張沂南 王國(guó)民 金訊波* 劉宇軍 趙 南 付云峰

(1.山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院泌尿微創(chuàng)中心，濟(jì)南 250021;2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院泌尿外科，上海 200032;3.聊城市人民醫(yī)院泌尿外科，山東 聊城 252000;4.山東省五蓮縣中醫(yī)院泌尿外科，山東 五蓮 262300)

腎集合管癌是一種少見(jiàn)的高度惡性腫瘤，僅占腎癌發(fā)生率的 1%～2%［1］，目前公認(rèn)其預(yù)后不良［2］。筆者對(duì)于腎集合管癌的認(rèn)知源自2005年中國(guó)泌尿外科協(xié)會(huì)公布的腎細(xì)胞癌診斷治療指南［1］。通過(guò)臨床實(shí)踐，筆者發(fā)現(xiàn)腎集合管癌并不為國(guó)內(nèi)泌尿外科及病理科醫(yī)師所熟知，人們對(duì)腎集合管癌的預(yù)后停留在有限的臨床體會(huì)層面。本研究通過(guò)回顧性分析4家醫(yī)院1 013例腎癌患者中9例腎集合管癌患者的臨床、病理、手術(shù)及隨訪資料，綜合分析腎集合管癌的預(yù)后、及其預(yù)后不良的原因。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

自2008年1月至2011年12月，參與本研究的4家醫(yī)院(山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，聊城市人民醫(yī)院，山東省五蓮縣中醫(yī)院)共收治腎癌患者1 013例，其中腎集合管癌患者9例，總體占同期腎癌的0.888%。其中2家醫(yī)院收治的201例腎癌患者中未發(fā)現(xiàn)腎集合管癌病例(見(jiàn)表1)。男女比例為2∶1，平均年齡60.8(37～84)歲，左右比例為4∶5。自癥狀出現(xiàn)/B超發(fā)現(xiàn)至入院平均病程為24d(7～60)d。6名患者出現(xiàn)腰疼、肉眼血尿及腹部腫塊等腎癌典型癥狀，3例患者為健康查體B超發(fā)現(xiàn)腎臟腫塊而就診。無(wú)癥狀腎癌比例為1∶2。3名患者可及腎區(qū)腫塊，并有腎區(qū)叩痛，此3名患者腫瘤直徑均超過(guò)10 cm(見(jiàn)表2)。

1.2 病理診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)

按照中國(guó)泌尿外科協(xié)會(huì)推薦的WHO1997年腎癌分類標(biāo)準(zhǔn)為病理診斷標(biāo)準(zhǔn)，以美國(guó)癌癥協(xié)作組織(A-merican Joint Committee on Cancer，AJCC)2002年標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行TNM和臨床分期［1］。

1.3 綜合治療策略

姑息性腎切除術(shù)均成功切除原發(fā)癌灶。免疫治療方案:干擾素-α(INF-α)，300萬(wàn)單位皮下注射，每周3次，12周為一周期?；煼桨?GC方案):吉西他濱1 000 mg/m2，第1天及第8天;順鉑70 mg/m2，第2天及第3天;3周為1個(gè)周期。

1.4 隨訪

隨訪/生存時(shí)間為術(shù)后第1日至末次隨訪/死亡的日期。

表1 4家醫(yī)院腎集合管癌占同期腎癌比例Tab.1 Ratio of CDC in four hospitals

2 結(jié)果

2.1 腎集合管癌患者的病理資料及分期

9例腎集合管癌的平均體積為8.2 cm×6.7 cm×5.9 cm。腫瘤生長(zhǎng)呈現(xiàn)腎內(nèi)轉(zhuǎn)移(5例)、血行轉(zhuǎn)移(6例)、淋巴轉(zhuǎn)移(5例)、直接浸潤(rùn)(2例)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(1例)等惡性生物學(xué)行為。臨床分期中6例為Ⅳ期，Ⅰ期僅有3例，詳見(jiàn)表3。

2.2 腎集合管癌患者綜合治療及隨訪

9例腎集合管癌患者中5例行根治性腎切除術(shù)(其中第9例為手助腹腔鏡根治性腎切除術(shù))，4例行姑息性切除術(shù)(其中第8例為手助腹腔鏡姑息性腎切除術(shù))，例3因懷疑癌侵犯胰腺頭、體部而加行了胰十二指腸切除術(shù)。7例患者接受了術(shù)后輔助免疫治療。2名患者接受了術(shù)后補(bǔ)救性化療。平均隨訪時(shí)間13.7個(gè)月(7～22個(gè)月)，6例死亡患者平均生存時(shí)間12.7個(gè)月，詳見(jiàn)表4。

表2 9例腎集合管癌患者的臨床資料Tab.2 Clinical data of 9 CDC patients

表3 腎集合管癌患者的病理資料及分期Tab.3 Pathological data and stages of CDC patients

表4 腎集合管癌患者綜合治療及生存時(shí)間Tab.4 Treatment strategies and survival time of CDC patients

3 討論

隨著中國(guó)泌尿外科協(xié)會(huì)腎細(xì)胞癌診斷治療指南［1］的公布和推行，腎集合管癌受到了越來(lái)越多的關(guān)注。傳統(tǒng)上，腎集合管癌被普遍認(rèn)為是一種發(fā)病率低但預(yù)后不良的腎惡性腫瘤;近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外的研究［2-4］也對(duì)其預(yù)后進(jìn)行了多方面的報(bào)道。自本研究結(jié)果看，即使經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的手術(shù)治療聯(lián)合輔助免疫治療甚至補(bǔ)救性化療，患者的平均生存時(shí)間僅為12.7個(gè)月，顯示腎集合管癌預(yù)后的確不良。

本研究中9例腎集合管癌中有3例T分期達(dá)到T4，最大直徑8 cm的腎集合管癌已浸潤(rùn)穿透腎周筋膜而達(dá)到T4(例2)，提示腎集合管癌具有強(qiáng)烈的浸潤(rùn)性。有5例N分期達(dá)到N2，特別是2例(例3、例5)尚處于T1、T2期的患者N分期就達(dá)到了N2，提示腎集合管癌的早期淋巴轉(zhuǎn)移傾向。本研究發(fā)現(xiàn)集合管癌的血行轉(zhuǎn)移較為特別，9例患者中有6例發(fā)現(xiàn)了腎脈管內(nèi)癌栓，5例發(fā)現(xiàn)了腎內(nèi)轉(zhuǎn)移，僅有1例發(fā)生了肝臟轉(zhuǎn)移。目前確有集合管合并嗜酸細(xì)胞瘤和乳頭狀癌的文獻(xiàn)［5-6］報(bào)道，但在5例腎內(nèi)多發(fā)灶形成的病例中，均發(fā)現(xiàn)了腎脈管內(nèi)瘤栓，應(yīng)用一元論解釋為集合管癌腎內(nèi)轉(zhuǎn)移衛(wèi)星灶形成較為客觀。9例患者中6例的臨床分期為IV期，3例為I期，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)Ⅱ、Ⅲ期病例，說(shuō)明腎集合管癌進(jìn)展較為迅速。9例集合管癌充分詮釋了局部浸潤(rùn)、淋巴轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移及腎內(nèi)轉(zhuǎn)移等高度惡性的生物學(xué)行為，且進(jìn)展迅速，所以本研究認(rèn)為腎集合管癌的惡性程度較高是其預(yù)后不良的基礎(chǔ)原因。

通過(guò)4家醫(yī)院1 013例腎癌患者臨床病理資料的回顧性分析，筆者發(fā)現(xiàn)對(duì)于腎集合管癌，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間存在著認(rèn)知差異。4家醫(yī)院的腎集合管癌分別占同期腎癌的0%～1.2%，這固然可能是由抽樣導(dǎo)致的差異，但確實(shí)體現(xiàn)了不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的泌尿外科及病理科醫(yī)師對(duì)腎集合管癌認(rèn)知程度的不同。國(guó)內(nèi)有研究［7］在466例腎癌中即發(fā)現(xiàn)了10例腎集合管癌(2.1%);而日本281家醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅發(fā)現(xiàn)81例腎集合管癌［2］，即約200家醫(yī)療機(jī)構(gòu)都未報(bào)道腎集合管癌的病例。說(shuō)明對(duì)腎集合管癌的認(rèn)知差異是普遍存在的。對(duì)腎集合管癌缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，即導(dǎo)致無(wú)法進(jìn)行針對(duì)腎集合管癌的特異性治療，而只能參照其他類型腎癌(如透明細(xì)胞癌)進(jìn)行以根治性腎切除術(shù)為基礎(chǔ)的綜合治療，甚至是試驗(yàn)性治療。但本研究中2/3的病例在手術(shù)時(shí)就已經(jīng)發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，根治性腎切除術(shù)無(wú)法切除理論上已經(jīng)存在的血行轉(zhuǎn)移灶，而變成了姑息性的減瘤手術(shù)，故難以達(dá)到根治的目的。新近出現(xiàn)的靶向治療［8-9］和補(bǔ)救性化療［10］尚處于臨床試驗(yàn)階段;本研究結(jié)果顯示，補(bǔ)救性化療對(duì)腎集合管癌的效果尚不確切。腎集合管癌高度惡性的生物學(xué)行為是客觀存在的，但其惡性生物學(xué)行為并非其預(yù)后不良的唯一原因。多中心研究［11-12］揭示了不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)集合管癌的認(rèn)知差異，筆者認(rèn)為對(duì)腎集合管癌的認(rèn)知不足，缺乏特異性的治療方式是腎集合管癌預(yù)后不良的重要原因。

實(shí)際上，由于對(duì)腎集合管癌的認(rèn)知不充分，對(duì)腎集合管癌的預(yù)后均極度不良的認(rèn)識(shí)，或由于在臨床中較少遇到低分期腎集合管癌病例，而形成一種由抽樣偏倚導(dǎo)致的臨床印象。應(yīng)該看到，本研究中6例死亡患者的臨床分期均為IV期，平均生存時(shí)間只有12.7個(gè)月;而I期的3名患者，經(jīng)平均15.7(9～22)個(gè)月的隨訪，均健在。由于IV期及I期患者數(shù)量均不能達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)分析標(biāo)準(zhǔn)，僅自表面數(shù)據(jù)分析，I期患者預(yù)后似優(yōu)于IV期患者。國(guó)外也有報(bào)道［13］腎集合管癌的預(yù)后與分期密切相關(guān)，低分期患者的術(shù)后生存時(shí)間甚至可以達(dá)到10年。筆者認(rèn)為本組I期與IV期患者生存時(shí)間的表觀差異，說(shuō)明腎集合管癌預(yù)后不良，但并非所有的集合管癌均預(yù)后不良。國(guó)外已有研究［14］報(bào)道與同分期的透明細(xì)胞癌相比，腎集合管癌的5年生存率較低，但1年生存率相似。目前已有越來(lái)越多的國(guó)內(nèi)研究者［15］希望通過(guò)多中心病例的累積和分析，來(lái)逐漸的完善對(duì)于腎集合管癌的認(rèn)識(shí)。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)腎集合管癌的確預(yù)后不良，其高度惡性的生物學(xué)行為是腎集合管癌預(yù)后不良的基礎(chǔ)因素;目前各醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)腎集合管癌的認(rèn)識(shí)程度存在差異，治療方式缺乏特異性，是腎集合管癌預(yù)后不良的另一重要原因。隨著病例的累積和對(duì)于腎集合管癌認(rèn)知程度的提高，研究人員將會(huì)更加準(zhǔn)確的評(píng)估和理解腎集合管癌的預(yù)后。

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