張 劍

(杭州口腔醫(yī)院綜合科，杭州310006)

牙列缺損是口腔常見病之一，隨著種植技術(shù)的發(fā)展，越來越多的牙列缺損選擇種植修復(fù)，但受經(jīng)濟(jì)條件限制，臨床上牙列缺損選擇固定橋修復(fù)仍占一定比例［1］。

臨床常見固定橋拆除后橋體下黏膜發(fā)生炎性病變，位置主要集中在固位體與橋體的連接部位，該部位鄰近基牙，不僅影響橋體下牙槽嵴黏膜的健康，也影響基牙的牙周組織健康。本研究旨在探討何種橋體齦端形態(tài)利于該部牙周組織健康，為固定橋橋體齦端形態(tài)的選擇提供依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 臨床病例的選擇

2010至2012年到杭州口腔醫(yī)院門診就診的因各種原因造成固定橋必須拆除的患者30例，其中男性18例，女性12例，年齡在25～54歲之間，在患者知情同意的基礎(chǔ)上選擇為本試驗(yàn)研究病例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):排除糖尿病、妊娠期等全身因素引起的牙周病變，拆除的固定橋全部是烤瓷固定橋，固位體與橋體連接為烤瓷連接，橋體的齦端為瓷接觸，形態(tài)為閉塞形改良蓋嵴式(圖1);拆除固定橋后固位體與橋體連接部的黏膜采用牙齦指數(shù)檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)［2］進(jìn)行診斷為重度炎性病變，牙齦明顯發(fā)紅、水腫、或有潰瘍，有自發(fā)出血傾向者。

圖1 石橋分類Fig.1 Shiqiao's of classifications

1.2 方法

所有病例拆除固定橋后，進(jìn)行臨床牙周檢測(cè)并對(duì)黏膜炎癥患者進(jìn)行治療，黏膜炎性反應(yīng)的治療方法如下:固定橋拆除后采用5%氯化鈉注射液、3%過氧化氫交替沖洗，必要時(shí)做齦下刮治及增生的牙周組織切除術(shù)，用牙周敷料填塞止血，用碘甘油置牙齦溝內(nèi)進(jìn)行治療。待炎性反應(yīng)完全治愈后，行臨床牙周檢測(cè)并重新制作烤瓷固定橋，重新制作的固定橋橋體與固位體的連接為瓷連接，橋體的齦端與牙槽嵴黏膜間為瓷接觸，齦端形態(tài)采用擴(kuò)大型改良蓋嵴式橋體(圖1)。丁香油粘固粉暫時(shí)粘固，3個(gè)月后取下固定橋，行臨床牙周檢測(cè)，并與剛拆除時(shí)的牙周狀況以及重新修復(fù)前的牙周狀況進(jìn)行比較(剛拆除時(shí)的牙周狀況為拆除組，牙周治療后修復(fù)前的牙周狀況為修復(fù)前組，重新修復(fù)后的牙周狀況為修復(fù)后組)。

臨床牙周檢測(cè)方法:1)菌斑指數(shù)(plaque index，PLI)檢查:0=在近齦緣處的牙面上無菌斑;1=肉眼看不到，用探針尖的側(cè)面劃過近游離齦區(qū)的牙面上時(shí)才能發(fā)現(xiàn)薄的菌斑;2=在齦緣區(qū)或牙鄰面有肉眼可見的中等量菌斑;3=在齦溝內(nèi)和(或)齦緣區(qū)及鄰近牙面有大量菌斑堆積。

2)出血指數(shù)(bleeding index，BI)檢查:0=牙齦健康，無炎性反應(yīng)及出血;1=牙齦顏色有反應(yīng)改變，探診不出血;2=探診后有點(diǎn)狀出血;3=出血沿牙齦緣擴(kuò)散;4=出血流滿并溢出齦溝;5=自動(dòng)出血。

3)牙周探診深度(probing depth，PD):齦緣到齦溝底的距離，即為探診深度，以mm為單位記錄。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)烤瓷橋的固位體與橋體之間的牙周組織炎癥按拆除組和修復(fù)后組記分的差值進(jìn)行對(duì)比分析，確定重新修復(fù)的固定橋的臨床療效。①顯效:修復(fù)后牙齦炎癥檢測(cè)指標(biāo)中任何一項(xiàng)減少2級(jí)，其他2項(xiàng)中有1項(xiàng)減少1級(jí)或以上;3項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)均有減少，總和超過3級(jí)或以上。或其中1項(xiàng)主要檢測(cè)指標(biāo)減少3級(jí);②有效:修復(fù)后牙齦炎癥檢測(cè)指標(biāo)中任何2項(xiàng)減少1級(jí);或其中1項(xiàng)主要指標(biāo)減少2級(jí)，其余無明顯變化;③無效:所有癥狀，體征無改善。

2 結(jié)果

拆除組和修復(fù)后組各項(xiàng)牙周指數(shù)檢測(cè)結(jié)果顯示修復(fù)后組BI、PD、PLI指標(biāo)均有所下降，修復(fù)后組的BI與拆除組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000 9)(表1)。修復(fù)前組和修復(fù)后組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表1 拆除組及修復(fù)后組牙周指數(shù)的變化Tab.1 Comparison of periodontal index of removed restoration group and after restoration group(±s，n=30)

表1 拆除組及修復(fù)后組牙周指數(shù)的變化Tab.1 Comparison of periodontal index of removed restoration group and after restoration group(±s，n=30)

*P＜0.001 vs removed restoration group;BI:bleeding index;PD:probing depth;PLI:plaque index.

Group BI PD/mm PLI Removed restoration 3.65±0.58 3.2±1.25 2.7±0.47 After restoration 2.75±0.74* 2.6±1.23 2.5±0.59

表2 修復(fù)前及修復(fù)后組牙周指數(shù)的變化Tab.2 Comparison of periodontal index of before restoration group and after restoration group(±s，n=30)

表2 修復(fù)前及修復(fù)后組牙周指數(shù)的變化Tab.2 Comparison of periodontal index of before restoration group and after restoration group(±s，n=30)

BI:bleeding index;PD:probing depth;PLI:plaque index.

Group BI PD/mm PLI Before restoration 2.65±0.48 2.4±1.15 2.3±0.57 After restoration 2.75±0.74 2.6±1.23 2.5±0.59

遵照臨床效果的檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)顯示拆除組在拆除固定橋時(shí)的炎性反應(yīng)狀況，通過牙周治療及重新制作烤瓷固定橋后大多數(shù)得到了顯著的改善，固位體與橋體連接部的牙齦健康狀況有所提高。73.3%的患者黏膜炎性反應(yīng)改善明顯，26.7%患者黏膜炎性反應(yīng)有一定改善。

3 討論

如何避免因修復(fù)引起牙齒及牙周正常組織結(jié)構(gòu)的遠(yuǎn)期損害成為固定橋設(shè)計(jì)和制作的關(guān)鍵。臨床應(yīng)用時(shí)橋體齦端形態(tài)的優(yōu)化設(shè)計(jì)不僅關(guān)系到牙槽嵴黏膜的健康、牙合力的傳導(dǎo)，還關(guān)系到固定橋修復(fù)的遠(yuǎn)期效果［3-4］。按橋體齦端和牙槽嵴黏膜的接觸關(guān)系橋體可分為接觸式橋體和懸空式橋體，懸空式橋體極少應(yīng)用。接觸式橋體依橋體齦端形態(tài)分為［1］:蓋嵴式橋體、改良蓋嵴式和船底式橋體，目前臨床實(shí)際工作中改良蓋嵴式橋體應(yīng)用最為廣泛。日本學(xué)者石橋?qū)挾?］依橋體齦端近遠(yuǎn)中向與牙槽嵴黏膜接觸面積的不同——基牙固位體與橋體之間的間隙進(jìn)行如下的分類:①閉塞型:齒間間隙完全閉塞;②擴(kuò)大型:齒間有較大間隙;③中間型:介于閉塞型和擴(kuò)大型之間;④開放型:橋體與牙槽嵴的黏膜無接觸。目前臨床常用的改良蓋嵴式橋體屬于石橋分類的閉塞型，而本文重新修復(fù)的固定橋則采用擴(kuò)大型。

橋體齦端是橋體與缺牙區(qū)牙槽嵴頂黏膜相接觸或相對(duì)應(yīng)的部位，如果橋體齦端形態(tài)設(shè)計(jì)不當(dāng)，患者通過刷牙、漱口等日常保健方式很難維持橋體周圍環(huán)境的清潔，則口腔的微環(huán)境就會(huì)受到直接影響，微生態(tài)平衡遭到破壞，從而導(dǎo)致口腔局部組織炎性反應(yīng)的發(fā)生［6-8］。Sillness等［9］的研究顯示，固定橋橋體的衛(wèi)生狀況與黏膜炎性反應(yīng)的發(fā)生率密切相關(guān)。接近基牙的近缺隙側(cè)游離齦相對(duì)牙槽嵴黏膜更加薄弱，因此更易受到侵害，這與我們的日常臨床所見相符合。

擴(kuò)大型改良蓋嵴式橋體與閉塞型改良蓋嵴式橋體的區(qū)別在于:固位體與橋體連接部是否與其相對(duì)應(yīng)的軟組織即基牙的近缺隙側(cè)牙齦組織相接觸。本實(shí)驗(yàn)拆除組均采用的是閉塞型改良蓋嵴式橋體，臨床檢查發(fā)現(xiàn)橋體下組織均產(chǎn)生了重度的牙齦炎性反應(yīng)。修復(fù)后組采用擴(kuò)大型改良蓋嵴式橋體，各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)均得到一定程度的改善，其中出血指數(shù)的改善最為顯著，與拆除組比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。且修復(fù)后組的牙周狀況與修復(fù)前組(牙周剛治療后)相比無明顯變化，說明擴(kuò)大型橋體有效地控制了炎性反應(yīng)的發(fā)生。擴(kuò)大型橋體與其相對(duì)應(yīng)部位的牙齦組織不接觸，留有可清潔的空間，對(duì)局部組織不產(chǎn)生壓迫，不影響該部組織的血運(yùn)。但擴(kuò)大型改良蓋嵴式橋體在基牙與橋體間存在間隙，在一定程度上影響了美觀。本實(shí)驗(yàn)采用的是自身前后牙周組織炎性變化的對(duì)照，在實(shí)驗(yàn)過程中，患者未改變生活習(xí)慣及口腔衛(wèi)生習(xí)慣，新舊修復(fù)體在材質(zhì)上保持一致，在一定程度上排除了其他對(duì)牙周組織影響的因素。

綜上所述在臨床工作中進(jìn)行固定橋設(shè)計(jì)時(shí)，應(yīng)綜合考慮患者的口腔衛(wèi)生狀態(tài)、口腔衛(wèi)生習(xí)慣、牙周組織的條件選擇橋體的齦端形態(tài)。由于本實(shí)驗(yàn)檢測(cè)的病例數(shù)較少，觀察時(shí)間較短遠(yuǎn)期療效還需進(jìn)一步觀察。

［1］馬軒祥，趙銥民.口腔修復(fù)學(xué)［M］.5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:166-167.

［2］曹采方.臨床牙周病學(xué)［M］.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2006:116-120.

［3］趙銥民.我國(guó)口腔修復(fù)工藝學(xué)的現(xiàn)狀及問題淺析［J］.中華口腔醫(yī)學(xué)雜志，2002，37(3):232-235.

［4］趙克.冠和固定義齒對(duì)牙周組織的影響［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)口腔醫(yī)學(xué)分冊(cè)，2002，29(3):179-181.

［5］石橋?qū)挾?ブリツジの設(shè)計(jì)［M］.第32回，いわてけん:GC友の會(huì)，2002:10-11.

［6］翁蓓軍，鄧漢龍.不同金屬基底材料烤瓷冠對(duì)牙齦組織影響的臨床比較［J］.口腔材料器械，2005，14(2):75-76.

［7］陳吉華.烤瓷冠修復(fù)引起的牙周組織損害［J］.實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志，2002，18(3):280-282.

［8］汪振華，王金玉，劉素輝，等.固定橋橋體齦底形態(tài)對(duì)接觸區(qū)黏膜微生態(tài)影響的研究［J］.中華口腔醫(yī)學(xué)雜志，2005，40(3):227-229.

［9］Sillness J，Gustavsen F，Mangersnes K.The relationship between pontic hygiene and mucosd inflammation in fixed bridge recipients ［J］.J Periodontal Res，1982，17(4):434-439.