趙光斌，杜光會，林 敏

隨著城鄉(xiāng)居民收入逐年增加，人們對身體健康也越來越重視，希望社會能提供方便、優(yōu)質(zhì)、廉價的醫(yī)療服務(wù)；但是全國約有80%的衛(wèi)生資源集中在城市大醫(yī)院，大醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備先進，技術(shù)人才聚集，診療技術(shù)水平較高；而基層醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心近幾年來雖然有所發(fā)展，但設(shè)備差、人員業(yè)務(wù)水平低的基本狀況并沒有改變，居民無論大病、小病總是要到大醫(yī)院就診，使大醫(yī)院出現(xiàn)人滿為患。要解決這一問題必須建立健全雙向轉(zhuǎn)診制度，充分有效地綜合區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生資源，緩解“看病難、看病貴”，實行“小病到社區(qū)、大病到醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的就醫(yī)模式。本研究對四川省人民醫(yī)院及成都地區(qū)21家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心雙向轉(zhuǎn)診的現(xiàn)狀進行分析和調(diào)研，探討制約雙向轉(zhuǎn)診實施的各種因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象 四川省人民醫(yī)院的內(nèi)科、外科、腫瘤科和老年醫(yī)學(xué)科病房的住院患者，2010年4月—2011年3月需要轉(zhuǎn)到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行后期康復(fù)治療的住院患者2 635例，男1 581例，女1 054例，年齡21～91歲，平均年齡為(66±20)歲；住院時間21～72 d，平均(36.4±16.2) d。一年內(nèi)共轉(zhuǎn)到我院住院治療的患者1 017例，男605例，女412例，年齡15～78歲，平均年齡為(45±7)歲，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院時間1～10 d，平均(3.2±1.9) d。訪談了14個社區(qū)主任、62個社區(qū)醫(yī)生、省醫(yī)院16個科主任、32個管病房的主治醫(yī)生及4個醫(yī)療行政管理人員，所有訪談人員都征得研究對象同意。

1.2 研究方法 收集四川省人民醫(yī)院26個科室及成都市21個社區(qū)需要雙方轉(zhuǎn)診的患者，按照需要轉(zhuǎn)診的原因、未成功轉(zhuǎn)診的因素進行分析；分別召開社區(qū)主任、醫(yī)生和省醫(yī)院科主任、醫(yī)生、醫(yī)療行政管理者座談會，就雙向轉(zhuǎn)診制度設(shè)計、政府政策支持、雙向轉(zhuǎn)診現(xiàn)狀、困擾雙向轉(zhuǎn)診實施的因素等進行座談。

2 結(jié)果

2.1 在雙向轉(zhuǎn)診中存在轉(zhuǎn)上容易轉(zhuǎn)下難 需要轉(zhuǎn)到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行后期康復(fù)治療的住院患者2 635例，成功轉(zhuǎn)診50例，我院成功轉(zhuǎn)到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行康復(fù)治療的患者占需要轉(zhuǎn)診的患者1.9%，比例為52.7∶1；同期，21個社區(qū)轉(zhuǎn)到我院住院治療的患者1 017例。我院接受社區(qū)轉(zhuǎn)入患者與轉(zhuǎn)到社區(qū)康復(fù)的患者為20.3∶1。未能下轉(zhuǎn)的患者原因見表1。

2.2 床位使用情況 21個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共有病床1 623張，平均床位使用率為70.65%；省醫(yī)院開放床位2 834張，床位使用率為112.35%。

2.3 制約雙向轉(zhuǎn)診的因素 128個訪談對象均對目前雙向轉(zhuǎn)診實施情況不滿意，社區(qū)主任和社區(qū)醫(yī)生認為向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診難；而醫(yī)院訪談對象則認為患者轉(zhuǎn)到社區(qū)康復(fù)難，特別是32個管病房的主治醫(yī)生反映:老年、行動不便、經(jīng)濟狀況不好的慢性病患者轉(zhuǎn)入社區(qū)進行后期康復(fù)治療更難。訪談中認為政府沒有制定雙向轉(zhuǎn)診鼓勵措施及引導(dǎo)政策達到95.1%。社區(qū)醫(yī)生與醫(yī)院醫(yī)生均認為：(1)醫(yī)療信息交流不暢，雙向轉(zhuǎn)診單位之間缺乏有效地溝通，沒有實行網(wǎng)絡(luò)互聯(lián)互通。(2)目前無雙向轉(zhuǎn)診標準及轉(zhuǎn)診流程，更缺乏轉(zhuǎn)診的“綠色通道”。(3)轉(zhuǎn)診雙方醫(yī)院互信不足，轉(zhuǎn)診過程中醫(yī)療風(fēng)險責任不清，存在互相推諉現(xiàn)象均影響雙向轉(zhuǎn)診。社區(qū)主任和醫(yī)院行政管理者認為：雙向轉(zhuǎn)診制度設(shè)計與社保政策的缺陷影響患者醫(yī)藥費的報銷，不利于雙向轉(zhuǎn)診制度的實施。(4)醫(yī)療行政管理部門在制訂區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃過程中沒有充分考慮到雙向轉(zhuǎn)診的因素，對區(qū)域內(nèi)各級醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等醫(yī)療資源缺乏一個完整的考慮，影響到區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源的合理利用。大家認為制定出對現(xiàn)行雙向轉(zhuǎn)診中所涉及的醫(yī)療機構(gòu)間利益分配適合的措施，可能促進雙向轉(zhuǎn)診的運作。

表1 2 585例不能轉(zhuǎn)到社區(qū)患者原因分析

Table1 Analysis of causese of 2 585 patients can not be transferred to the community

原因例數(shù)構(gòu)成比(%)非本區(qū)域內(nèi)社保151158.45社區(qū)無治療藥物63224.45不信任社區(qū)醫(yī)療技術(shù)1837.08社區(qū)平均住院日限制923.56醫(yī)療環(huán)境不理想511.97醫(yī)院與社區(qū)聯(lián)系不暢471.82轉(zhuǎn)入方不接受80.31其他612.36

3 討論

雙向轉(zhuǎn)診是指醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)患者的病情需要而進行的上下級醫(yī)院間、專科醫(yī)院間或綜合醫(yī)院與?？漆t(yī)院間的轉(zhuǎn)院診治過程，它分為縱向轉(zhuǎn)診和橫向轉(zhuǎn)診兩種形式[1]。目前在成都地區(qū)各醫(yī)療機構(gòu)間均已實施了雙向轉(zhuǎn)診，但也僅僅處于剛剛起步階段，實施情況不令人滿意，其結(jié)果是大醫(yī)院患者多，處于超負荷運轉(zhuǎn)，中小醫(yī)院卻有相當規(guī)模的醫(yī)療資源沒有得到充分利用。我院長期存在住院難現(xiàn)象，非急診患者等床時間都在一周左右，嚴重地影響患者的治療，甚至加重了患者的病情；但是又有大量的術(shù)后康復(fù)患者、慢性病患者、腫瘤患者的后期治療不能下轉(zhuǎn)，本應(yīng)該及時轉(zhuǎn)到社區(qū)康復(fù)的患者占據(jù)了有限的床位資源，使需要及時住院治療的患者不能入院，人為造成醫(yī)院床位緊張。造成患者不能及時轉(zhuǎn)到社區(qū)康復(fù)治療主要因素如下。

一是缺乏清晰的雙向轉(zhuǎn)診鼓勵和引導(dǎo)政策。目前實施雙向轉(zhuǎn)診主要還是醫(yī)療機構(gòu)間自身的需要，靠相互之間的一些協(xié)議來執(zhí)行；盡管各級政府提倡雙向轉(zhuǎn)診，但還沒有相關(guān)政策與規(guī)定，對醫(yī)療機構(gòu)實施雙向轉(zhuǎn)診也缺乏管理與監(jiān)管；衛(wèi)生行政部門對醫(yī)療機構(gòu)績效考核、等級評定也沒有考慮雙向轉(zhuǎn)診因素；所以各級醫(yī)療機構(gòu)對實施雙向轉(zhuǎn)診的積極性不高。

二是存在雙向轉(zhuǎn)診制度與政策的矛盾：(1)醫(yī)保政策不完善：目前我國社會醫(yī)療保險沒有實行全國聯(lián)網(wǎng)核算，規(guī)定本地的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心只能接受本地社保患者住院，而外省或本省的地、市的社?；颊咧荒芑氐疆?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行康復(fù)治療；但是他的子女都在成都或買了房子生活在成都，已無法回到原工作的地方住院，但是在省級醫(yī)院住院就能報銷，所以患者堅持不出院，不下轉(zhuǎn)。(2)目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心執(zhí)行的《國家基本藥物目錄》藥物種類少，特別無腫瘤化療藥物，腫瘤患者下轉(zhuǎn)到社區(qū)無法化療，自費外購藥物，患者無法承擔。(3)衛(wèi)生主管部門規(guī)定基層醫(yī)院患者平均住院日為20～30 d。由于下轉(zhuǎn)患者都是慢性病、腫瘤患者或術(shù)后康復(fù)患者，需要長期康復(fù)治療，到了規(guī)定的時間，就得重新再辦一次入院，這樣不但增加了患者經(jīng)濟負擔，也給患者及家屬帶來不便。上述因素是大醫(yī)院患者不愿轉(zhuǎn)到社區(qū)治療康復(fù)的主要原因。

三是雙向轉(zhuǎn)診單位之間缺乏互信，有效溝通的渠道不多，網(wǎng)絡(luò)不聯(lián)，無法調(diào)閱患者在對方住院的病歷，不了解對方的診斷治療情況。由于相互不了解，信息不通，加上目前醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境差，醫(yī)療糾紛多，無轉(zhuǎn)診標準和有效的轉(zhuǎn)診流程，雙向轉(zhuǎn)診的單位都不愿接受對方轉(zhuǎn)來的患者，特別是治療效果不好、術(shù)后恢復(fù)欠佳的患者，害怕日后出現(xiàn)醫(yī)療糾紛而難以解決。

四是基層醫(yī)療單位人員結(jié)構(gòu)、技能、設(shè)施及設(shè)備與大型醫(yī)院均有很大差距。大醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)好，設(shè)備精，老百姓就醫(yī)時出于對自身健康的關(guān)注，往往也傾向于選擇條件好的醫(yī)療機構(gòu)，這樣不斷導(dǎo)致醫(yī)療資源向大型醫(yī)院的積聚；加上社區(qū)醫(yī)生職責不明，業(yè)務(wù)水平不高，還沒有取得社區(qū)居民信任；這些因素都導(dǎo)致轉(zhuǎn)上容易轉(zhuǎn)下難，出現(xiàn)嚴重的轉(zhuǎn)上與轉(zhuǎn)下的比例失調(diào)。同時，醫(yī)療改革后，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心收支兩條線，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員的報酬與工作量無直接關(guān)系，都不愿意接受醫(yī)院下轉(zhuǎn)的患者，也加重了轉(zhuǎn)上與轉(zhuǎn)下比例失調(diào)。

目前我國正在進行醫(yī)療體制改革，醫(yī)改的重要內(nèi)容——小病到社區(qū)、大病到醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)的就醫(yī)模式需要堅持，要實行好這一全新的就醫(yī)模式，必須落實好雙向轉(zhuǎn)診制度[2]。首先是各級政府要綜合優(yōu)化本地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生資源，明確各級醫(yī)療機構(gòu)職責，推動大醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作，解決好目前存在的雙向轉(zhuǎn)診制度與政策的矛盾，從社保政策、價格、《國家基本藥物目錄》、醫(yī)療機構(gòu)考核、評級、信息化建設(shè)及全科醫(yī)生制度建設(shè)等方面著手，制定出有利于雙向轉(zhuǎn)診的各項政策。

衛(wèi)生行政部門一要制定出雙向轉(zhuǎn)診標準、雙向轉(zhuǎn)診流程，規(guī)定各級醫(yī)療機構(gòu)要有專人負責雙向轉(zhuǎn)診工作；二要建立住院患者病情評估體系，比如什么病可以轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定到什么程度可以轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)院后出現(xiàn)意外應(yīng)該怎么辦，都應(yīng)該細化讓各級醫(yī)療機構(gòu)充分了解和掌握并遵照執(zhí)行；三要加強全科醫(yī)生培養(yǎng)，提高社區(qū)醫(yī)生待遇，明確社區(qū)醫(yī)生職責，增加對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心投入，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療技術(shù)水平，增強居民對社區(qū)衛(wèi)生中心信任度；四要建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)療信息系統(tǒng)，實行各級醫(yī)院互聯(lián)，實行醫(yī)療資源、患者病情信息共享；五要加強雙向轉(zhuǎn)診的宣傳，讓醫(yī)務(wù)人員和廣大患者清楚其中的流程和服務(wù)。所以，完善雙向轉(zhuǎn)診制度和優(yōu)化雙向轉(zhuǎn)診流程，理順雙向轉(zhuǎn)診有關(guān)規(guī)定，是當前必須予以關(guān)注和考慮的[3]。

總之，要實行好雙向轉(zhuǎn)制度，就要解決目前困擾雙向轉(zhuǎn)診實施的各種因素，建立起高效流暢的雙向轉(zhuǎn)診機制，確實解決老百姓看病難與住院難的問題。

1 梁萬年(譯).全科醫(yī)學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：3-32.

2 中華醫(yī)學(xué)會全科醫(yī)學(xué)分會.中華醫(yī)學(xué)會全科醫(yī)學(xué)分會第七屆學(xué)術(shù)年會論文匯編[G].北京，2009:138-141.

3 鄭志紅，崔樹起，趙亞利，等.社區(qū)轉(zhuǎn)診指南臨床試用評價[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14(4)：1063.