黃浩

2月4日，“北京世紀(jì)壇醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)合體”正式成立運(yùn)行。包括一家三級(jí)醫(yī)院、兩家二級(jí)醫(yī)院和八家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。如果加上此前成立的“北京朝陽(yáng)醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)盟”（2012年11月7日成立，作為北京市首個(gè)“醫(yī)聯(lián)體”，包含2家三級(jí)醫(yī)院、2家二級(jí)醫(yī)院、7家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）和“北京友誼醫(yī)療共同體”（2012年12月26日成立，其中，北京友誼醫(yī)院為牽頭單位，成員單位包括14家），這意味著，半年時(shí)間內(nèi)僅北京就已經(jīng)有三家醫(yī)聯(lián)體存在。而據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，目前全國(guó)范圍內(nèi)已有醫(yī)聯(lián)體數(shù)量已經(jīng)超過100家。那么，醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展速度為何如此迅猛？

醫(yī)療資源格局調(diào)整

按照設(shè)想，“醫(yī)聯(lián)體”的優(yōu)勢(shì)之一在于實(shí)現(xiàn)大醫(yī)院和小醫(yī)院之間的雙向轉(zhuǎn)診，引導(dǎo)患者分層次就醫(yī)，而非一味涌向三級(jí)甲等醫(yī)院。也就是說，聯(lián)盟內(nèi)二三級(jí)醫(yī)院康復(fù)期患者可及時(shí)轉(zhuǎn)入基層醫(yī)院，基層醫(yī)院可共享二三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療資源和技術(shù)優(yōu)勢(shì)，患者也可通過“綠色通道”轉(zhuǎn)診到該院。此外，病人醫(yī)囑、診斷、社區(qū)健康檔案和檢查結(jié)果等信息，可以在成員單位間共享，不僅方便醫(yī)生了解病情提高效率，也為患者就近就醫(yī)及時(shí)轉(zhuǎn)診提供便利。在今年1月中旬的醫(yī)改專題媒體通氣會(huì)上，衛(wèi)生部醫(yī)改辦副主任梁萬(wàn)年就曾將醫(yī)聯(lián)體模式稱為今后一段時(shí)間內(nèi)“讓患者就近享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的重要途徑”。

在1月7日的衛(wèi)生部年度工作會(huì)議上，衛(wèi)生部首次明確提出鼓勵(lì)醫(yī)聯(lián)體形式。

隨后，在2013年全國(guó)醫(yī)療管理工作電視電話會(huì)議上，衛(wèi)生部副部長(zhǎng)馬曉偉將這一途徑的全國(guó)推廣進(jìn)一步明晰化。他表示，從2013年開始，衛(wèi)生部準(zhǔn)備選擇若干大中型城市建設(shè)醫(yī)療聯(lián)合體，以大型公立醫(yī)院的技術(shù)力量帶動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力提升和共同發(fā)展，推動(dòng)分級(jí)診療格局形成，同時(shí)形成倒逼機(jī)制，促進(jìn)相關(guān)部門完善管理、補(bǔ)償、運(yùn)行、監(jiān)管等配套政策。

在上述情況下，地方的動(dòng)作明顯加快。在促成了三家醫(yī)聯(lián)體后，北京市衛(wèi)生局局長(zhǎng)方來英表示，未來北京將建立20個(gè)“醫(yī)聯(lián)體”，打通區(qū)域內(nèi)患者轉(zhuǎn)診通道。北京市計(jì)劃通過醫(yī)療聯(lián)合體的建設(shè)，打通社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、區(qū)域醫(yī)療中心、市級(jí)或國(guó)家級(jí)醫(yī)療中心之間的轉(zhuǎn)診渠道。今后，組建醫(yī)療聯(lián)合體的不僅有北京市屬三級(jí)醫(yī)院，還包括其他大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)療聯(lián)合體的輻射范圍以附近居民為主，如果醫(yī)療聯(lián)合體需要跨區(qū)支援，可以通過電子信息和會(huì)診等手段來實(shí)現(xiàn)。

記者了解到，2012年，北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診人次達(dá)到1.8億人次，其中，本地患者為1.4億人次，平均每位本地人一年到醫(yī)院就診7次，這個(gè)數(shù)字遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國(guó)際水平。而目前大醫(yī)院主要集中在老城區(qū)，很多新城區(qū)的居民反映看病不方便。而醫(yī)聯(lián)體的出現(xiàn)或?qū)⒔o上述局面帶來改觀。

上海市是目前醫(yī)聯(lián)體較快發(fā)展的另一個(gè)樣本。早在2011年1月和4月，上海先后在市中心和郊區(qū)成立了兩大醫(yī)聯(lián)體-“瑞金-盧灣醫(yī)聯(lián)體”和“新華-崇明醫(yī)聯(lián)體”。此后，在今年1月，上海市六醫(yī)院東院與臨港新城以及周邊地區(qū)的10家醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽署合作協(xié)議，組建以提高基層醫(yī)療服務(wù)水平為紐帶的新型區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，全國(guó)共有14051家公立醫(yī)院，其中三甲醫(yī)院1200多家。如果依據(jù)衛(wèi)生部135規(guī)劃（135規(guī)劃，即在全國(guó)創(chuàng)建100家國(guó)家級(jí)優(yōu)質(zhì)醫(yī)院，300家區(qū)域醫(yī)療中心，500家縣級(jí)優(yōu)質(zhì)醫(yī)院）將使中國(guó)整個(gè)醫(yī)療資源格局重新劃定，并呈現(xiàn)高中低的金字塔格局。首先，在現(xiàn)有的1200家三甲醫(yī)院中選拔100家國(guó)家級(jí)優(yōu)質(zhì)三甲醫(yī)院，這些三甲醫(yī)院未來主要攻克疑難雜癥的尖端醫(yī)療技術(shù)，帶動(dòng)醫(yī)學(xué)水平的提升。其次，300家區(qū)域醫(yī)療中心，即全國(guó)有23個(gè)省，4個(gè)直轄市，5個(gè)自治區(qū)，30個(gè)地區(qū)平攤后每個(gè)地區(qū)約有10家區(qū)域性的大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，即每個(gè)地級(jí)市一家大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，覆蓋地區(qū)內(nèi)的稍重病患者。最后，500家縣級(jí)優(yōu)質(zhì)醫(yī)院將以從上至下的方式輻射2000多個(gè)縣的人口。在縣級(jí)醫(yī)院下面，仍存在著眾多的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)等等。這些鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將與醫(yī)療技術(shù)提升后的縣級(jí)醫(yī)院對(duì)接，實(shí)現(xiàn)大病不出縣的就醫(yī)格局。

頂層設(shè)計(jì)下的IT融合

不過，在新的醫(yī)聯(lián)體不斷出現(xiàn)的形式下，管理體制、人力配置、信息流通等一些新的問題也開始凸顯。試點(diǎn)兩年多，“瑞金-盧灣醫(yī)聯(lián)體”于去年9月才剛剛和第一批百戶居民簽約。除受行政區(qū)劃調(diào)整、盧灣區(qū)和黃浦區(qū)合并外，一個(gè)重要原因就是難度大。對(duì)此，中歐國(guó)際工商學(xué)院衛(wèi)生管理與政策中心主任蔡江南表示，醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)一定要加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)。

在今年1月的醫(yī)改專題媒體通氣會(huì)上，衛(wèi)生部醫(yī)管司司長(zhǎng)張宗久表示，“讓醫(yī)療資源分布更加合理，就要建立聯(lián)合體，在聯(lián)合體內(nèi)部雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治，不斷地以病人為中心來設(shè)計(jì)流程?！睆堊诰谜f。

據(jù)蔡江南介紹，“醫(yī)聯(lián)體”分為兩種，松散型的技術(shù)協(xié)作聯(lián)盟和緊密型的醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)，其中緊密型“醫(yī)聯(lián)體”，即將集團(tuán)內(nèi)所有公立醫(yī)院的人、財(cái)、物統(tǒng)籌管理，在大型公立醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院、基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心之間，形成利益共同體和責(zé)任共同體。

“所謂利益共同體，就是一定要有動(dòng)力，上面有動(dòng)力，下面有動(dòng)力，這樣才能真正把上下聯(lián)動(dòng)做好?！辈探弦嗵寡?，如果是緊密型的醫(yī)療聯(lián)合體，確實(shí)存在著人事、編制、財(cái)政甚至資產(chǎn)方面的問題，衛(wèi)生部正在和有關(guān)部門研究，希望找到一些辦法，推動(dòng)緊密型醫(yī)療聯(lián)合體克服構(gòu)建、發(fā)展中的障礙。

這就意味著，以往醫(yī)院信息化建設(shè)在以醫(yī)院個(gè)體、區(qū)域?yàn)榻ㄔO(shè)為主體的情況，將再增加以醫(yī)聯(lián)體組織。當(dāng)然，針對(duì)這一組織仍需區(qū)別對(duì)待。

“對(duì)于松散型的技術(shù)協(xié)作聯(lián)盟，以此前的區(qū)域醫(yī)療協(xié)同平臺(tái)為基礎(chǔ)，隨著電子病歷、健康檔案等項(xiàng)目的推進(jìn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體成員間的數(shù)據(jù)共享，并不會(huì)有太多的障礙”，方正國(guó)際醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)部副總經(jīng)理張浩表示，最難的是隨著醫(yī)改的推進(jìn)，緊密型“醫(yī)聯(lián)體”，要求將集團(tuán)內(nèi)所有公立醫(yī)院的人、財(cái)、物進(jìn)行統(tǒng)籌管理，這就意味著管理和業(yè)務(wù)兩個(gè)層面上的信息化建設(shè)都很可能需要推倒重建。而未來針對(duì)醫(yī)聯(lián)體之間的數(shù)據(jù)交換和協(xié)作，仍然是個(gè)問題。

相較之下，英國(guó)的NHS體系的信息化建設(shè)經(jīng)驗(yàn)則或許值得借鑒——NHS體系分兩層：第一層次是以社區(qū)為主的基層醫(yī)療服務(wù)，第二層次醫(yī)療以醫(yī)院為主，和國(guó)內(nèi)的醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行模式類似。其在進(jìn)行信息化建設(shè)時(shí)，首先是構(gòu)建了國(guó)家虛擬寬帶網(wǎng)絡(luò)N3，專網(wǎng)連接全國(guó)醫(yī)院；其次是建立國(guó)家電子病歷中心，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；最后建立Health IT系統(tǒng)。