呂 晗 李 靜 趙鵬飛 王振常

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心，北京 100730)

三叉神經(jīng)上頜支的顴支在翼腭窩發(fā)出，通過(guò)眶下裂進(jìn)入眼眶，在眼眶的外側(cè)壁走行，隨后分為顴面神經(jīng)和顴顳神經(jīng)，顴面神經(jīng)繼續(xù)向前下方走行，隨后穿過(guò)眼眶外側(cè)壁并分布于面部，是面部的重要感覺(jué)神經(jīng)。

顴面管是顴面神經(jīng)穿過(guò)眶外側(cè)壁的骨性通道。在眼眶外下方，可存在骨性通道由內(nèi)上斜向外下方向走行溝通眶內(nèi)外，即顴面管。顴面管穿過(guò)眶外壁時(shí)形成內(nèi)、外孔，內(nèi)孔即為顴眶孔(zygomatico-orbital foramen，ZOF)，外孔即為顴面孔(zygomatico-facial foramen，ZFF)。

本研究通過(guò)應(yīng)用容積CT及其后處理技術(shù)，觀察成年人顴面管的解剖結(jié)構(gòu)，并初步探討其臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年8月30日至2012年11月14日間于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院接受眼眶螺旋CT并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者資料，共入選184例，每隔3例選取1例，男、女共選夠25例為止。最終選取男、女各25例(50側(cè))，入選者男性18～63歲，平均年齡(40.0±12.0)歲，女性23～59歲，平均年齡(40.8±9.6)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):眼部發(fā)育正常;既往無(wú)眼眶手術(shù)史、外傷史;無(wú)眼部及眶周腫瘤病史;CT未見(jiàn)眼眶骨質(zhì)病變。

1.2 圖像采集

采用Phillips Brilliance 64層螺旋CT掃描儀進(jìn)行眼眶CT軸位螺旋掃描?；颊叱恃雠P位，掃描基線(xiàn)為聽(tīng)眶下線(xiàn)，掃描范圍眶上緣至眶下緣。掃描參數(shù)如下:矩陣512×512，準(zhǔn)直器64×0.625 mm，采集層厚0.67 mm，螺距0.639 mm，電壓120 kV，電流300 mAs。將原始圖像傳至后處理工作站(Extended Brilliance Workspace，Philips Healthcare)，以骨算法重建圖像，窗寬4 000HU，窗位700HU，行多平面重組(multiple planar reconstruction，MPR)觀察，重建層厚0.7 mm。

1.3 觀察內(nèi)容

觀察顴面管的顯示率、形態(tài)、分支、平均長(zhǎng)度、外孔至眶內(nèi)緣距離、內(nèi)外孔數(shù)量及孔徑。只有完整的顴面管(即存在內(nèi)、外孔，連續(xù)走行，溝通眶內(nèi)外的顴面管)納入統(tǒng)計(jì)。

1)顴面管分支類(lèi)型:根據(jù)顴面管骨性結(jié)構(gòu)在眶外壁內(nèi)的走行差異，分為6種類(lèi)型:①單支型(圖1A):僅存在1支骨性通道，穿出眶壁。②2支型(圖1B):存在2個(gè)骨性通道，分別穿出眶壁。③3支型:存在3個(gè)骨性通道，分別穿出眶壁。④分叉型(圖1C):一個(gè)骨性管道先后分出2支(呈倒“Y”形)或2支，其中或存在一個(gè)分支進(jìn)入顴骨，不穿出眶壁，余分支穿出眶壁。⑤兩組分叉型:存在兩組分叉型的骨性管道。⑥單支+分叉型(圖1D):單支型和分叉型同時(shí)存在。

2)顴眶孔數(shù)量為:①1孔;②2孔;③3孔。

3)顴面孔的數(shù)量為:①1孔;②2孔;③3孔。

4)顴面管平均長(zhǎng)度:通過(guò)后處理曲面重建技術(shù)，可將顴面管及其分支在一個(gè)平面上清晰顯示(圖2)。利用后處理軟件自帶的測(cè)量工具測(cè)量顴面管的長(zhǎng)度:對(duì)于不存在分支的顴面管，直接測(cè)量其長(zhǎng)度;對(duì)于存在穿出眶壁的分支的顴面管，測(cè)量所有穿出眶壁的分支的長(zhǎng)度，平均后代表該顴面管的長(zhǎng)度。

圖1 顴面管分型Fig.1 Zygomatico-facial tube classifications

圖2 曲面重組技術(shù)可清晰顯示顴面管全長(zhǎng)Fig.2 Multiple planar reconstruction of the zygomatico-facial tube

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料如為正態(tài)分布則以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，計(jì)數(shù)資料以百分比表示。檢驗(yàn)方法應(yīng)用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，其中男女間樣本比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，左右側(cè)別間樣本比較用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 顴面管顯示率及分支

1)顴面管的顯示率為89.0%(89/100)，其中男性為86.0%(43/50)，女性為92.0%(46/50)，男女顯示率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.338);左側(cè)顯示率為90%(45/50)，右側(cè)為88%(44/50)，左右兩側(cè)顯示率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.749)。有74.0%(74/100)的顴面管為管狀走行，如圖1A所示，15.0%(15/100)的顴面管為迂曲走行，形態(tài)不規(guī)整，如圖1B長(zhǎng)箭所示。

2)顴面管分支類(lèi)型詳見(jiàn)表1。各類(lèi)型顴面管發(fā)出顴骨內(nèi)分支情況見(jiàn)表2。

2.2 顴面管各參數(shù)測(cè)量結(jié)果及顴眶孔、顴面孔數(shù)量

顴面管長(zhǎng)度為(10.2±2.0)mm，男女性別間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002)。顴面孔距眶邊緣(8.7±1.7)mm，男女性別間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.432)。顴眶孔的直徑為(1.3±0.4)mm，男女性別間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.125)，左右兩側(cè)數(shù)值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.311)。顴面孔的直徑為(1.5±0.5)mm，男女性別間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.091)，左右兩側(cè)數(shù)值間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.123)，詳見(jiàn)表3，4。

顴眶孔、顴面孔的數(shù)量詳見(jiàn)表5。

表1 顴面管分支類(lèi)型統(tǒng)計(jì)結(jié)果Tab.1 Classification of zygomatico-facial tube n(%)

表2 各類(lèi)型的顴面管發(fā)出顴骨內(nèi)分支情況Tab.2 Branches into the temporal bone n(%)

表3 顴面管各參數(shù)測(cè)量結(jié)果Tab.3 Measurement of zygomatico-facial tube() mm

表3 顴面管各參數(shù)測(cè)量結(jié)果Tab.3 Measurement of zygomatico-facial tube() mm

ZOF:zygomatico-orbital foramen;ZFF:zygomatico-facial foramen.

Classification Number of case Length Distance from the ZFF to the inner margin of lateral orbit wall Diameter of the ZOF Diameter of the ZFF Male 43 11.5±2.2 9.6±1.6 1.3±0.4 1.5±0.5 Female 46 9.9±1.5 8.0±1.4 1.3±0.4 1.4±0.4 P 0.002 0.432 0.125 0.091

表4 顴面管開(kāi)口左右側(cè)別直徑的比較Tab.4 Comparison of openings of the zygomatico-facial tube()

表4 顴面管開(kāi)口左右側(cè)別直徑的比較Tab.4 Comparison of openings of the zygomatico-facial tube()

ZOF:zygomatico-orbital foramen;ZFF:zygomatico-facial foramen.

Classification Number of case Sides Statistical analysis Left Right t P Diameter of the ZOF 59 1.3±0.4 1.3±0.3 1.022 0.311 Diameter of the ZFF 67 1.5±0.5 1.4±0.4 1.562 0.123

表5 顴眶孔、顴面孔的數(shù)量統(tǒng)計(jì)Tab.5 The number of ZOF and ZFF n(%)

3 討論

3.1 容積CT觀察顴面管的優(yōu)勢(shì)

顴面管作為一溝通眶內(nèi)外的管型結(jié)構(gòu)，在某些層面上和骨折線(xiàn)很相似。對(duì)于有外傷病史的患者，某些斷面顯示的顴面管很容易誤認(rèn)為是骨折線(xiàn)。除了細(xì)致詢(xún)問(wèn)受傷位置等病史外，通過(guò)連續(xù)的觀察眼眶容積CT結(jié)果、在后處理工作站上進(jìn)行多層面圖像的重組，可以很好地區(qū)分顴面管結(jié)構(gòu)和骨折線(xiàn)。

顴面管作為眼眶外壁內(nèi)常見(jiàn)的神經(jīng)血管通道，在眼眶內(nèi)、外的惡性腫瘤性病變時(shí)，可能成為腫瘤侵襲、蔓延的通道之一。盡管缺乏相關(guān)報(bào)道，其內(nèi)走行的顴面神經(jīng)、血管本身也可能發(fā)生腫瘤。

顴面管的結(jié)構(gòu)細(xì)小，走行分類(lèi)多樣，在大體解剖上難以分辨顯示其在眶內(nèi)走行情況，故以往基于尸體解剖的研究沒(méi)有對(duì)顴面管眶內(nèi)走行進(jìn)行描述。以往的研究［1-4］對(duì)顴面管的開(kāi)口——顴面孔、顴眶孔等進(jìn)行了數(shù)量的統(tǒng)計(jì)，但是由于這些研究樣本均來(lái)源于尸頭標(biāo)本，且不同國(guó)家(地區(qū))的人之間的顴面孔的數(shù)量的差異性較大，故統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)對(duì)于活體患者手術(shù)方案的個(gè)性化設(shè)計(jì)指導(dǎo)性欠佳。常規(guī)CT掃描僅能通過(guò)顳骨骨質(zhì)的斷面二維信息了解顴面管結(jié)構(gòu)，無(wú)法直觀顯示其走行形態(tài)。容積CT的優(yōu)勢(shì)在于，可以直接在活體上觀察，顯示其變異情況，有助于個(gè)性化地設(shè)計(jì)手術(shù)方案;容積CT及后處理曲面重建技術(shù)可以清晰顯示顴面管的走行，并且還可對(duì)其開(kāi)口的數(shù)量、直徑進(jìn)行觀察和測(cè)量，彌補(bǔ)了以往研究的不足。

3.2 顴面管的分支

顴面管為一骨性管道結(jié)構(gòu)，在眼眶外下方由內(nèi)上斜向外下方向走行溝通眶內(nèi)外，其內(nèi)走行顴面神經(jīng)。本實(shí)驗(yàn)中容積CT圖像清晰顯示的89側(cè)顴面管中，除單支型、兩支型和和三支型外，其余類(lèi)型(共45側(cè))均可見(jiàn)顴面管發(fā)出分支進(jìn)入顴骨，在顴骨骨質(zhì)內(nèi)走行，但未穿出眶壁。推測(cè)該骨性分支內(nèi)走行的可能為三叉神經(jīng)的另一終末分支，或者是伴行的細(xì)小血管。但是尚無(wú)解剖數(shù)據(jù)對(duì)其進(jìn)行觀察。

偶可見(jiàn)兩支型顴面管在穿行眶外壁時(shí)合并為一支，共用一個(gè)顴面孔。由于此種類(lèi)型的顴面管有2個(gè)顴眶孔，故從起源的角度看，仍將此類(lèi)分為兩支型。另外，在顴骨內(nèi)可見(jiàn)其他在顴骨內(nèi)穿行的管狀結(jié)構(gòu)，與顴面管關(guān)系密切，有時(shí)還可和顴面管相通。但是此類(lèi)管狀結(jié)構(gòu)走行和顴面管不同，大多和顴面管間有完整骨壁相隔，仔細(xì)辨認(rèn)則不易將其誤認(rèn)為是顴面管的分支。

3.3 顴面孔與顴眶孔的顯示率

表6、表7分別顯示了不同國(guó)家(地區(qū))人的顴眶孔、顴面孔顯示情況，可發(fā)現(xiàn)各研究之間結(jié)果差異較大。Mangal等［1］在實(shí)驗(yàn)中應(yīng)用細(xì)小的探針從顴眶孔穿入，若探針能從顴骨表面穿出，則認(rèn)為穿出孔道為顴面孔。但此種方法可能會(huì)由于探針難以穿過(guò)細(xì)小的顴面管而將此結(jié)果納入“未顯示”組，遺漏一部分結(jié)果。另外顴面管可以迂曲走行，探針也不易將此類(lèi)顴面管的所有分支均探測(cè)到。未采用此種辦法Aksu等［2］也易將眼眶外下方、顴骨面上的一些細(xì)小凹陷誤認(rèn)為顴面孔，最終造成差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這也是尸體解剖的弊端。而容積CT由于分辨率高，并且為連續(xù)掃描，不僅可以觀察到顴面孔、顴眶孔的結(jié)構(gòu)，還可以觀察骨壁內(nèi)部的結(jié)構(gòu)——顴面管，故可以做到全面觀察細(xì)小結(jié)構(gòu)，得出更準(zhǔn)確的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，較尸體解剖有較大優(yōu)勢(shì)。

表6 不同國(guó)家(地區(qū))觀察對(duì)象的顴眶孔數(shù)量統(tǒng)計(jì)Tab.6 The number of ZOF in different contries or areas %

表7 不同國(guó)家(地區(qū))觀察對(duì)象的顴面孔數(shù)量統(tǒng)計(jì)Tab7 The number of ZFF in different countries or areas %

本研究中，顴眶孔、顴面孔均以1孔、2孔為主，這些數(shù)據(jù)與其他國(guó)家(地區(qū))的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)［1-4］差異較大。本次研究中，顴眶孔、顴面孔的顯示率較高，一方面可能是由于不同人種間的差異，另一方面也可能是容積CT在觀察細(xì)小結(jié)構(gòu)時(shí)較尸體解剖更具優(yōu)勢(shì)所致。本次研究中沒(méi)有觀察到4、5孔的顴面孔，進(jìn)一步加大樣本量，可能能夠觀察到這種少見(jiàn)的情況。

3.4 顴面孔的臨床價(jià)值

下瞼成形術(shù)、眶下脂肪成形術(shù)等整形手術(shù)后發(fā)生的眶下皮膚感覺(jué)缺失并不少見(jiàn)，盡管有一些研究［5-8］確定了顴面孔的分布范圍和顴面神經(jīng)的支配區(qū)域，但手術(shù)損傷顴面神經(jīng)的情況時(shí)有發(fā)生。有些作者［2］認(rèn)為顴面孔可以作為面部切口深達(dá)骨面的解剖標(biāo)志，但是由于顴面孔數(shù)目不定，其標(biāo)志作用并不可靠。盡管隨著手術(shù)方式的改進(jìn)，術(shù)中不再需要暴露顴面孔［9］，在面部肌肉內(nèi)穿行的顴面神經(jīng)仍有受損傷的風(fēng)險(xiǎn)。理論上講，術(shù)中能夠顯示顴面孔及顴面神經(jīng)穿出顴骨后的走行部分，但是顴面神經(jīng)分支各異，顴面孔位置變化較大，數(shù)量在不同國(guó)家(地區(qū))的人種之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故顴面神經(jīng)依然存在受損的可能。容積CT及其后處理技術(shù)可以清晰顯示顴面管的分支情況及顴面孔的數(shù)量、位置，有效提示顴面神經(jīng)的分支情況以及穿出顴骨后的走行部分，故在做相關(guān)手術(shù)之前，有必要對(duì)顴面管的走行和開(kāi)口情況進(jìn)行觀察，有助于手術(shù)切口的定位，避免手術(shù)副損傷。

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