王棟,馮杰 ,馬超,戴維享

(徐州市中心醫(yī)院脊柱外科,江蘇 徐州 221009)

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)是老年人常見的疾病 ,是導(dǎo)致腰痛的主要原因之一,椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty,PKP)是治療此類疾病的重要手段。徐州市中心醫(yī)院脊柱外科自 2007年 5月至 2011年 3月分別采用單側(cè)椎弓根旁入路 PKP治療 96例 118個(gè)椎體 ,雙側(cè)椎弓根入路 PKP治療38例 49個(gè)椎體,都取得較好的效果。本文通過回顧性分析手術(shù)前后臨床及影像學(xué)變化來比較兩種手術(shù)方法的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 單側(cè)椎弓根旁入路組 96例 118椎,女 64例,男 32例;年齡 55～82歲 ,平均 67歲。 椎體骨折范圍:T42椎 ,T51椎 ,T61椎 ,T81椎 ,T92椎 ,T105椎 ,T1119椎 ,T1229椎,L131椎 ,L222椎 ,L33椎 ,L42椎;104椎位于胸腰段(T11～L2),占 85.6%。雙側(cè)椎弓根入路組 38例 49椎,女 25例,男 13例;年齡 57～78歲,平均 66.7歲。 椎體骨折范圍:T51椎 ,T81椎,T91椎 ,T102椎 ,T118椎 ,T1212椎,L113椎 ,L29椎 ,L31椎 ,L41椎;42椎位于胸腰段(T11～L2),占 85.7%。病例入選標(biāo)準(zhǔn):a)年齡不小于 55歲;b)有臨床癥狀,包括胸腰背部疼痛、查體有局部叩擊痛;c)MRI有明顯的骨折水腫信號;4)骨密度 T值不大于-2.5。

1.2 方法 所有病例術(shù)前隨機(jī)分為單側(cè)椎弓根旁入路組與雙側(cè)經(jīng)椎弓根入路組,常規(guī)攝標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位 X線片及 CT、MRI、雙能 X線骨密度、全身核素骨掃描檢查。 MRI檢查明確責(zé)任椎 (T1低信號、T2高信號 ),CT掃描中含責(zé)任椎椎弓根完整橫斷面,便于術(shù)前準(zhǔn)確測量穿刺椎進(jìn)針點(diǎn)及進(jìn)針角度。骨密度檢查是診斷依據(jù)之一,并可以指導(dǎo)術(shù)后抗骨質(zhì)疏松治療。全身核素骨掃描可以排除椎體轉(zhuǎn)移性腫瘤導(dǎo)致的病理性骨折。

患者取俯臥位,上胸部及髂部墊高,腹部懸空。根據(jù)患者的情況,應(yīng)用局麻或全麻(建議全麻)。單側(cè)經(jīng)椎弓根旁入路組在 C型臂 X線機(jī)定位下,穿刺點(diǎn)位于病變椎體橫突根部上緣水平、棘突旁開 4～7cm處。精確穿刺點(diǎn)后正中線的距離,可以在橫斷面的 CT或 MRI上測量獲得。點(diǎn)狀切開穿刺點(diǎn)處皮膚,與椎體矢狀面呈 45°角刺入椎體,到達(dá)椎體對側(cè)前中 1/3。置入球囊式椎體成形器 ,向球囊內(nèi)緩慢勻速注入造影劑,使球囊擴(kuò)張,椎體復(fù)位。C型臂 X線機(jī)透視下向椎體內(nèi)注入骨水泥,待骨水泥在病椎內(nèi)分布良好后停止注射。雙側(cè)經(jīng)椎弓根入路組 C型臂 X線機(jī)透視定位下,分別經(jīng)雙側(cè)椎弓根穿刺,建立工作通道,注入骨水泥。術(shù)中全程監(jiān)測患者生命體征變化。

采用視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)記錄患者術(shù)前、術(shù)后 24 h、術(shù)后 3個(gè)月的 VAS疼痛評分。利用 Photoshop測量工具測量術(shù)前與術(shù)后 3d、術(shù)后 3個(gè)月 X線片椎體前部、中部高度并計(jì)算平均值,以平均值作為椎體高度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用 SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量數(shù)據(jù)采用配對 t檢驗(yàn),用(±s)表示 ,P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。測量相鄰椎體高度來估計(jì)病椎的正常高度。

2 結(jié) 果

所有患者手術(shù)均順利完成。單側(cè)組平均手術(shù)時(shí)間(40±15)min,雙側(cè)組平均手術(shù)時(shí)間 (63± 24)min,兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。單側(cè)組平均每椎體注射骨水泥(6.7±2.7)mL,雙側(cè)組平均每椎體注射骨水泥(7.2±2.1)mL,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組患者于術(shù)后 3～7d(平均 4.2 d)出院。

經(jīng)單因素方差分析,術(shù)前兩組患者在年齡、性別比例、VAS評分及椎體的平均高度上,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后所有患者疼痛明顯緩解。兩組手術(shù)前后椎體平均高度及 VAS評分比較見表1。

表1 兩組手術(shù)前后椎體平均高度及 VAS評分比較(±s)

表1 兩組手術(shù)前后椎體平均高度及 VAS評分比較(±s)

術(shù)中共有 15個(gè)椎體發(fā)生骨水泥滲漏,總滲漏率 8.98%。單側(cè)組有 10椎發(fā)生滲漏 ,滲漏率 8.47%;雙側(cè)組有 5椎 ,滲漏率 10.2%。兩組滲漏率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。所有患者均獲得隨訪,單側(cè)組術(shù)后平均隨訪(23.5± 2.6)個(gè)月,雙側(cè)組平均隨訪(24.0±3.1)個(gè)月,未發(fā)現(xiàn)與手術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥出現(xiàn)。

典型病例為 70歲女性患者,查體為胸腰段叩擊痛 ,診斷為 L1壓縮性骨折。典型病例影像學(xué)資料見圖1～7。

圖1 L1壓縮性骨折術(shù)前正位 X線片

圖2 L1壓縮性骨折術(shù)前側(cè)位 X線片

3 討 論

OV CF是引起老年人腰背痛最常見的原因之一,骨折后導(dǎo)致的疼痛和畸形可嚴(yán)重影響老年患者的心肺功能及日常生活。 PKP目前已廣泛應(yīng)用于治療 OVCF,取得了良好的止痛和椎體強(qiáng)化作用,文獻(xiàn)報(bào)道止痛率達(dá) 90%以上[1,2]。本組結(jié)果顯示 ,無論單側(cè)組還是雙側(cè)組 PKP術(shù)后患者 VAS評分較術(shù)前明顯降低,單側(cè)入路與雙側(cè)入路相比較 VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因,PKP止痛作用在于傷椎體經(jīng)骨水泥強(qiáng)化后椎體穩(wěn)定性恢復(fù),椎體強(qiáng)度及剛度恢復(fù)是疼痛緩解的決定因素[3],而與穿刺入路、骨水泥的量無關(guān)。

圖3 術(shù)前腰椎 MRI提示 L1壓縮性骨折

圖4 行單側(cè)椎弓根旁入路 PKP術(shù)后 3 d腰椎正位 X線片

圖5 行單側(cè)椎弓根旁入路 PKP術(shù)后 3 d腰椎側(cè)位 X線片

圖6 PKP術(shù)后 24個(gè)月腰椎正位X線片提示椎體高度無明顯丟失

PKP通常采用雙側(cè)穿刺雙側(cè)注射骨水泥[4-7],也有學(xué)者認(rèn)為采用單側(cè)穿刺單側(cè)注射骨水泥可以達(dá)到同樣的治療效果[7-8]。與單側(cè)經(jīng)椎弓根入路比較,單側(cè)椎弓根旁入路因?yàn)椴皇艿阶倒拗?可以根據(jù)術(shù)前 CT或 MRI橫斷面進(jìn)行測量,術(shù)中穿刺可以選擇適當(dāng)?shù)耐庹菇嵌鹊竭_(dá)理想的穿刺位置。本文單側(cè) PKP選擇單側(cè)椎弓根旁入路。與單側(cè)椎弓根旁入路相比,雙側(cè)椎弓根入路增加了組織創(chuàng)傷、手術(shù)時(shí)間、透視次數(shù),并且增加椎弓根骨折和神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)會。筆者的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為,單側(cè)椎弓根旁入路與雙側(cè)椎弓根入路PKP比較,從止痛效果、單椎體注入骨水泥量、骨水泥在椎體中的彌散分布及椎體剛度、椎體高度的恢復(fù)無明顯差別。行單側(cè)椎弓根旁入路 PKP時(shí),術(shù)中先確定病椎,調(diào)整 C型臂球管位置,一定要使椎弓根顯示清晰,尤其是椎弓根的內(nèi)壁,因老年患者多有不同程度的脊柱側(cè)彎旋轉(zhuǎn),更需要球管透視的精確。穿刺中密切注意椎弓根內(nèi)壁,在側(cè)位透視穿刺針尖進(jìn)入椎體之前,正位上針尖絕不可以越過椎弓根內(nèi)壁,確保穿刺不進(jìn)入椎管。所有單側(cè)穿刺的目標(biāo)均要求在X線透視正位上,穿刺針尖達(dá)椎體中央或越過中線。X線透視側(cè)位上,若椎體后壁完整,穿刺針尖到達(dá)部位可選擇在椎體的中部;若椎體的后壁不完整,可選擇在椎體的前中部,防止骨水泥向后方滲漏進(jìn)入椎管。若椎體壓縮骨折的部位位于椎體的上部,穿刺針穿入椎體后應(yīng)位于椎體的上部,即骨折部分的椎體內(nèi),不應(yīng)在正常的沒有壓縮的骨質(zhì)內(nèi),這樣才能將壓縮的椎體撐開。若椎體的右前部壓縮明顯,穿刺入路應(yīng)選擇左側(cè)經(jīng)椎弓根旁入路為宜;若椎體的左前部壓縮明顯,穿刺入路應(yīng)選擇右側(cè)椎弓根旁入路為宜。若患者造影劑皮試試驗(yàn)陽性,可以應(yīng)用生理鹽水替代造影劑,術(shù)中透視觀察椎體成形的形態(tài)即可。

圖7 PKP術(shù)后 24個(gè)月腰椎側(cè)位 X線片

對于多發(fā)椎體壓縮性骨折,一次手術(shù)最好不要超過 3個(gè)椎體。單側(cè)椎弓根旁入路 PKP單個(gè)椎體骨水泥的注入量一般為 4～8 mL,最多可達(dá) 10 mL。Kaufmann等[9]研究證實(shí)骨水泥注射量與臨床疼痛緩解效果無直接關(guān)系;相反,注射骨水泥劑量越多,引起的并發(fā)癥亦越多。骨水泥注入量的評估方法是球囊擴(kuò)張最大時(shí)球囊內(nèi)造影劑容量加2～3 mL。骨水泥的灌注時(shí)機(jī)為面團(tuán)期,而非拉絲期。測試骨水泥的凝固時(shí)機(jī),應(yīng)該使用推注器內(nèi)的骨水泥作測試,不能使用暴露于空氣中或沙布上的骨水泥測試,二者凝固時(shí)間不一致。若發(fā)現(xiàn)有骨水泥外漏,應(yīng)停止灌注,特別是在側(cè)位影像學(xué)影像上骨水泥向后漏滲時(shí),必須馬上停止注射骨水泥,同時(shí)回抽骨水泥以減小椎體內(nèi)骨水泥的壓力,阻止骨水泥繼續(xù)滲漏;若懷疑骨水泥滲漏進(jìn)入椎管,必須行椎管探查。術(shù)中共有 9例骨水泥滲入椎間隙,原因是上終板破裂;6例椎體前緣出現(xiàn)少量骨水泥滲漏,原因是骨水泥通過椎旁靜脈叢或骨折裂隙滲漏。如果出現(xiàn)骨水泥通過椎旁靜脈滲漏,除立即停止注射骨水泥,還要給予地塞米松 10mg靜脈推注 ,預(yù)防肺栓塞及骨水泥毒性反應(yīng)。預(yù)防滲漏的方法:a)術(shù)前根據(jù) CT、MRI評估椎體壓縮程度及后壁、上下終板的完整性,充分考慮到術(shù)中出現(xiàn)的滲漏現(xiàn)象的可能性;b)骨水泥灌注時(shí)期一定要在面團(tuán)期;c)穿刺要求一次成功,避免二次或多次椎體穿刺,否則在注入骨水泥時(shí)有可能導(dǎo)致骨水泥經(jīng)非工作通道的穿刺點(diǎn)滲漏;d)根據(jù)術(shù)前 CT、MRI的情況,骨水泥的灌注點(diǎn)應(yīng)盡量避開椎體后壁及上下終板破損處;e)推注骨水泥一定要在透視監(jiān)控下進(jìn)行。

綜上所述,經(jīng)單側(cè)椎弓根旁入路 PKP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折,可取得與雙側(cè)經(jīng)椎弓根入路 PKP同樣滿意的臨床效果,具有手術(shù)時(shí)間短、組織創(chuàng)傷小、術(shù)中透視次數(shù)少等優(yōu)點(diǎn)。

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