魯廣恩 陳志軍 周共慶

【摘要】目的：探討小兒外傷性肝破裂，非手術(shù)治療的意義和方法。方法：回顧性分析我院2007年1月 2013年1月收治的小兒外傷性肝破裂中，非手術(shù)治療8例的臨床資料。結(jié)果：8例中7例經(jīng)非手術(shù)治療治愈，1例因患兒腹痛加劇，血液動力學(xué)不穩(wěn)定中轉(zhuǎn)開腹，行肝破裂修補縫合治愈。結(jié)論：小兒外傷性肝破裂，病情重，變化快，需嚴(yán)密觀察病情變化。在保守治療中，如血液 動力學(xué)不穩(wěn)定，出血增多，應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。

【中圖分類號】R657.3+2【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1004-4949（2013）09-44-02

小兒外傷性肝破裂在外科急腹癥中常見，也是最危險的腹部急癥。小兒處在生長發(fā)育期，代償功能較成人差。病情重，變化快及早明確診斷和有效的治療，對防御并發(fā)癥，降低死亡率十分重要。我院2007年1月 2013年1月，收治小兒外傷性肝破裂中，非手術(shù)治療8例，其中7例治愈，1例因腹痛加劇，血液動力學(xué)不穩(wěn)定。予中轉(zhuǎn)開腹，行肝破裂修補縫合治愈?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：本組8例中，男性6例，女性2例，年齡4-13歲，平均11歲，8例均為外傷。其中跌落傷5例，交通事故3例，合并肋骨骨折2例，合并顱腦損傷1例。

1.2 肝臟損傷的程度：根據(jù)美國創(chuàng)傷協(xié)會（AAST）的分級方法：Ι級5例，Ⅱ級3例。

1.3 治療：8例保守治療中7例治愈，1例中轉(zhuǎn)開腹，予肝破裂修補縫合術(shù)治愈.

2 結(jié)果

8例均治愈。1例在保守治療中腹痛加劇，血液動力學(xué)不穩(wěn)定。腹腔出血量增加而中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)中證實肝右葉破裂出血，予修補縫合治愈。無死亡病例.

3 討論

3.1 肝臟損傷的特點。兒童生理解剖和免疫功能等方面與成年人不同。⑴小兒肋弓柔韌性較好，肝臟相對較成年人大。肝組織比較細(xì)嫩，韌性較強(qiáng)，肝臟表面包膜相對較成年人厚。故小兒肝包膜下血腫較常見。同時小兒肝臟損傷大部分為閉合性，本組均為閉合性損傷。⑵小兒免疫應(yīng)激和代償能力較強(qiáng)。機(jī)體代謝比較旺盛，肝組織修復(fù)能力較強(qiáng)。但調(diào)節(jié)機(jī)制不足。小兒血容量少，一旦肝破裂出血，易引起循環(huán)血容量不足，發(fā)生休克。要維持水電解質(zhì)平衡，及時輸血，為進(jìn)一步治療提供安全的內(nèi)環(huán)境。

3.2 診斷：⑴大部分患兒有右下胸部，右季肋部，右上腹部外傷史。肝區(qū)有扣擊痛。腹部有壓痛及反跳痛等腹膜炎體癥。⑵有出血或休克的臨床表現(xiàn)。⑶腹穿抽到不凝血。腹腔穿刺術(shù)是一種安全，有效和操作簡單的診斷方法。診斷陽性率90%左右，本組94.1%。⑷腹部B超的診斷率99%，1小時內(nèi)的腹部外傷，腹腔內(nèi)可能不會有較多的積液，此時B超表現(xiàn)不明顯，可疑病歷要及時復(fù)查[1]。CT檢查不僅明確臟器損傷，同時可以判斷損傷的程度。有無合并其它臟器損傷。腹腔積液的多少，對決定手術(shù)與非手術(shù)的治療有重要的參考意義。

3.3 非手術(shù)治療：⑴非手術(shù)治療的適應(yīng)癥。小兒外傷性肝破裂的治療，通常以手術(shù)治療為主。但隨著脾外傷，腎外傷保守治療的成功，使小兒閉合性肝損傷的非手術(shù)治療，逐步被大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員所采納，并取得較好的效果。Karp曾于1983年提出肝外傷的自身修復(fù)包括血液吸收，缺損縮小，裂傷融合和肝功性恢復(fù)4個階段。傷后早期依靠自身凝血機(jī)制，血管收縮，血栓形成起到自身止血作風(fēng)。為臨床非手術(shù)治療提供理論依據(jù)和病理基礎(chǔ)[2]。本組5例，主要適用Ι-Ⅱ級損傷?；純貉簞恿ρ€(wěn)定。無低血容量性休克，或有血壓，脈搏的改變，但經(jīng)過積極的輸液，輸血可以糾正。腹痛程度輕，腹膜炎體征較局限。腹腔穿刺陰性或僅少量血液。腹部B超及腹部CT檢查，腹腔積液較少，同時不合并其它臟器損傷。肝包膜下血腫，肝包膜下裂傷，淺表肝実質(zhì)損傷。⑵非手術(shù)治療的措施?；純浩脚P位，胃腸減壓，減輕腹脹，補充血容量，定時檢測血常規(guī)和血細(xì)胞壓積，根據(jù)檢查結(jié)果輸液或適量輸全血，應(yīng)用止血藥，預(yù)防應(yīng)用抗生素。嚴(yán)密觀察生命體征及血液動力學(xué)指標(biāo)，及時復(fù)查腹部B超及CT了解腹腔積液的多少及損傷的程度。在非手術(shù)治療中，出現(xiàn)腹痛加劇，血液動力學(xué)不穩(wěn)定，腹腔積液增多，血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積進(jìn)行性下降。疑有腹腔內(nèi)其它臟器損傷，病情惡化者，應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹。本組1例，在非手術(shù)治療中，血壓下降，經(jīng)腹部B超檢查，發(fā)現(xiàn)腹腔積液增多，而中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)中證實肝破裂，裂傷部仍有滲血，予肝破裂修補縫合治愈。

參考文獻(xiàn)

[1] 魏鋒，王曉紅，顧順風(fēng).小兒肝破裂19例診治分析.浙江醫(yī)學(xué)，2006，28（10）.

[2] 王勝義，陳勇.小兒外傷性肝破裂診治體會.實用臨床醫(yī)學(xué)，2005，6（6）.