解月嬌，盧建華

骨關(guān)節(jié)炎(OA)是一種可動關(guān)節(jié)的非炎癥性病變，特點是關(guān)節(jié)軟骨退化和關(guān)節(jié)表面及邊緣新骨(骨贅)形成，又稱為骨性關(guān)節(jié)炎。其發(fā)病因素尚無定論，年齡、激素水平、肥胖、遺傳、過度使用等危險因素被廣泛接受，但明確的病因及發(fā)病機制仍需進一步探討。骨關(guān)節(jié)炎是最常見的一種關(guān)節(jié)炎，呈世界性分布，多發(fā)于中老年人。在美國，50歲以上人口中骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率較高，該病的發(fā)病率居全部病種的第二位[1]。在歐美，膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(KOA)分別是引起女性第四位和男性第八位勞動力喪失的主要原因[2]。在我國，60歲以上人口已超過1億，而其中骨關(guān)節(jié)炎患者約超過5 000萬。由骨關(guān)節(jié)炎帶來的醫(yī)療負擔也大幅增長，據(jù)統(tǒng)計，全球人口中，10%的醫(yī)療行為與骨關(guān)節(jié)炎相關(guān)[3]。為了提高骨關(guān)節(jié)炎的整體防治水平，1999年世界衛(wèi)生組織響應了歐洲骨科研究會主席Lars Lidgren教授發(fā)起的倡議：將2000—2010年定為“骨與關(guān)節(jié)十年(bone and joint decades)”。2011年6月，世界衛(wèi)生組織發(fā)布《世界殘疾報告》，宣布在第一個“骨與關(guān)節(jié)十年”的基礎(chǔ)上繼續(xù)第二個“骨與關(guān)節(jié)十年”(2010—2020年)的發(fā)展計劃[4]。我國于2002年10月加入“骨與關(guān)節(jié)十年”這一國際性組織活動，并且正式簽署了宣言。

雖然我國高度重視人口老齡化及由其所帶來的社會上、醫(yī)學上的挑戰(zhàn)，并采取一系列措施降低慢性退行性疾病如骨關(guān)節(jié)炎的蔓延，然而不斷擴大的醫(yī)療與健康需求和有限的衛(wèi)生資源之間的矛盾總是不斷地加劇。我國對骨關(guān)節(jié)炎防控工作所投入的健康資源嚴重不足，而且有限的資源集中在大醫(yī)院，在心腦血管病、惡性腫瘤、糖尿病等重癥與中晚期患者的治療上。同時廣大的普通百姓對骨關(guān)節(jié)炎防治的意識不足，往往等到疾病發(fā)展嚴重了才去就診。在基層地區(qū)，尤其是偏遠農(nóng)村地區(qū)，骨關(guān)節(jié)炎正危害著越來越多的中老年人，制約了社會經(jīng)濟的發(fā)展。面對我國骨關(guān)節(jié)炎防控現(xiàn)狀中存在的問題和有限的衛(wèi)生資源如何優(yōu)化配置的問題，應用健康管理的理論，貫徹“戰(zhàn)略前移，重心下移”的衛(wèi)生方針，探索一條全新的基于健康教育的骨關(guān)節(jié)炎社區(qū)健康管理途徑，將成為提高我國骨關(guān)節(jié)炎防治效果和效益的必經(jīng)之路。

1 完成骨關(guān)節(jié)炎人群的建檔工作是骨關(guān)節(jié)炎社區(qū)健康管理的基礎(chǔ)工程

1.1 逐步建立和完善骨關(guān)節(jié)炎人群的個人健康檔案 將骨關(guān)節(jié)炎患者和骨關(guān)節(jié)炎高危人群(以下簡稱骨關(guān)節(jié)炎人群)規(guī)劃到慢性病檔案的建設項目中，為骨關(guān)節(jié)炎患者的規(guī)范化管理夯實基礎(chǔ)。采用簡明扼要、重點突出、條理清楚的以問題為導向的醫(yī)療記錄(POMR)方法建立個人健康檔案，記錄骨關(guān)節(jié)炎患者的個人健康問題、患者的病情發(fā)展趨勢和診療歷史等，POMR由基本資料、問題目錄、問題描述、病情流程表等組成[5]，其核心內(nèi)容是問題描述及進展記錄，是每次患者就診情況的詳細資料，也是制定患者健康管理計劃的依據(jù)。

通過全科門診、社區(qū)義診、入戶隨訪、電話咨詢、健康體檢等方式篩選出骨關(guān)節(jié)炎的高危人群，骨關(guān)節(jié)炎高危人群主要指年齡超過40歲的中老年群體、肥胖者、絕經(jīng)期女性或特殊職業(yè)群體，注重骨關(guān)節(jié)炎高危人群的預防性記錄和周期性健康檢查的采集，動態(tài)追蹤人群的危險因素暴露狀況和健康的變化趨勢。不斷更新高危人群的健康檔案，以個體性和連續(xù)性的健康檔案信息為基礎(chǔ)，做好骨關(guān)節(jié)炎的病因預防和臨床前期預防工作，以防止疾病的發(fā)生和發(fā)展。

1.2 建立和健全骨關(guān)節(jié)炎人群的個人健康檔案意義重大

1.2.1 利用健康檔案的信息，篩選出未確診的骨關(guān)節(jié)炎患者和骨關(guān)節(jié)炎高危人群，為開展不同健康狀況的人群的分級管理和有針對性的預防控制打下基礎(chǔ)。通過對健康檔案的動態(tài)管理和維護，追蹤骨關(guān)節(jié)炎患者的健康變化，及時診斷患者的疾病狀況，開展藥物和非藥物的健康干預。

1.2.2 利用計算機技術(shù)，建立骨關(guān)節(jié)炎人群的電子信息檔案，實現(xiàn)居民健康檔案信息在轄區(qū)范圍內(nèi)的網(wǎng)絡信息交換和共享，使社區(qū)門診醫(yī)師和醫(yī)院?？漆t(yī)師能及時提取患者的健康信息，并且高效地完成就診記錄的更新和健康問題的記錄，通過信息化網(wǎng)絡平臺的建立，甚至能夠?qū)崿F(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎患者遠程會診，避免嚴重的醫(yī)療差錯[6]，幫助臨床醫(yī)生對重癥骨關(guān)節(jié)炎患者進行外科手術(shù)的決策。

1.2.3 骨關(guān)節(jié)炎人群健康檔案屬于社區(qū)居民健康檔案的一部分，其建檔率和利用率也是衛(wèi)生行政部門考核社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)工作完成情況的核心資料，是考核全科醫(yī)生技術(shù)水平的重要依據(jù)。通過健康檔案信息的整理，也可核算、預測骨關(guān)節(jié)炎人群的健康支出和衛(wèi)生資源消耗，為區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和衛(wèi)生資源優(yōu)化配置提供依據(jù)，為開展骨關(guān)節(jié)炎患者社區(qū)健康管理的衛(wèi)生經(jīng)濟學研究做出貢獻。

1.2.4 骨關(guān)節(jié)炎人群的檔案信息將成為社區(qū)骨關(guān)節(jié)炎流行病學研究的重要資料來源，也是社區(qū)醫(yī)師和骨關(guān)節(jié)炎專家醫(yī)師加深臨床經(jīng)驗乃至進行科研的工具。某些時候，甚至是司法工作的寶貴證據(jù)。

1.3 重視骨關(guān)節(jié)炎患者的家庭健康檔案的建立 骨關(guān)節(jié)炎患者的全科醫(yī)療實踐必須兼顧家庭為單位的照顧，因此對家庭資料的記錄是不可或缺的。建立骨關(guān)節(jié)炎患者的家庭健康檔案及其家庭主要成員檔案，包括基本情況、家系圖、家庭評估資料等；幫助骨關(guān)節(jié)炎家庭建立社區(qū)醫(yī)生聯(lián)系卡，以便開展隨診隨訪，暢通雙向轉(zhuǎn)診綠色通道。

2 健康教育是骨關(guān)節(jié)炎社區(qū)健康管理實踐的重要手段

規(guī)范化的骨關(guān)節(jié)炎社區(qū)健康管理應建立在健康教育的基礎(chǔ)上。社區(qū)工作人員應通過骨關(guān)節(jié)炎高危人群和骨關(guān)節(jié)炎患者已有健康檔案的信息，了解個人或群體的危險因素、文化水平、生活習慣、社區(qū)環(huán)境等，并作為制定個性化和群體健康教育計劃的依據(jù)。通過應用不同的教育方式，包括報刊專欄、社區(qū)宣傳欄、骨關(guān)節(jié)炎防治知識講座、疾病防治知識手冊、上門隨訪、門診咨詢、電話咨詢等，使人們正確認識骨關(guān)節(jié)炎，自覺采納有益于健康的行為生活方式。

2.1 骨關(guān)節(jié)炎高危人群健康教育的重點

2.1.1 危險因素干預的健康教育 通過有關(guān)骨關(guān)節(jié)炎的健康信息的傳播，幫助高危人群進行自身健康危險因素評估，提供預防骨關(guān)節(jié)炎的健康行為生活方式，促使人們自愿選擇有益于健康的行為措施，消除或減輕影響健康的危險因素，積極預防骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。(1)合理飲食：鈣和維生素D的缺乏是導致老年人易患骨關(guān)節(jié)炎的主要原因。通過藥物獲取缺乏的營養(yǎng)素，存在藥物不良反應的問題。而且，根據(jù)我國膳食鈣偏低的現(xiàn)況[7]，通過增加膳食中鈣和維生素D攝入量是目前較為合理的補充方法。因此，應以食補為基礎(chǔ)，注意營養(yǎng)的平衡和食量的充足。建議每天喝一袋牛奶(含鈣250 mg)，進食豆類蛋白100 g，碳水化合物300～400 g，蔬菜水果500 g。還要多食奶制品(如鮮奶、酸奶、奶酪)、豆制品(如豆?jié){、豆粉、豆腐、腐竹等)、蔬菜(如金針菜、胡蘿卜、小白菜、小油菜)及紫菜、海帶、魚、蝦等海鮮類[8]。同時應多接受陽光照射，讓皮膚幫助鈣的吸收。(2)適當運動：關(guān)節(jié)過度使用也是骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生的高危因素之一。避免關(guān)節(jié)勞累、關(guān)節(jié)負重運動，避免長時間的站立和行走。堅持有規(guī)律的有氧運動如散步、游泳等，能夠加強肌肉、肌腱和韌帶的支持作用，并且能夠幫助排除體內(nèi)多余的酸性物質(zhì)，預防骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。(3)保暖防寒：注意關(guān)節(jié)保暖，采取關(guān)節(jié)熱敷和按摩的措施，這一點對于預防骨關(guān)節(jié)炎也很重要，關(guān)節(jié)受涼常誘發(fā)本病的發(fā)生。平時對受累關(guān)節(jié)注意保暖，用熱水袋、熱毛巾等熱敷，伏天盡可能避免空調(diào)、電扇直面關(guān)節(jié)吹風。高空飛行、高寒作業(yè)時要做好關(guān)節(jié)防護措施[9]。(4)減輕體質(zhì)量：減輕體質(zhì)量能明顯降低骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率。減輕體質(zhì)量能夠減輕關(guān)節(jié)受力和磨損程度，防止關(guān)節(jié)的損害。過于肥胖者要適當控制飲食，注意調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，減少熱量的攝入，將體質(zhì)量控制在適當?shù)姆秶鷥?nèi)。(5)避免創(chuàng)傷：減少關(guān)節(jié)創(chuàng)傷可以降低骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率，這一點在男性尤為明顯[10]。男性受到意外風險的可能性較大。而對于女性，需格外注意，盡量少穿高跟鞋，多穿平跟鞋或低跟鞋。(6)積極治療原發(fā)疾病：及時和妥善治療關(guān)節(jié)創(chuàng)傷、感染、代謝異常、骨質(zhì)疏松等原發(fā)病，對各種畸形應盡早治療，以免關(guān)節(jié)負荷較大而使關(guān)節(jié)面過早老化破壞。同時應注意補充維生素C和動物軟骨(富含硫酸軟骨素)，可以預防或延緩軟骨衰老?；蛘叻脺匮a腎陽、活血化瘀、舒筋通絡、祛風勝濕的中藥劑預防骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。有研究表明，早期應用補腎藥物是預防骨牽引等所致的醫(yī)源性膝骨關(guān)節(jié)炎的較佳方法[11]。

2.1.2 “三早”的健康教育 骨關(guān)節(jié)炎發(fā)展的早期階段癥狀輕微，易被忽視，當癥狀體征較明顯時，往往病情已經(jīng)比較嚴重，給患者帶來不必要的痛苦和沉重的醫(yī)療負擔。因此，通過健康教育，使高危人群及時掌握骨關(guān)節(jié)炎的早期警示體征，盡可能做到早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，是防止骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生或發(fā)展的重要手段，也是有效治療骨關(guān)節(jié)炎的關(guān)鍵。

骨關(guān)節(jié)炎的預警癥狀包括：關(guān)節(jié)感覺酸、疼，有時有腫痛感，陰天、受涼、過勞會加重；身體某個或某些關(guān)節(jié)開始顯得運轉(zhuǎn)不自如；時常感覺手腳僵硬或久坐后突然感到有些關(guān)節(jié)僵硬。這些都是骨關(guān)節(jié)炎的重要信號，應提高警惕，及時就診[12]。

2.2 骨關(guān)節(jié)炎患者的健康教育 骨關(guān)節(jié)炎作為慢性退行性疾病的一種，其致病因素復雜，單純依賴藥物或手術(shù)治療難以有效控制病情發(fā)展。健康教育作為常規(guī)治療的“增效劑”，不僅能夠?qū)颊哌M行心理疏導，提高患者的治療依從性；而且能夠提高人們形成健康行為和生活方式所必須的知識水平，幫助患者掌握正確有效的功能鍛煉技能，從而達到鞏固療效、保護關(guān)節(jié)的目的。

2.2.1 正確評估患者的健康教育需求 開展社區(qū)骨關(guān)節(jié)炎的健康教育需遵守理論聯(lián)系實際、因材施教、循序漸進等原則。因此，了解患者對骨關(guān)節(jié)炎健康知識的實際需求是制定健康教育路徑的前提。采用自填問卷的方式，了解患者對健康教育程度、方式、內(nèi)容、時間的需求等，為患者編寫骨關(guān)節(jié)炎的健康教育路徑，將路徑表放在骨關(guān)節(jié)炎患者的健康檔案中，根據(jù)路徑表對社區(qū)骨關(guān)節(jié)炎患者及家屬進行有針對性、動態(tài)、連續(xù)的健康教育。定期對患者進行電話隨訪或家訪，了解患者在家中的各種情況，遵醫(yī)用藥、飲食調(diào)整、運動治療、關(guān)節(jié)功能恢復等，正確做出教育診斷，及時調(diào)整教育計劃。

2.2.2 提高醫(yī)護人員健康教育的水平 骨關(guān)節(jié)炎健康教育的關(guān)鍵人物是社區(qū)醫(yī)護人員。社區(qū)醫(yī)護人員是骨關(guān)節(jié)炎患者的健康監(jiān)護人，他們有責任和義務向患者傳授正確的健康知識，醫(yī)護人員的專業(yè)素質(zhì)和傳知能力將直接影響健康教育的計劃實施和教育對象的學習效果。在社區(qū)健康教育中，預防醫(yī)學、臨床醫(yī)學、心理學、行為科學、傳播學、社會學是應借鑒的主要基礎(chǔ)學科。因此，醫(yī)護人員不僅要注重臨床基礎(chǔ)學科的深入探究，還應不斷更新觀念，拓寬知識面，加強心理學、社會學等其他應用學科的學習。其次，人際傳播技巧始終貫穿于健康教育之中[13]，這需要醫(yī)務人員掌握談話藝術(shù)和教學技巧。采用通俗易懂的語言與患者溝通，使他們習得的健康知識更專業(yè)、更豐富。因此，高素質(zhì)、高水平、具有良好社交能力的社區(qū)人才是有效開展骨關(guān)節(jié)炎教育的重要保障。

2.2.3 重視骨關(guān)節(jié)炎患者的階段性健康教育 社區(qū)醫(yī)護人員要協(xié)同專科醫(yī)院有關(guān)部門做好骨關(guān)節(jié)炎患者階段性的健康教育，社區(qū)醫(yī)師主要承擔入院前期的健康教育和出院后的健康教育(簡稱圍院期健康教育)，而住院期間的健康教育工作應當由?？漆t(yī)院的責任醫(yī)師和護士承擔。

在患者入院前，要注重對患者的心理疏導。患者由于長期疼痛、行走不便，易產(chǎn)生焦慮、恐懼心理，對治療失去信心。通過健康信息的傳播，幫助患者及其家屬了解骨關(guān)節(jié)炎的病因病機、治療及轉(zhuǎn)歸，以提高患者對自身疾病的認知，增強患者積極治療的信心。

社區(qū)醫(yī)護人員還要做好對出院患者連續(xù)性的健康教育工作?；颊叱鲈汉螅鐓^(qū)醫(yī)護人員要及時進行電話隨訪和家庭訪視，了解患者在家中的詳細情況，針對問題進行強化教育，鞏固患者在住院期間所掌握的骨關(guān)節(jié)炎健康知識，提高患者對飲食調(diào)護、合理用藥、運動療法、情志調(diào)攝的認識，增強患者的治療依從性和遵醫(yī)性。同時，社區(qū)醫(yī)生要和醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診科保持互通信息，若社區(qū)醫(yī)生無法解決患者在家中出現(xiàn)的健康問題，應電話通知雙向轉(zhuǎn)診科，并填寫轉(zhuǎn)診卡，由雙向轉(zhuǎn)診科負責聯(lián)系院內(nèi)專家進行會診，以便做出正確的指導[14]。通過連續(xù)性的健康教育，提高患者自我監(jiān)控疾病的能力和自我保健技能，減輕患者疼痛，幫助患者改善或恢復關(guān)節(jié)功能，減少患者返院率，減少關(guān)節(jié)手術(shù)的幾率。

3 探索符合我國國情的骨關(guān)節(jié)炎患者的社區(qū)健康管理模式

3.1 骨關(guān)節(jié)炎患者的分級管理模式 可以借鑒我國社區(qū)現(xiàn)有的高血壓和糖尿病的管理模式，開展骨關(guān)節(jié)炎患者的分級管理。根據(jù)患者的癥狀體征、疼痛評估、X線表現(xiàn)及實驗室檢查以及是否有合并疾病，將危險度分為低危、中危、高危、極高危，具體分級管理情況見表1。

3.2 以家庭為單位的自我管理模式 以骨關(guān)節(jié)炎患者家屬為支點，患者家庭為平臺，開展社區(qū)骨關(guān)節(jié)炎患者的自我管理。同時，強化患者家屬的健康教育，將患者家屬對骨關(guān)節(jié)炎患者干預督促結(jié)合到社區(qū)管理中。通過隨訪醫(yī)生、患者家屬的共同督促，形成社區(qū)醫(yī)生-患者-家屬三方積極互動的管理模式，有利于患者良好習慣和健康行為方式的形成。

3.2.1 患者的自我管理 研究表明，正確有效的健康教育與患者的自我管理可以明顯改善骨關(guān)節(jié)炎患者的生活質(zhì)量與預后[16-17]。自我管理即在社區(qū)責任醫(yī)生的協(xié)助下，患者承擔一定的疼痛緩解和關(guān)節(jié)功能恢復的預防性或治療性活動。主要內(nèi)容包括：建立骨關(guān)節(jié)炎健康專檔、社區(qū)骨關(guān)節(jié)炎自我管理教育課程、醫(yī)師對骨關(guān)節(jié)炎患者管理的支持。自我管理的方法強調(diào)醫(yī)患雙方的共同參與以及患者對疾病管理的自我責任。社區(qū)全科團隊要加強對患者的自我管理教育，同時幫助骨關(guān)節(jié)炎患者制定自我管理方案，以提高患者自我管理意識和能力。

3.2.2 對家屬的教育干預 開展家屬教育干預，培訓家庭保健員，發(fā)揮家屬在骨關(guān)節(jié)炎患者教育督促、健康干預中的作用。通過開設骨關(guān)節(jié)炎健康教育課程班以及專題講座的形式，培訓自愿并且有能力承擔患者健康指導的家屬，強化家屬在健康管理中的責任意識，提高他們維護患者身心健康的能力。針對骨關(guān)節(jié)炎危險因素干預，健康教育課程主要包括：骨關(guān)節(jié)炎防治知識、合理膳食、體質(zhì)量控制、規(guī)范用藥、情緒疏導、家庭康復訓練、疼痛緩解方法等。借助這種自己人為自己人服務[18]的方式，更好地實現(xiàn)對患者的健康宣教和健康監(jiān)督，通過家庭保健員隨時隨地的健康宣教和干預督促，喚起患者對疾病治療的重視，滿足患者對健康知識的需求，從而提高患者自我管理的意識和能力。

表1 骨關(guān)節(jié)炎患者分級管理的架構(gòu)與模式[3，15]

健康管理即針對健康需求對健康資源進行計劃、組織、指揮、協(xié)調(diào)和控制，達到最大的健康效果的過程。在社區(qū)開展骨關(guān)節(jié)炎的健康管理是骨關(guān)節(jié)炎防治的最佳途徑，不僅使有限的骨關(guān)節(jié)炎社會資源得到優(yōu)化配置，而且提高了骨關(guān)節(jié)炎的整體防治水平。以社區(qū)為單位開展高危人群篩檢、健康檔案的建立、骨關(guān)節(jié)炎健康知識和技能傳播、患者的隨訪和自我管理以及分級管理等工作，能使骨關(guān)節(jié)炎的“防”與“治”在社區(qū)平臺上得到有效結(jié)合，有助于形成患者及其家屬、社區(qū)全科團隊、社區(qū)支持者共同參與的骨關(guān)節(jié)炎長效管理機制。

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