楊秀瓊 王競宇 彭利 張恩榮 慕安慶

【摘要】目的：評價超聲造影技術(shù)在肝臟腫瘤診斷中的價值。方法：應(yīng)用超聲造影技術(shù)檢查47例肝臟腫瘤患者（良性腫瘤10例10個病灶；惡性腫瘤37例41個病灶）。觀察注射第二代超聲造影劑SonoVue后肝臟腫瘤的動態(tài)增強(qiáng)表現(xiàn)，并作出造影診斷。結(jié)果：肝臟惡性腫瘤的超聲造影表現(xiàn)為"快進(jìn)快出"；肝血管瘤的超聲造影表現(xiàn)為"慢進(jìn)慢出"；肝局灶性結(jié)節(jié)性增生表現(xiàn)為早期動脈相強(qiáng)化，但持續(xù)時間較長；肝硬化結(jié)節(jié)與肝實質(zhì)呈同步強(qiáng)化。結(jié)論：超聲造影能動態(tài)顯示肝臟腫瘤不同時相的增強(qiáng)情況，對肝臟腫瘤的診斷、鑒別診斷有重要的臨床應(yīng)用價值。

【關(guān)鍵詞】肝腫瘤；超聲造影；彩色多普勒

【中圖分類號】R187+.7【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1004-4949（2013）09-37-03

肝臟腫瘤的早期正確診斷是決定臨床治療方案和患者預(yù)后的關(guān)鍵，如何進(jìn)一步提高肝癌診斷的準(zhǔn)確性是影像學(xué)科所關(guān)注的課題。超聲造影是診斷肝臟腫瘤的一種新技術(shù)，可以有效地提高診斷準(zhǔn)確性[1～3]。本研究應(yīng)用第二代超聲造影劑SonoVue進(jìn)行實時超聲造影檢查，觀察肝臟良惡性腫瘤中的回聲表現(xiàn)和變化規(guī)律，探討其在肝臟腫瘤診斷及鑒別診斷中的應(yīng)用價值。

1資料與方法

1.1臨床資料：患者47例，其中男性40例，女性7例，年齡28～72歲，平均（45.42±11.5）歲；肝臟病灶共51個，直徑1.1～15.0 cm，平均（5.8±2.7）cm。47例病人經(jīng)穿刺或手術(shù)病理檢查證實51個肝實質(zhì)性腫塊：肝細(xì)胞性肝癌（HCC）34例37個，肝轉(zhuǎn)移癌3例4個，肝血管瘤4例4個，局灶性結(jié)節(jié)性增生（FNH）4例4個，肝硬化結(jié)節(jié)2例2個。

1.2方法：使用百勝Esaote MyLab90彩色多普勒成像系統(tǒng)，CnTITM實時超聲造影匹配軟件，探頭頻率為2.5～5.0 MHz。造影劑使用前利用常規(guī)灰階超聲、彩色多普勒超聲成像（CDFI）和能量多普勒超聲成像（PDI）觀察。選取清晰的切面，啟動實時灰階造影成像技術(shù)，機(jī)械指數(shù)（MI）調(diào)整為0.08，即刻觀察整個動態(tài)灰階超聲表現(xiàn)。本研究采用意大利Bracco公司生產(chǎn)的第二代超聲造影劑SonoVue，使用前用5 ml生理鹽水溶解凍干粉，經(jīng)肘部靜脈2～3 s內(nèi)快速團(tuán)注2.4 ml，尾隨5 ml生理鹽水沖洗。

2結(jié)果

本組47例未發(fā)生與造影劑相關(guān)的不良反應(yīng)或并發(fā)癥。所有47例在注射Sono Vue后，肝腫塊在實時灰階超聲圖像上均有不同程度、不同特點的增強(qiáng)表現(xiàn)，即病灶內(nèi)回聲增多增亮。類強(qiáng)回聲結(jié)節(jié)的對比增強(qiáng)超聲表現(xiàn)：①原發(fā)性肝癌（HCC）：34例37個原發(fā)性肝癌病灶均于動脈相早期從周邊向內(nèi)部快速充盈，26個病灶在動脈期表現(xiàn)為均勻增強(qiáng)，11個表現(xiàn)為不均勻強(qiáng)化，增強(qiáng)程度均為高回聲，明顯高于周圍組織，其內(nèi)可見迂曲走行的豐富血管網(wǎng)。至門脈期，相當(dāng)于肝組織的快速增強(qiáng)，病灶增強(qiáng)程度消退，表現(xiàn)為低回聲，有1例為等回聲。見圖1A～B。②肝轉(zhuǎn)移癌：動脈期1個病灶增強(qiáng)不均勻，3個病灶周圍部分環(huán)形增強(qiáng)呈面包征。增強(qiáng)程度為高回聲或混合回聲，以高回聲為主的病灶，病灶外緣見薄環(huán)狀強(qiáng)化。至門脈期及延遲期4個病灶回聲減退顯著。見圖2 A～B。③血管瘤：動脈期4個病灶周邊結(jié)節(jié)狀增強(qiáng)，靜脈期向心性充盈，延遲期進(jìn)一步增強(qiáng)，病灶增強(qiáng)時間可長達(dá)5 min以上。④局灶性結(jié)節(jié)性增生：動脈期3個呈車輪狀或輪輻狀增強(qiáng)，1個呈均勻增強(qiáng)，靜脈期4個呈中等高回聲或等回聲，延遲期3個呈中等高回聲或等回聲，1個呈低回聲。⑤肝硬化結(jié)節(jié)：動脈期2個無增強(qiáng)，靜脈期2個與周圍正常肝實質(zhì)呈同步增強(qiáng)，延遲期2個回聲與肝組織相等無明顯分界而不易辨認(rèn)。

3討論

超聲造影技術(shù)是利用超聲造影劑與機(jī)體組織間較大的聲特性阻抗的差異，人為地增大含造影劑的血液與相鄰組織之間的聲阻抗差，使獲得的相關(guān)超聲圖像反差加大，從而清楚顯示含造影劑的細(xì)小血流信號及微血管灌注。與常規(guī)超聲檢查相比，超聲造影具有敏感地顯現(xiàn)肝腫瘤，更準(zhǔn)確地鑒別診斷，清楚地顯示肝臟和腫瘤的血流狀況及組織灌注等優(yōu)勢，目前已廣泛應(yīng)用于肝臟局灶性病變的診斷[1～4]。本研究采用的Sono Vue是新一代超聲造影劑，與生理鹽水混合后形成穩(wěn)定的氣體微泡混懸液，微泡外殼為磷脂包膜，內(nèi)含六氟化硫氣體，微泡平均直徑2.5 μm，能在微泡不破裂的情況下產(chǎn)生非線性效應(yīng)，達(dá)到超聲增強(qiáng)的目的。配合低機(jī)械指數(shù)的實時諧波成像技術(shù)，能夠連續(xù)、實時動態(tài)觀察組織的灌注過程，大大提高了對肝臟腫瘤的定性診斷能力。CnTITM實時造影匹配成像技術(shù)利用發(fā)射很低聲壓的超聲來實時跟蹤造影劑氣泡的組織灌注過程，是目前超聲腫瘤時相鑒別診斷的新技術(shù)[5]。

本組資料顯示，肝臟良惡性腫瘤增強(qiáng)時相及灌注方式不同。本組原發(fā)性肝癌34例37個腫塊在超聲造影上均表現(xiàn)為在早期動脈相快速整體增強(qiáng)，即呈現(xiàn)"快進(jìn)"特點。有36個腫塊在門脈相快速消退呈略低回聲改變，呈現(xiàn)"快出"特點，與CT表現(xiàn)的快進(jìn)快出有類似之處[6]。但超聲造影又不同于CT，超聲造影劑微泡不會進(jìn)入血管外間隙，為真正的血管池顯像；而且超聲造影可實時觀察造影劑進(jìn)入及流出病灶的全過程。由于HCC主要由肝動脈供血，而周圍肝實質(zhì)約75%由門靜脈供血，兩者出現(xiàn)的增強(qiáng)效應(yīng)時相不同，呈現(xiàn)造影劑"快進(jìn)快出"的典型圖像[1，4]，本組占97.29%。肝轉(zhuǎn)移癌由于受原發(fā)癌病理及血供豐富程度的不同而表現(xiàn)為不同的聲像圖，原發(fā)于胃腸道的肝轉(zhuǎn)移癌等低血供的病灶多呈周邊環(huán)狀增強(qiáng)或內(nèi)部弱增強(qiáng)，增強(qiáng)的腫瘤組織呈弱回聲；原發(fā)癌為富血管類腫瘤如腎細(xì)胞癌、惡性黑色素瘤等肝轉(zhuǎn)移癌多表現(xiàn)為動脈期整體增強(qiáng)，邊緣增強(qiáng)或無增強(qiáng)，延遲相呈"黑洞"表現(xiàn)，此增強(qiáng)形式有時與原發(fā)性肝癌不易鑒別[1，4]。本組4例肝轉(zhuǎn)移癌均來源于胃腸道，3例動脈相呈周邊環(huán)形增強(qiáng)，1例呈不均勻增強(qiáng)。齊青等對75個肝內(nèi)病灶（18個良性，惡性57個）進(jìn)行彩色多普勒超聲造影，觀察肝臟惡性腫瘤的表現(xiàn)為快速增強(qiáng)，快速減退，惡性組瘤內(nèi)血流顯示率為96%，他們認(rèn)為彩色多普勒超聲造影對提高肝腫瘤血流顯示率和診斷符合率有重要意義，其敏感性、特異性與CT較為一致。

由于肝血管瘤是由大小不等的血竇組成，其血流速度相對于HCC來說比較緩慢，因此造影劑不易進(jìn)出，本組實時超聲造影表現(xiàn)為動脈相或早期門脈相病灶周邊結(jié)節(jié)狀增強(qiáng)，其后造影劑呈向心性充盈，增強(qiáng)持續(xù)時間明顯長于惡性腫瘤，呈持續(xù)增強(qiáng)型，持續(xù)至整個門脈相及實質(zhì)相。血管瘤的這種"慢進(jìn)慢出"的增強(qiáng)方式有較高的特異性[4，5]。局灶性結(jié)節(jié)性增生為富血供腫塊，內(nèi)部有較粗、欠平整的動脈進(jìn)入中心部，產(chǎn)生造影表現(xiàn)為動脈早期由中心向周邊呈離心性"輪輻狀"增強(qiáng)，并迅速至病灶完全增強(qiáng)，在門脈期持續(xù)均勻增強(qiáng)，延遲期可表現(xiàn)為等回聲。本組4例FNH造影后有3例出現(xiàn)典型FNH超聲造影圖像，1例在延遲期呈低回聲。硬化結(jié)節(jié)中不存在異常血供，造影后動脈相無增強(qiáng)，門脈相與周圍肝實質(zhì)呈同步增強(qiáng)[4]。本組研究中肝臟惡性腫瘤的增強(qiáng)消退時間明顯早于肝臟良性腫瘤，增強(qiáng)持續(xù)時間明顯短于肝臟良性腫瘤，這與國內(nèi)外文獻(xiàn)報道相一致[1，3，4]。

從本組肝實質(zhì)性腫塊的表現(xiàn)特點來看，超聲造影能準(zhǔn)確反映肝腫瘤的血流分布和血流動力學(xué)變化特點，利用造影后腫瘤回聲增強(qiáng)的不同時相來鑒別良惡性腫瘤，大大提高了超聲診斷的敏感性與準(zhǔn)確性。然而，由于造影增強(qiáng)時間較短暫，使檢查者執(zhí)行與觀察時間明顯受限，不可能用多個不同的連續(xù)切面詳細(xì)分析肝腫瘤造影改變。另外，一些少血管病灶的鑒別診斷存在一定困難，各種局灶性腫塊的造影表現(xiàn)有一定相互重疊現(xiàn)象，這也為鑒別診斷增加了難度。此外，由于心臟搏動導(dǎo)致的閃爍偽差，對于肝臟左葉的腫瘤其診斷能力也受到限制。

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