張業(yè)新，姜榮明

我國(guó)健康檔案的記錄內(nèi)容起源于上世紀(jì)90年代基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)用于記錄本地居民個(gè)人健康信息和接受衛(wèi)生服務(wù)信息的紙質(zhì)記錄[1]。根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)組織(ISO)2005年的定義，電子健康檔案(electronic health record，EHR)是指?jìng)€(gè)人健康資料的數(shù)字化記錄[2]，包括個(gè)人病歷、體檢記錄、免疫接種、接受保健服務(wù)及個(gè)人和家庭基本情況的記錄等。而電子健康檔案系統(tǒng)(electronic health record system，EHRs)是基于計(jì)算機(jī)和信息網(wǎng)絡(luò)的個(gè)人電子健康檔案儲(chǔ)存和檢索系統(tǒng)。該系統(tǒng)通過(guò)對(duì)健康檔案信息的整理、分析，根據(jù)檔案所有者的情況，如疾病診治情況、生活習(xí)慣(是否抽煙、喝酒等)、工作情況等，提出具有針對(duì)性的提醒、建議和意見(jiàn)，提供相對(duì)應(yīng)的健康知識(shí)。檔案的所有者可以通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)自行進(jìn)行檔案的管理；也可以將檔案信息提供給醫(yī)生作為對(duì)自己疾病診斷的參考。其具有以下基本特征：信息能夠在不同電子健康檔案系統(tǒng)之間傳遞，信息能夠持續(xù)更新，信息能被二次利用，以及具有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的、獨(dú)立于具體電子健康檔案系統(tǒng)的邏輯信息模型。我國(guó)2009年頒布的《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》強(qiáng)調(diào)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)建設(shè)，并于2009年頒布了《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》和《基于健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息化平臺(tái)建設(shè)指南(試行)》，明確規(guī)定了社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的職能、工作重點(diǎn)及工作考核標(biāo)準(zhǔn)，2011年又發(fā)布了《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》和《居民健康檔案基本數(shù)據(jù)集》標(biāo)準(zhǔn)?！笆濉毙l(wèi)生信息化建設(shè)規(guī)劃又提出基礎(chǔ)健康檔案整合公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)等業(yè)務(wù)內(nèi)容的區(qū)域衛(wèi)生信息化建設(shè)平臺(tái)成為我國(guó)信息化建設(shè)的重要載體。國(guó)家從業(yè)務(wù)邏輯和數(shù)據(jù)邏輯等多方面定義了社區(qū)健康檔案系統(tǒng)建設(shè)的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。因此從2009年過(guò)后各地掀起了建設(shè)健康檔案系統(tǒng)的高潮。

1 區(qū)域電子健康檔案系統(tǒng)建設(shè)的意義

電子健康檔案系統(tǒng)是區(qū)域醫(yī)療信息化工作中的基礎(chǔ)，是掌握區(qū)域內(nèi)人群健康狀況、預(yù)防保健、婦幼保健、老年人管理及慢病的重要工具，是實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診、醫(yī)療資源整合的重要保證，也是新醫(yī)改中的重要工作要求之一。

以昆山市為例，昆山市是長(zhǎng)江三角洲中一個(gè)重要的新興工商業(yè)縣級(jí)市，面積931平方公里，下轄3個(gè)國(guó)家級(jí)開(kāi)發(fā)區(qū)、2個(gè)省級(jí)開(kāi)發(fā)區(qū)和8個(gè)鎮(zhèn)。目前常住人口165.87萬(wàn)，有三級(jí)醫(yī)院2家、二級(jí)醫(yī)院2家、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院6家、鄉(xiāng)鎮(zhèn)預(yù)防保健所11家、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心25家和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站(簡(jiǎn)稱(chēng)社區(qū)站)141家，所有醫(yī)療衛(wèi)生單位均已納入醫(yī)保定點(diǎn)單位，衛(wèi)生服務(wù)體系健全率達(dá)到100%。由于各醫(yī)療衛(wèi)生單位建設(shè)的獨(dú)立性，其大多數(shù)系統(tǒng)平臺(tái)均以某一軟件廠家開(kāi)發(fā)的系統(tǒng)集成技術(shù)為基礎(chǔ)，形成彼此隔離的孤島式的信息系統(tǒng)，使得各系統(tǒng)自成體系，系統(tǒng)之間無(wú)法互聯(lián)互通，從而帶來(lái)信息資源分散、信息共享困難、應(yīng)用水平低下等諸多問(wèn)題，既影響系統(tǒng)的功能擴(kuò)展，又帶來(lái)高昂的維護(hù)成本；此外由于各系統(tǒng)對(duì)典型功能的重復(fù)開(kāi)發(fā)，也帶來(lái)極大的資源浪費(fèi)，嚴(yán)重影響醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)信息化的正常發(fā)展。

為進(jìn)一步深化醫(yī)療體制改革，加強(qiáng)我市居民健康檔案的規(guī)范化管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療和公共衛(wèi)生數(shù)據(jù)共享，最大化提供便民服務(wù)和高質(zhì)量服務(wù)，緩解百姓“看病難、看病貴”的問(wèn)題，并為實(shí)現(xiàn)我市智慧城市建設(shè)的需要，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金短缺和計(jì)算機(jī)人才匱乏的情況下，我市在2011年開(kāi)始采用集中建設(shè)的模式建設(shè)區(qū)域健康檔案系統(tǒng)，統(tǒng)一構(gòu)建服務(wù)器集群，并與整個(gè)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通，擬實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息、社區(qū)衛(wèi)生信息的共享和利用。區(qū)域健康檔案系統(tǒng)已于2012年4月進(jìn)入系統(tǒng)試運(yùn)行階段。

2 區(qū)域電子健康檔案系統(tǒng)建設(shè)的難點(diǎn)

由于區(qū)域健康檔案系統(tǒng)建設(shè)系統(tǒng)性強(qiáng)、復(fù)雜程度高，具有牽涉人員廣、部門(mén)多、條線多以及管理需求多樣化等特點(diǎn)，其實(shí)施難度也難免較大。就我市的區(qū)域健康檔案系統(tǒng)建設(shè)來(lái)說(shuō)，主要的難點(diǎn)有以下幾個(gè)方面：

2.1 涉及基層人員多，操作難度大 社區(qū)站點(diǎn)是國(guó)家衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“六位一體”服務(wù)的終端末梢，服務(wù)于周邊的常住居民。我市社區(qū)站點(diǎn)分布廣、數(shù)量大，因?yàn)闅v史原因，社區(qū)站人員構(gòu)成復(fù)雜，特別是老年醫(yī)生居多，懂一些基本的計(jì)算機(jī)知識(shí)的人員極少，加之對(duì)社區(qū)信息化人員的培訓(xùn)力度不夠，導(dǎo)致基層人員對(duì)計(jì)算機(jī)的操作難度較大，信息化建設(shè)效率下降；此外由于沒(méi)有大力的宣傳，醫(yī)務(wù)人員未能深刻認(rèn)識(shí)區(qū)域健康檔案系統(tǒng)對(duì)于居民的重要性，未能體會(huì)到其可以很好地服務(wù)于醫(yī)療和居民，不利于調(diào)動(dòng)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員積極參與建設(shè)的積極性。

2.2 涉及信息機(jī)構(gòu)多，統(tǒng)一難度大 區(qū)域健康檔案主要涉及醫(yī)院服務(wù)和公共衛(wèi)生兩大類(lèi)機(jī)構(gòu)，其中公共衛(wèi)生條線多，煙囪式信息管理系統(tǒng)也多，導(dǎo)致在同一層級(jí)之間數(shù)據(jù)交互產(chǎn)生極大的難度，難以實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通和信息共享；此外，區(qū)域健康檔案系統(tǒng)需要醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的診療數(shù)據(jù)作為參考，而醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的診療數(shù)據(jù)由于診療標(biāo)準(zhǔn)和私密性等的限制，其信息管理系統(tǒng)相對(duì)獨(dú)立，難以與區(qū)域健康檔案實(shí)現(xiàn)有效的結(jié)合，系統(tǒng)之間并沒(méi)有完全實(shí)現(xiàn)資源共享。因此如何打破醫(yī)療機(jī)構(gòu)各自為政的局面、如何協(xié)調(diào)公共衛(wèi)生數(shù)據(jù)交互成為難點(diǎn)中的難點(diǎn)。

2.3 涉及管理層級(jí)多，協(xié)調(diào)難度大 區(qū)域健康檔案系統(tǒng)牽涉的管理機(jī)構(gòu)多，既有頂層的管理機(jī)構(gòu)如衛(wèi)生局，又有基層的管理機(jī)構(gòu)如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等，而各層管理機(jī)構(gòu)所關(guān)注的側(cè)重點(diǎn)又有很大不同，各管理機(jī)構(gòu)往往以各自的業(yè)務(wù)需求和關(guān)注重點(diǎn)為出發(fā)點(diǎn)，使涉及基礎(chǔ)性和交叉性的業(yè)務(wù)整合成為系統(tǒng)建設(shè)的最大障礙，不能真正實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)效益的最大化，如社區(qū)站更關(guān)注完成上級(jí)部署的任務(wù)和各個(gè)醫(yī)生完成任務(wù)情況，而各公共衛(wèi)生職能單位更關(guān)注條線考核和業(yè)務(wù)完成質(zhì)量等。

3 區(qū)域電子健康檔案系統(tǒng)建設(shè)的實(shí)現(xiàn)

針對(duì)區(qū)域健康檔案建設(shè)難點(diǎn)多、涉及面廣的特點(diǎn)，昆山市衛(wèi)生局在建設(shè)之初就提出如下原則：統(tǒng)一部署、統(tǒng)一接口標(biāo)準(zhǔn)、模塊化管理、考核和業(yè)務(wù)重組的簡(jiǎn)潔簡(jiǎn)便、操作簡(jiǎn)單等。

3.1 系統(tǒng)整體架構(gòu)建設(shè)

3.1.1 集中式數(shù)據(jù)管理 一個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)，保證信息的高度一致性和完整性，減少信息冗余；便于集中統(tǒng)一管理，維護(hù)方便，維護(hù)人員少；對(duì)于系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)、實(shí)現(xiàn)跨機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移業(yè)務(wù)的處理非常容易。雖然集中數(shù)據(jù)管理對(duì)網(wǎng)絡(luò)環(huán)境和服務(wù)器要求非常高，但昆山衛(wèi)生系統(tǒng)有衛(wèi)生專(zhuān)網(wǎng)，解決了網(wǎng)絡(luò)瓶頸(見(jiàn)圖1)。

注：EHR=電子健康檔案

圖1 數(shù)據(jù)中心技術(shù)構(gòu)架

Figure1 Technical framework of data center

3.1.2 中心數(shù)據(jù)庫(kù)設(shè)計(jì) 中心數(shù)據(jù)庫(kù)存儲(chǔ)整個(gè)平臺(tái)的基礎(chǔ)資源數(shù)據(jù)，并為業(yè)務(wù)協(xié)同和公眾服務(wù)提供數(shù)據(jù)支撐，主要存儲(chǔ)內(nèi)容可分為數(shù)據(jù)字典、注冊(cè)管理、健康檔案、電子病歷和決策支持(綜合管理數(shù)據(jù)庫(kù))、公眾服務(wù)數(shù)據(jù)庫(kù)等。數(shù)據(jù)字典是數(shù)據(jù)中心數(shù)據(jù)庫(kù)的最為基礎(chǔ)的資源數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)字典包括允許值和公用數(shù)據(jù)兩個(gè)部分，注冊(cè)管理、健康檔案、電子病歷和決策支持部分的數(shù)據(jù)都需要按照數(shù)據(jù)字典的規(guī)定進(jìn)行存儲(chǔ)。數(shù)據(jù)字典中的允許值主要是保存健康檔案和電子病歷的國(guó)家和地區(qū)標(biāo)準(zhǔn)中允許值，公用數(shù)據(jù)部分見(jiàn)圖2。

圖2 數(shù)據(jù)字典

3.1.3 系統(tǒng)采用瀏覽/服務(wù)器(B/S)架構(gòu) 主要分為兩大部分：交換平臺(tái)和業(yè)務(wù)部分。交換平臺(tái)主要采用Webservice接口方式，提供標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)接口針對(duì)醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)和部分公共衛(wèi)生業(yè)務(wù)系統(tǒng)，并提供整合社區(qū)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)瀏覽器展示；針對(duì)現(xiàn)在多種瀏覽器版本共存的情況，系統(tǒng)要能提供對(duì)主流瀏覽器的支持，特別是IE瀏覽器的多版本的支持；因社區(qū)站點(diǎn)多、迸發(fā)量大的特點(diǎn)，采用Apache+JK+Tomcat實(shí)現(xiàn)負(fù)載均衡和集群，從而極大提升了系統(tǒng)服務(wù)效率。

3.1.4 居民主索引(EMPI) EMPI能夠從各種不同的系統(tǒng)取得患者的信息并進(jìn)行組織，形成一個(gè)患者標(biāo)識(shí)惟一編碼；支持標(biāo)識(shí)精確查詢(xún)功能(patient identifier cross-referencing，PIX)和模糊匹配查詢(xún)功能(patient demographics query，PDQ)，能夠完成該域的主索引(MPI)向上級(jí)域進(jìn)行注冊(cè)的功能，支持跨域進(jìn)行查詢(xún)與消息反饋服務(wù)。

3.1.5 交換功能組件 交換功能組件是平臺(tái)提供的實(shí)現(xiàn)特定功能的預(yù)定義工作組件，是配置數(shù)據(jù)交換任務(wù)最基礎(chǔ)的元素。源組件可支持主流數(shù)據(jù)庫(kù)、服務(wù)總線(ESB)服務(wù)、socket接口、webservice服務(wù)、dbf數(shù)據(jù)文件、txt數(shù)據(jù)文件、cvs數(shù)據(jù)文件。目的組件為標(biāo)準(zhǔn)的加密XML文件(見(jiàn)圖3)。

圖3 交換任務(wù)實(shí)現(xiàn)過(guò)程

3.2 重點(diǎn)業(yè)務(wù)系統(tǒng)建設(shè)

3.2.1 全科醫(yī)生工作站 全科診療工作是社區(qū)站一個(gè)重要的工作內(nèi)容，同時(shí)也是基本信息采集的末梢終端，是非常重要和直接的信息來(lái)源，因此全科醫(yī)生工作站是社區(qū)健康檔案系統(tǒng)的核心之一。我們采用ICD10編碼規(guī)則，在一個(gè)頁(yè)面內(nèi)完成接診、診斷、開(kāi)藥和健康檔案、慢病關(guān)聯(lián)的全過(guò)程，即所有診療時(shí)發(fā)現(xiàn)未建健康檔案的或者慢病患者，均會(huì)提示醫(yī)生給該患者建立健康檔案和慢病管理卡，同時(shí)操作考慮醫(yī)生習(xí)慣，采用回車(chē)鍵解決業(yè)務(wù)實(shí)現(xiàn)和跳轉(zhuǎn)的全過(guò)程。以昆山市陸家鎮(zhèn)2013年4月為例：全鎮(zhèn)全科門(mén)診為11 086人次。因采用規(guī)范的編碼診斷模式，極大地提升了全科診療質(zhì)量和效率。

3.2.2 慢病管理 慢病是公共衛(wèi)生的重中之重，也是社區(qū)站醫(yī)生工作的重點(diǎn)，目前昆山主要開(kāi)展的高血壓、糖尿病等慢病病種工作。慢病的難點(diǎn)工作是慢病患者信息的發(fā)現(xiàn)，即如何發(fā)現(xiàn)慢病患者，并提供建卡提示。目前系統(tǒng)采用關(guān)聯(lián)信息自動(dòng)提醒的方式提示醫(yī)生建卡。系統(tǒng)對(duì)所有建卡的慢病患者提供隨訪的提醒功能，確保醫(yī)生能按時(shí)有效完成工作。

3.2.3 健康檔案 健康檔案是系統(tǒng)的核心，包括基本信息、老年人管理、體檢信息等。健康檔案的難點(diǎn)是信息的采集準(zhǔn)確性，因此如何保證數(shù)據(jù)采集準(zhǔn)確是我們工作的重點(diǎn)，我們通過(guò)如下手段控制信息來(lái)源的準(zhǔn)確性：第一所有信息必須填寫(xiě)醫(yī)生姓名和工號(hào)；第二所有健康檔案必須有聯(lián)系電話；第三患者在全科診療時(shí)自動(dòng)關(guān)聯(lián)健康檔案，如沒(méi)有健康檔案，均會(huì)提示醫(yī)生和患者是否需要給該患者建檔；第四和公安局的人口數(shù)據(jù)進(jìn)行關(guān)聯(lián)，每年導(dǎo)入一次公安局的人口數(shù)據(jù)，便于查漏補(bǔ)缺。經(jīng)過(guò)一年多的工作，目前昆山電子健康檔案建檔率得到了極大的提高。

3.2.4 健康檔案瀏覽器 健康檔案瀏覽器是在平臺(tái)基礎(chǔ)上開(kāi)發(fā)的一個(gè)應(yīng)用，醫(yī)生能夠在任何衛(wèi)生專(zhuān)網(wǎng)機(jī)器上訪問(wèn)，提供患者的歷史診療、健康情況，為正確診斷提供了很好的幫助。

4 區(qū)域電子健康檔案系統(tǒng)改進(jìn)的思考

區(qū)域健康檔案系統(tǒng)是一套復(fù)雜的系統(tǒng)，對(duì)于一個(gè)復(fù)雜系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)，其前期的需求調(diào)研至關(guān)重要，既要體現(xiàn)各個(gè)管理層級(jí)的工作重點(diǎn)，又要考慮系統(tǒng)的操作簡(jiǎn)便和報(bào)表完備，并提出一套相應(yīng)的規(guī)范管理流程，從而提升系統(tǒng)工作效率。由于本系統(tǒng)在前期設(shè)計(jì)階段未能進(jìn)行很好的調(diào)研，對(duì)于已經(jīng)初步完成并運(yùn)行的區(qū)域健康檔案系統(tǒng)，筆者認(rèn)為還有進(jìn)一步改進(jìn)的空間，見(jiàn)下。

4.1 報(bào)表系統(tǒng)不夠完善 區(qū)域健康檔案系統(tǒng)因?yàn)樯婕皩用娑啵枰獫M足不同管理層、不同業(yè)務(wù)條線的需要，因此報(bào)表系統(tǒng)屬于較為復(fù)雜的開(kāi)發(fā)部分，目前該系統(tǒng)的報(bào)表系統(tǒng)相對(duì)而言只能滿足頂層管理層面的管理需求，而對(duì)于較低管理層面如各公共衛(wèi)生職能單位、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等管理層面的需求則體現(xiàn)不足，因此應(yīng)加強(qiáng)不同管理層需求的協(xié)調(diào)設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)。

4.2 慢病管理不夠簡(jiǎn)便 健康檔案是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)，是社區(qū)“六位一體”的業(yè)務(wù)實(shí)現(xiàn)的體現(xiàn)，要能提供多線索、多角度關(guān)聯(lián)的方式管理，目前該系統(tǒng)只能從人的角度去管理，慢病管理操作相對(duì)不能便捷處理，因此需要從多線索角度加強(qiáng)開(kāi)發(fā)。

總之，區(qū)域電子健康檔案是為居民提供服務(wù)、為管理提供決策的重要數(shù)據(jù)源，因此如何合理有效建立區(qū)域健康檔案系統(tǒng)是一個(gè)系統(tǒng)的學(xué)問(wèn)，在充分學(xué)習(xí)國(guó)家政策的基礎(chǔ)上，了解地方特色的前提下，一個(gè)完善的區(qū)域健康檔案系統(tǒng)終將為地方民眾帶來(lái)福祉，進(jìn)一步推動(dòng)和諧社會(huì)的發(fā)展。

1 楊文秀,劉愛(ài)民.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)規(guī)范叢書(shū)/社區(qū)居民健康檔案(試用)[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2008：3.

2 ISO/TR 20514：2005.Health informatics-Electronic health record-Definition,scope,and context[EB/OL].http://www.iso.org/iso/catalogue_detail.htm?csnumber=39525.