譚偉斌 陳為

【摘 要】 腦積水；腦梗塞；腦室-腹腔分流術(shù)

【中圖分類號】 R742.7 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 B

腦積水是由于腦脊液循環(huán)通路上的腦室系統(tǒng)和蛛網(wǎng)膜下腔堵塞，引起腦室內(nèi)平均壓力或搏動性壓力增高，導(dǎo)致腦室擴(kuò)大，臨床上出現(xiàn)頭痛、嘔吐、共濟(jì)失調(diào)和視物不清等顱內(nèi)壓升高的一系列癥狀[1]。腦室-腹腔分流術(shù)（ventriculo-peritoneal shunt，VPS）是神經(jīng)外科治療腦積水首選術(shù)式之一[2]，雖其治療腦積水療效肯定，但常出現(xiàn)分流管堵塞、分流管脫落、分流不當(dāng)、分流管端感染等并發(fā)癥[3]。而術(shù)后合并腦干梗死比較罕見?，F(xiàn)報道我科近期收治1例鼻咽癌合并腦積水病例，供各位同行參考。

1 臨床資料

病例介紹：患者文**，男，43歲，住院號：498328。因“鼻咽癌綜合治療后，右眼瞼下垂并右眼失明3月余”，于2012年12年28日收入我院腫瘤科。既往無高血壓、冠心病、糖尿病病史。在腫瘤科常規(guī)治療期間，患者出現(xiàn)神志嗜睡，右眼瞼下垂，雙瞳孔對光反射遲鈍，肢體活動乏力，MR報告?zhèn)饶X室及三腦室增大，有腦積水征象?？紤]“繼發(fā)性腦積水”于2012年1月25日轉(zhuǎn)入顱腦科。查體：精神疲倦，能合理對答，右側(cè)眼瞼下垂，雙側(cè)瞳孔不等大，右側(cè)瞳孔直徑約3.5mm，直接對光反射消失，左側(cè)瞳孔直徑約2.5mm，直接對光反射靈敏。伸舌無偏斜、震顫。頸軟，肢體活動可，肌張力正常，肌力5級-。1月29日，患者突發(fā)昏迷，行急診顱腦CT檢查，報告提示：雙側(cè)側(cè)腦室及三腦室擴(kuò)張，考慮梗阻性積水。經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備，于2013年1月30日在全麻下行側(cè)VPS（分流管采用美國medtronic公司產(chǎn)中壓腦室分流管），術(shù)程順利。術(shù)后復(fù)查CT提示第三腦室變細(xì)，分流管放置良好。術(shù)后第三天，患者仍昏迷不醒，左側(cè)瞳孔直徑約3.5mm，對光反射遲鈍；右側(cè)瞳孔散大，直徑約5mm，對光反射遲鈍，左側(cè)肢體偏癱等癥狀。術(shù)后復(fù)查CT報告右側(cè)丘腦及腦干出現(xiàn)低密度征，考慮存在腦干梗塞。2月4日CT報告提示橋腦、右側(cè)丘腦、基底節(jié)、右側(cè)額顳葉大面積腦梗死考慮合并少量腦出血。

2 討論

腦積水是神經(jīng)外科的多發(fā)病、常見病，其病因可為：先天性腦血管發(fā)育不全或梗阻；也可以是后天獲得性（繼發(fā)性） 腫瘤、轉(zhuǎn)移癌，及其鄰近部位的占位性病變壓迫；也可能是腦外傷、腦膜炎造成腦室通路的粘連閉塞等。腦積水內(nèi)科藥物治療主要通過減少腦脊液分泌和增加機(jī)體排出，以達(dá)到降低顱內(nèi)高壓目的，此方法主要用于輕癥患者或用于術(shù)前的臨時用藥，但療效欠佳。因此，絕大部分腦積水仍需要手術(shù)。腦積水的外科治療積累了百年的臨床經(jīng)驗，經(jīng)歷了腦室-矢狀竇分流術(shù)、腦室-心房分流術(shù)、腦室-腹腔分流（ ventriculo-peritoneal shunt，VPS）及第三腦室底造瘺（endoscop ic third ventricu-lostomy，ETV）等幾個階段，術(shù)式已達(dá)數(shù)十種[4]。腦積水的外科治療目前臨床較常見的術(shù)式為VPS、ETV和脈絡(luò)叢電灼凝固術(shù)[5]。其中VPS更是首選術(shù)式[2，3]。

本例患者出現(xiàn)神志嗜睡，右眼瞼下垂，雙瞳孔對光反射遲鈍，肢體活動乏力，MR顯示（如附圖）：側(cè)腦室及三腦室增大，有腦積水征象?？紤]“繼發(fā)性腦積水”，適合行VPS治療，手術(shù)過程順利，但術(shù)后患者遲遲不醒，經(jīng)過復(fù)查頭部CT發(fā)現(xiàn)：腦干梗塞。本例出現(xiàn)腦干梗塞原因考慮為：（1）患者患鼻咽癌已經(jīng)半年余曾經(jīng)行多次放療。這次手術(shù)可能引發(fā)癌栓脫落，堵塞腦干血管，導(dǎo)致腦干組織缺血缺氧壞死，故見術(shù)后一直昏迷不醒。（2）手術(shù)造成血液動力學(xué)改變，血液緩慢、血液粘滯度增高，或術(shù)中顱內(nèi)壓變化，血壓波動、降低、循環(huán)血量減少，腦組織灌注壓降低，引發(fā)腦血管內(nèi)血栓、血塊形成，造成引流管側(cè)腦室端阻塞，影響分流效果；另外，血栓阻塞主要血管，導(dǎo)致腦組織出血性腦梗死、腦干梗塞。

通過回顧本病例，我們有以下體會：（1）手術(shù)前預(yù)防性使用改善血液循環(huán)的藥物，減少血栓形成的危險，并與患者家屬充分溝通，腫瘤病人有手術(shù)后并發(fā)腦梗塞的危險；（2）術(shù)后密切監(jiān)護(hù)，一旦出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、偏癱失語、口角歪斜等神經(jīng)功能缺失癥狀，應(yīng)考慮合并腦梗塞的可能，及早復(fù)查CT或MR以便早期診斷、早期治療。（3）術(shù)后繼續(xù)抗腫瘤治療，控制腫瘤生長。

術(shù)前CT提示雙側(cè)側(cè)腦室及三腦室擴(kuò)張，考慮梗阻性積水。

術(shù)后CT提示第三腦室及側(cè)腦室變細(xì)，分流管放置良好。存在腦干梗塞。

參考文獻(xiàn)

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[3] 齊平建，楊洪剛.腦積水腦室-腹腔分流術(shù)分流失敗原因及防治方法[J].河南外科學(xué)雜志，2007，13（2）：66.

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[5] 湯華，吳全理.腦積水手術(shù)治療進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2008，14（13）：2021-2022.