孫杰賢

我國的新醫(yī)改方案提出了“有效減輕居民就醫(yī)費用負擔，切實緩解看病難、看病貴”的近期目標，以及“建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的長遠目標。

頭疼的醫(yī)改

新醫(yī)改的核心是醫(yī)療與醫(yī)保的統(tǒng)一，主要工作聚焦在兩個方面的建設(shè)上——宏觀層面和微觀層面。宏觀層面包括怎么去籌資、怎么去支付、怎么去組織、怎么去監(jiān)管、怎么去改變醫(yī)生的行為，所以新醫(yī)改提出了建立可持續(xù)性的籌資體制、科學的支付制度、有序的醫(yī)療服務(wù)體系、合理的薪酬制度以及有效的監(jiān)管體系。微觀層面主要是現(xiàn)代醫(yī)院制度的建設(shè)，包括整個醫(yī)療服務(wù)流程的規(guī)范化、經(jīng)營管理的精細化以及全流程的信息化。

中華醫(yī)學會黨委書記、國務(wù)院醫(yī)改專家委員會委員的饒克勤認為，“如果把醫(yī)改比喻成蓋房子，那么微觀層面的3個能力的建設(shè)便是基礎(chǔ)。”但是，建造這樣一座房子何其容易？讓我們先看一組最新的數(shù)據(jù)。

2012年全國診療人次達到69億，比2005年增加了28億，增加了168%，全國出院人數(shù)1.79億，比2005年增加了8198萬人次，增加了84.5%。這些數(shù)字從正面來看說明我們過去有些老百姓因為經(jīng)濟原因不到醫(yī)院看病，這種不公平的狀態(tài)正在發(fā)生根本性的改變，同時也意味著我國的醫(yī)療機構(gòu)面臨著巨大的壓力，對于政府來說也帶來醫(yī)療費用支出的急劇增加。

在寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院院長楊銀學看來，新醫(yī)改依舊是“問題多多”。他說，中國醫(yī)改最大的誤區(qū)就是我們把醫(yī)療衛(wèi)生自身行業(yè)的發(fā)展和醫(yī)療保障揉在一塊兒改，“醫(yī)保的籌資水平太低了，無法承受”。

但是不管道路有多曲折，這座“房子”還是要建設(shè)下去，因為廣大老百姓需要它。所以新醫(yī)改需要發(fā)掘一條經(jīng)濟、高效的新路子，醫(yī)聯(lián)體的概念進入人們視線。

合縱連橫

原衛(wèi)生部部長陳竺曾多個場合提及醫(yī)聯(lián)體將成為新醫(yī)改的重要工作內(nèi)容。醫(yī)聯(lián)體的全稱是區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體，是將同一個區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源整合在一起，由一所三級醫(yī)院，聯(lián)合若干所二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組成，目的是增強各級醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)同性，引導(dǎo)患者分層次就醫(yī)，從而充分利用各級醫(yī)療資源，有效避免浪費。

醫(yī)聯(lián)體的模式借鑒了英國國民健康體系（NHS）一些做法。根據(jù)NHS公共衛(wèi)生及基礎(chǔ)醫(yī)療部主管RichardArmstrong介紹，NHS體系分兩大層次，第一層次是以社區(qū)為主的基層醫(yī)療服務(wù)，例如家庭醫(yī)生（又稱全科醫(yī)生）、牙醫(yī)、藥房、眼科檢查等。每一個英國居民都得在家居附近的一個社區(qū)診所注冊，看病首先約見全科醫(yī)生。任何進一步的治療都必須經(jīng)由第一層次的基層醫(yī)療轉(zhuǎn)介。第二層次醫(yī)療以醫(yī)院為主，包括急癥、?？崎T診及檢查、手術(shù)治療和住院護理等。

英國《泰晤士報》在世紀之交曾做過一項調(diào)查，在回答“你認為政府在20世紀影響英國人生活的最大業(yè)績是什么”時，46%的人認為是NHS，排在首位，可見NHS對英國民眾的深刻影響。國內(nèi)的一些城市，比如上海，北京，鎮(zhèn)江等已經(jīng)開始探索醫(yī)聯(lián)體的模式。

我國醫(yī)聯(lián)體有三種組織形式：一是以協(xié)議方式實現(xiàn)技術(shù)支持與合作，醫(yī)療機構(gòu)之間保持獨立的法人地位，比如北京人民醫(yī)院和中日友好醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)共同體；二是通過管理權(quán)和支付方式的結(jié)聯(lián)，機構(gòu)之間保持相對獨立的法人地位，比如上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院領(lǐng)銜的醫(yī)療聯(lián)盟；第三種是在所有權(quán)或者產(chǎn)權(quán)形式上形成一體化的服務(wù)提供實體，比如鎮(zhèn)江醫(yī)療集團。

醫(yī)聯(lián)體當前也面臨一些突出的障礙，比如體制問題，利益問題，機制問題，人才問題。饒克勤對此表示：“我國醫(yī)療服務(wù)體系本身就是一個相互獨立、互不買帳，缺乏連續(xù)性、缺乏協(xié)作性的醫(yī)療體制機構(gòu)，要它去聯(lián)合，肯定會各自考慮到自身利益的最大化，怎么能夠主動的去做這個事情呢？所以，我們要去改變這種體制障礙，就目前來看，醫(yī)聯(lián)體是最合適的醫(yī)改模式?！?/p>

信息共享

醫(yī)聯(lián)體模式的確立和推廣有一個基礎(chǔ)和前提那就是實現(xiàn)各級醫(yī)療機構(gòu)之間的信息高效共享。

NHS系統(tǒng)效率問題曾一度為廣大英國民眾所詬病，為此英國政府投入62億英鎊全力為HHS打造一張神經(jīng)中樞——國家醫(yī)療IT項目（NPfIT），目標是實現(xiàn)患者醫(yī)療信息可在全國范圍內(nèi)進行共享，全面實現(xiàn)國家衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)NHS所有信息系統(tǒng)標準化，醫(yī)療服務(wù)從業(yè)者獲得最好的醫(yī)療信息服務(wù)體驗，用10年時間為英國每一個公民建立“從生到死”的全生命周期電子病歷系統(tǒng)。整個具體包括：網(wǎng)絡(luò)層建設(shè)快速、安全的全國寬帶網(wǎng)絡(luò)N3；支撐層打造國家病歷中心Spine，包括全國電子病歷數(shù)據(jù)庫和郵件系統(tǒng)；應(yīng)用層構(gòu)建地區(qū)服務(wù)中心LSP，提供綜合性地方病歷應(yīng)用程序和IT系統(tǒng)。

而信息化也被明確寫入了新醫(yī)改方案，要求以推進公共衛(wèi)生、醫(yī)療、醫(yī)保、藥品、財務(wù)監(jiān)管信息化建設(shè)為著力點，加快信息標準化和公共服務(wù)信息平臺建設(shè)，逐步建立統(tǒng)一高效、資源整合、互聯(lián)互通、信息共享、透明公開、使用便捷、實時監(jiān)管的醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)。

目前，北京市各醫(yī)聯(lián)體正在建立醫(yī)療信息網(wǎng)絡(luò)平臺，病人醫(yī)囑信息、診斷信息、社區(qū)健康檔案信息、檢驗檢查數(shù)據(jù)信息等，可在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)共享，患者從社區(qū)轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院看病時，醫(yī)生能隨時調(diào)出患者此前的就診記錄，提高診療質(zhì)量和效率。而寧夏自治區(qū)衛(wèi)生廳和寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院也分別同英國貿(mào)易投資總署以及NPfIT項目的建設(shè)者BT（英國電信）簽署了合作協(xié)議，希望打造一個先進成熟的醫(yī)療信息化網(wǎng)絡(luò)平臺。

BT在全球范圍內(nèi)實施了眾多重大的醫(yī)療IT項目，該公司亞太區(qū)咨詢事業(yè)部高級副總裁黃偉明表示，從各國的醫(yī)改經(jīng)驗來看，信息系統(tǒng)扮演者非常關(guān)鍵的角色，尤其在區(qū)域醫(yī)療的實施上。他認為，一個成功的醫(yī)療信息系統(tǒng)必須具備兩點：安全高速的網(wǎng)絡(luò)以及標準化的數(shù)據(jù)。

的確，對于醫(yī)聯(lián)體，尤其是我國當前醫(yī)療機構(gòu)相互分割的局面，通過信息技術(shù)手段進行有機結(jié)合是必要和必需的。但是我們應(yīng)該意識到，一個有序的醫(yī)療服務(wù)體系的根本不是在于技術(shù)，而是在于如何重構(gòu)各個醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的利益和價值鏈，形成積極的、正確的激勵機制；同時通過流程的再造和管理的精細化提高醫(yī)療機構(gòu)的效率。