李世剛 朱萬喜

【摘要】目的：探討外傷性肝破裂患者的處理方法。方法：對36例外傷性肝破裂患者的臨床資料進行回顧性分析，結果：36例中34例治愈，2例死亡。結論：早期正確的診斷、及時合理地選擇救治方式是提高治愈率和降低死亡率的關鍵。

【關鍵詞】肝外傷；治療

【中圖分類號】R256.4【文獻標識碼】A【文章編號】1004-4949（2013）09-33-02 肝臟是人體最大的實質(zhì)性器官，血液循環(huán)豐富，結構復雜，質(zhì)地脆弱，而易損傷，肝損傷在腹部外傷中約占15%[1]，常伴有大血管損傷或（和）膽道損傷，致傷因素不一，文獻報道肝外傷的死亡率可達31%[2]，筆者總結36例外傷性肝破裂患者手術治療體會如下。

1 臨床資料

1.1料：本組男性28例，女8例，年齡12-70歲，其中腹部開放性損傷6例，均為刀傷，閉合性損傷30例，其中車禍10例，摔傷6例，工傷14例，肝右葉損傷22例左葉損傷14例。

1.2臨床表現(xiàn)：患者均因腹部外傷后出現(xiàn)不同程度的腹痛而入院，入院已有休克25例，有明顯腹膜刺激征30例，均有右上腹疼痛級肝區(qū)叩擊痛。

1.3診斷方法：肝破裂死亡率高，早期診斷頗為重要，右季肋區(qū)、右上腹部的外傷，上腹部有壓痛或腹膜刺激征、腹部有有移動性濁音、腹腔穿刺抽出不凝血等征象基本可確診，上腹部CT及腹部B超可明確肝破裂的部位和程度腹腔穿刺簡便易行，陽性率高，是最有價值的診斷方法。

1.4治療方式：非手術治療5例，單純縫合18例，縫合加填塞3例，肝動脈結扎2例，肝葉切除8例。

2結果

本組36例中34例治愈，其中死于休克1例，并發(fā)膽汁漏、再出血、多器官功能衰竭死亡1例，住院時間10天-38天。

3 討論

3.1治療方法的選擇：傳統(tǒng)的觀點認為肝損傷一經(jīng)確診應立即手術，隨著肝損傷治療經(jīng)驗的積累及CT以及B超的應用，對肝損傷的程度可以有較為準確的了解，一些輕度的閉合性損傷在嚴密的監(jiān)護下可采用非手術治療，重度肝損傷仍需手術治療。

3.2抗休克治療：早期有效的抗休克治療是搶救生命的關鍵，肝破裂的患者入院時多已出現(xiàn)休克，肝損傷患者入院后快速建立靜脈通道，并給予中心靜脈置管，確保大量的液體、血液快速進入體循環(huán)，以提高患者對手術的耐受性。

3.3手術治療： 手術原則：迅速止血、徹底清創(chuàng)、消除膽汁外溢、充分引流[2]。不可控制的出血是肝破裂主要致死原因之一，一旦決定手術，應迅速進腹，控制出血，在有效控制出血后，進一步探查腹腔及全面檢查肝臟，以決定下一步手術方式。

3.4單純縫合術：對于裂口不深、創(chuàng)面整齊、出血不多的患者清創(chuàng)后可直接對位縫合，對于較深的裂傷，先要縫扎損傷的膽管和血管，然后穿過底部縫合，可避免死腔形成。本組18例患者均無并發(fā)癥發(fā)生，效果良好。

3.5清創(chuàng)性肝葉切除術：對嚴重的肝裂傷伴組織大片壞死的患者應行肝葉切除或肝葉部分切除，做肝葉切除時首先要游離肝臟韌帶，分離肝組織以暴露肝損傷部位及預定切除的肝斷面，使其完全控制在術者手中，手術以不規(guī)則切除為主，盡量保留正常的肝組織。本組1例患者因術后并發(fā)膽汁漏、再出血、多器官功能衰竭死亡。

3.6 選擇性肝動脈結扎術：適用于經(jīng)清創(chuàng)縫合和紗布填塞等處理仍不能控制的動脈出血，起源于門靜脈或肝后靜脈的出血忌用，選擇性肝右動脈結扎時一定要切除膽囊，以免發(fā)生膽囊壞死[3]。本組2例患者均效果良好。

3.7 肝周紗布填塞：對復雜嚴重的肝外傷，其他方法不能止血或患者一般情況很差，不能耐受復雜手術或條件技術不具備，為力爭盡快控制出血，挽救患者生命，可采用紗布填塞，填塞的紗布應于術后1-2周內(nèi)取出，術后應給予抗感染治療，預防敗血癥。本組3例患者，2例效果良好，1例因填塞繼續(xù)出血而休克死亡。

3.8 保肝及營養(yǎng)支持治療：肝破裂的患者往往肝功能異常明顯，血漿蛋白可明顯下降，膽紅素、轉氨酶、堿性磷酸酶明顯升高，術后應給予護肝、營養(yǎng)支持治療，術后1-2周肝功能可恢復正常。

3.9 合并傷的處理：肝破裂的患者多半有合并傷，為此應特別注意合并傷的處理，對危及患者生命的合并傷應立即處理。

參考文獻

[1] 吳在德，外科學[M].5版.北京：人民衛(wèi)生出版社.2001：463.

[2] 孫余省.方軍.吳廣宇.等.肝外傷98例診治體會[J].浙江創(chuàng)傷雜志，2004.9（4）：266-267

[3] 陳以明.王堅.嚴重肝外傷的診斷和處理：附25例報告[J].浙江創(chuàng)傷外科.2003.8（5）：302-303

[4] 單禮成，許圣獻，徐良，等.肝外傷圍手術期處理.肝膽外科雜志，1996，4（1）：30.