梁軼珩，鄧小林，劉 平，梅 婧，樊尚榮

下尿路癥狀(lower urinary tract symptoms，LUTS)分為儲尿期癥狀和排尿期癥狀。儲尿期癥狀是指膀胱儲尿期所產(chǎn)生的癥狀，包括尿急、尿頻、夜尿、尿失禁等；排尿期癥狀為尿流緩慢、排尿躊躇、排尿中斷、排尿用力、尿后滴瀝和尿潴留等。目前關(guān)于分娩對女性尿流動力學影響的研究多集中于產(chǎn)褥期[1-4]或產(chǎn)后的短期研究[5-6]，而缺乏遠期研究結(jié)果。對下尿路癥狀的評價可使用調(diào)查問卷或者尿流動力學檢查，而同時使用兩種評價方法的報道不多。本研究通過尿失禁癥狀調(diào)查問卷的調(diào)查和尿流率的測定，對不同分娩方式的初產(chǎn)婦產(chǎn)后5年的下尿路功能進行評估，探討分娩方式對青年初產(chǎn)婦下尿路功能的遠期影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取于2005年在我院產(chǎn)科分娩、年齡>23歲且<40歲的健康初產(chǎn)婦79例。按分娩方式分為陰道分娩組41例，均行會陰左側(cè)切術(shù)；平均年齡為(32±3)歲；妊娠次數(shù)為(1.5±1.1)次；分娩孕周為(39.8±0.9)周。剖宮產(chǎn)組38例，均沒有經(jīng)過陰道試產(chǎn)，直接行剖宮產(chǎn)術(shù)；平均年齡為(33±3)歲；妊娠次數(shù)為(1.5±1.0)次；分娩孕周為(39.5±1.3)次。兩組一般資料間有均衡性，均無嚴重內(nèi)、外科合并癥。排除標準：因難產(chǎn)行剖宮產(chǎn)病例；合并尿路感染；既往有骨盆創(chuàng)傷、盆腔手術(shù)史；神經(jīng)系統(tǒng)疾病、糖尿病、結(jié)節(jié)性硬化病史病例；在初次分娩后5年內(nèi)再次分娩的；妊娠之前有尿失禁癥狀者。

1.2 研究方法

1.2.1 問卷調(diào)查 由專門的調(diào)查員采用一對一的方法詳細詢問病史，尤其是妊娠分娩史和下尿路癥狀病史，填寫調(diào)查問卷。使用的調(diào)查問卷為國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表(ICIQ-FLUTS中文版)[7]，其內(nèi)容包括夜尿、尿急、漏尿等程度、次數(shù)及對日常生活的影響程度。

1.2.2 記錄排尿日記 讓受檢者記錄3 d的排尿日記，包括喝水的時間、水量和小便的時間、量。

1.2.3 尿流率檢查 讓研究對象喝水(500～1 000 ml)憋尿后用Laborite Spindle View TM尿流率儀行尿流率的檢測。評估指標包括最大尿流率、平均尿流率、達最大尿流率時間3個精確指標。最大尿流率(Qmax)指尿流率的最大觀測值。平均尿流率是指尿量除以尿流時間所得的商。尿流時間是指尿流率測定過程中可以確切測定尿流的時間段，達最大尿流率時間是指尿流出現(xiàn)到尿流達到最大尿流率的時間間隔[8]。

1.3 診斷標準

1.3.1 尿失禁的診斷標準 壓力性尿失禁：當咳嗽、噴嚏、大笑、運動或體位改變時發(fā)生的不自主漏尿。急迫性尿失禁：尿急、尿頻、夜尿次數(shù)多、不能自主控制或在排尿感很強時上廁所前有尿液漏出。混合性尿失禁：合并有壓力性和急迫性尿失禁癥狀的患者為混合性尿失禁[9]。

1.3.2 下尿路癥狀的定義 尿頻：指排尿次數(shù)增多，但每次尿量減少。正常成人排尿頻率一般為白天3～6次，夜間0～1次。白天每2 h至少排尿1次或夜尿2次以上即為尿頻。尿急：指一種迫不及待要排尿的感覺，嚴重時可造成急迫性尿失禁。夜尿增多：夜間小便次數(shù)超過1次。腹壓排尿：需要用力才能小便。排尿躊躇：排尿開始的時間延遲。正常人在括約肌放松后1 s內(nèi)即開始排尿。有膀胱出口梗阻(主要是前列腺增生、膀胱頸部梗阻及尿道狹窄)的患者則需等待一些時間方能開始排尿。間斷排尿：在一次小便過程時，有過多次開始小便又停止的情況[10]。

2 結(jié)果

2.1 兩組尿流動力學指標比較 陰道分娩組與剖宮產(chǎn)組的最大尿流率、平均尿流率、達最大尿流率時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。

表1 兩組尿流動力學指標比較

2.2 兩組下尿路癥狀的比較 下尿路癥狀可表現(xiàn)為尿頻、尿急、夜尿增多、腹壓排尿、間斷排尿、壓力性尿失禁、急迫性尿失禁、混合型尿失禁等。陰道分娩組與剖宮產(chǎn)組的尿頻、尿急、夜尿增多、腹壓排尿、間斷排尿、壓力性尿失禁、急迫性尿失禁、混合性尿失禁的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表2)。

表2 兩組下尿路癥狀比較〔n(%)〕

2.3 產(chǎn)后尿失禁的相關(guān)因素分析 79例產(chǎn)婦中，產(chǎn)后5年發(fā)生尿失禁者30例，發(fā)生率為38.0%。根據(jù)有無發(fā)生尿失禁分為兩組，產(chǎn)后尿失禁組30例，非產(chǎn)后尿失禁組49例。產(chǎn)后尿失禁組與非產(chǎn)后尿失禁組的年齡、妊娠次數(shù)、新生兒體質(zhì)量、夜尿次數(shù)、白天小便次數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；體質(zhì)指數(shù)(BMI)比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表3)。

表3 產(chǎn)后尿失禁的相關(guān)因素分析

3 討論

3.1 分娩方式對下尿路癥狀的影響 本研究對我院分娩后5年的青年初產(chǎn)婦進行下尿路癥狀的調(diào)查，結(jié)果提示無論是陰道分娩還是剖宮產(chǎn)，產(chǎn)婦下尿路癥狀的發(fā)生率都比較高，主要表現(xiàn)為儲尿期癥狀如尿頻、尿急、夜尿增多、壓力性尿失禁、急迫性尿失禁、混合性尿失禁，排尿期癥狀如腹壓排尿、間斷排尿、排尿躊躇的發(fā)生率較低；陰道分娩與剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦下尿路癥狀無差異。來永慶等[11]對深圳某社區(qū)青年女性下尿路癥狀的問卷調(diào)查研究顯示，深圳青年女性下尿路癥狀的患病率高，儲尿期癥狀高于排尿期，儲尿期癥狀主要以尿頻、尿急為主，與本研究結(jié)論相符。另外，來永慶等[11]研究發(fā)現(xiàn)，排尿癥狀及儲尿癥狀在陰道分娩與剖宮產(chǎn)的差異有統(tǒng)計學意義，但本研究顯示兩組的下尿路癥狀差異無統(tǒng)計學意義，這可能與研究對象不同有關(guān)。Viktrup[12]研究發(fā)現(xiàn)，首次分娩后5年壓力性、急迫性尿失禁的發(fā)生率為30%、15%，第5年的發(fā)生率為19%、11%；尿急、尿頻及夜尿增多的發(fā)生率為18%、24%及2%，第5年的發(fā)生率為15%、20%及0.5%。本研究首次分娩后5年壓力性、急迫性尿失禁的發(fā)生率與Viktrup[12]調(diào)查的發(fā)生率相似，尿急、尿頻及夜尿增多的發(fā)生率較其高，考慮可能與深圳青年生活工作壓力大、精神緊張有關(guān)。

大部分研究提示陰道分娩對近期產(chǎn)后尿失禁有直接的影響作用。楊欣等[13]對產(chǎn)后1年的初產(chǎn)婦進行問卷調(diào)查，提示與陰道順產(chǎn)和產(chǎn)鉗助產(chǎn)比較，剖宮產(chǎn)可降低壓力性尿失禁的發(fā)生風險。Liang等[14]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，首次分娩后5年，壓力性和急迫性尿失禁的發(fā)生率分別為43.6%、19.2%，第一胎陰道分娩的婦女尿失禁的發(fā)生率比剖宮產(chǎn)高，剖宮產(chǎn)發(fā)生急迫性尿失禁、發(fā)生不良情緒的婦女比例比陰道分娩高。但本研究發(fā)現(xiàn)，分娩方式對于年輕初產(chǎn)婦的遠期影響不存在差異。順產(chǎn)及剖宮產(chǎn)皆發(fā)生較高的下尿路癥狀，尿失禁的發(fā)生比例相似。分析原因可能是：(1)本研究對象僅為經(jīng)陰道分娩的行會陰側(cè)切的初產(chǎn)婦，排除產(chǎn)鉗助產(chǎn)及胎頭吸引的產(chǎn)婦，而且選擇的為年輕女性，性激素水平正常，尚未出現(xiàn)因性激素水平下降出現(xiàn)的尿失禁。(2)盆底肌肉有自我修復(fù)的能力。陰道分娩后近期發(fā)生尿失禁的機會增加，但隨著時間推移，一部分盆底肌功能恢復(fù)。(3)妊娠本身也增加壓力性尿失禁的發(fā)生。因為孕期激素水平的變化，使盆底組織膠原纖維含量減少，連接減弱，孕期體質(zhì)量增加，子宮增大，增大的子宮一方面上推膀胱，使膀胱尿道位置上升，膀胱頸呈現(xiàn)漏斗狀，容易發(fā)生壓力性尿失禁；另一方面可造成盆底機械性損傷，導(dǎo)致肌纖維變形、肌張力減弱，影響尿道的關(guān)閉。(4)剖宮產(chǎn)改變了膀胱結(jié)構(gòu)或發(fā)生粘連，也容易出現(xiàn)下尿路癥狀。

3.2 分娩方式對尿流率參數(shù)的影響 尿流率是指單位時間內(nèi)自尿道外口排出體外的尿量，即尿流速度。尿流率測定是通過測定排尿過程中的相關(guān)尿流率數(shù)據(jù)及分析尿流率曲線，客觀地評價下尿路貯尿和排尿功能的整體水平，臨床上常用來作為對懷疑有下尿路功能障礙患者篩選的首選方法，也可為評價療效提供客觀指標[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，陰道分娩組的最大尿流率、平均尿流率稍大于剖宮產(chǎn)組，達最大尿流率時間短于剖宮產(chǎn)組，但差異無統(tǒng)計學意義。考慮可能與陰道分娩的女性的尿道括約肌更易舒張有關(guān)。本研究只測定參與者的一次尿流率，且樣本量小，如要得出更精確的結(jié)論，需擴大樣本量進一步研究。

3.3 引起尿失禁高危因素的探討 之前的研究發(fā)現(xiàn)體質(zhì)量與尿失禁有密切關(guān)系[16-19]，減肥有助于減輕尿失禁的癥狀[20-21]。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)歷單次分娩的青年女性尿失禁的遠期發(fā)生與年齡、妊娠次數(shù)、新生兒體質(zhì)量、白天排尿次數(shù)及夜尿次數(shù)無相關(guān)性，但可能與婦女目前的體質(zhì)指數(shù)有關(guān)。這意味著體質(zhì)指數(shù)越高的婦女，尿失禁的發(fā)生率越高；體質(zhì)指數(shù)越高，尿失禁的癥狀越明顯[22]。因此控制體質(zhì)量是減少產(chǎn)后遠期尿失禁發(fā)生的重要手段。

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