徐 婷，鮑 勇

家庭醫(yī)生制度于2011年在上海開始試點(diǎn)并取得了一定成效。然而，研究小組通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)許多上海市民對(duì)家庭醫(yī)生普遍存在不信任的問題，這是影響上海市民家庭醫(yī)生簽約率的主要因素之一[1]。不信任的原因主要有兩個(gè)方面，一是對(duì)家庭醫(yī)生的專業(yè)技術(shù)能力存在疑問，另一方面則是因?yàn)榧彝メt(yī)生與患者的溝通問題導(dǎo)致的[2]。目前，家庭醫(yī)生的專業(yè)技能培養(yǎng)方面已經(jīng)得到了各級(jí)主管部門的重視，并進(jìn)行了系統(tǒng)的培訓(xùn)規(guī)劃，而溝通技能的培養(yǎng)則沒有引起足夠的重視。本研究通過問卷調(diào)查與個(gè)人訪談方式獲得上海家庭醫(yī)生與患者的溝通狀況的相關(guān)資料，采用定量和定性相結(jié)合的方法分析家庭醫(yī)生溝通行為中存在的問題，并提出改進(jìn)辦法。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 (1)問卷調(diào)查對(duì)象：采用分層隨機(jī)抽樣的方法，按照經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r在上海市市區(qū)、郊區(qū)和城鄉(xiāng)結(jié)合部選取徐匯區(qū)、閔行區(qū)、金山區(qū)3個(gè)代表性行政區(qū)，由各區(qū)衛(wèi)生局負(fù)責(zé)人介紹安排，分別選取徐匯區(qū)5家、閔行區(qū)6家、金山區(qū)5家共16家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，共有醫(yī)生1 533名。再從各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)人處獲得醫(yī)生資料和人數(shù)，研究小組綜合整理資料，剔除因正在外出學(xué)習(xí)、正在休假、病(事)假等個(gè)人原因不能參加本次調(diào)研的醫(yī)生131人，剔除不愿意參加本次調(diào)研的醫(yī)生56人，剩余1 346人；再將剩余的1 346名醫(yī)生資料編號(hào)由2名研究人員錄入計(jì)算機(jī)，根據(jù)研究樣本設(shè)計(jì)按編號(hào)隨機(jī)抽取1 300名醫(yī)生為問卷調(diào)查對(duì)象。(2)個(gè)人訪談對(duì)象：由各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心介紹安排本中心門診量排名前1～3名的家庭醫(yī)生共18人，進(jìn)行個(gè)人訪談。這樣選擇的主要原因是具體了解醫(yī)患溝通中存在問題的原因和便于下一步研究中對(duì)患者的取樣。

1.2 調(diào)查方法 (1)問卷調(diào)查：通過文獻(xiàn)回顧法和專家小組討論法對(duì)目前國內(nèi)外的相關(guān)研究進(jìn)行分析和總結(jié)，編制符合我國國情的家庭醫(yī)生溝通行為調(diào)查問卷。問卷主要根據(jù)23項(xiàng)的美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)委員會(huì)人類行為調(diào)查問卷[3]和18項(xiàng)影響醫(yī)生人際行為的測試[4]，運(yùn)用Delphi專家討論法，結(jié)合調(diào)查要求和我國醫(yī)療特點(diǎn)而設(shè)計(jì)，并進(jìn)行了信效度檢驗(yàn)。調(diào)查問卷共分為兩個(gè)部分，第一部分是調(diào)查對(duì)象的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征，包括性別、年齡、學(xué)歷、職稱、工作年限和溝通需求，這部分?jǐn)?shù)據(jù)由醫(yī)生本人提供。第二部分是醫(yī)生的溝通行為特征，包括問診過程中的基本禮儀、對(duì)患者的尊重、醫(yī)生職業(yè)素養(yǎng)3個(gè)維度共10個(gè)方面的問題，采用五刻度Likert量表形式，分為“完成非常好”、“完成較好”、“完成一般”、“完成不好”及“完成非常不好”，分別賦值5、4、3、2、1分，以“完成非常好”和“完成較好”為溝通行為優(yōu)良。這部分?jǐn)?shù)據(jù)由研究人員按該溝通行為醫(yī)生的完成效果進(jìn)行評(píng)分。于2011年9—10月在上海市上述16家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)1 300名家庭醫(yī)生進(jìn)行問卷調(diào)查，回收有效問卷1 268份，有效回收率為97.5%。(2)個(gè)人訪談：對(duì)18名家庭醫(yī)生進(jìn)行個(gè)人訪談。訪談內(nèi)容包括3個(gè)方面，一是溝通過程中主要存在的問題，二是產(chǎn)生這些問題的主要原因，三是醫(yī)生認(rèn)為可以改善的途徑。訪談內(nèi)容以書面文字的方式進(jìn)行記錄，主要用于：①與大樣本調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行比對(duì)；②作為定量研究的參考；③作為研究小組下一步研究患者信任與醫(yī)生溝通行為間關(guān)系的參考。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 研究人員每天調(diào)查完畢及時(shí)進(jìn)行問卷的自檢與復(fù)檢工作，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，保證問卷的質(zhì)量。問卷結(jié)果采用EpiData 3.1數(shù)據(jù)處理軟件錄入并建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析、單因素分析和Logistic分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 家庭醫(yī)生的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征 本研究的調(diào)查區(qū)域涵蓋了上海的市區(qū)、郊區(qū)和城鄉(xiāng)結(jié)合部，閔行、徐匯、金山3個(gè)區(qū)的樣本量分別占50.3%、33.2%、16.5%，能夠較好地反映上海市家庭醫(yī)生的整體狀況。1 268名家庭醫(yī)生中，女性比例大，年齡段主要集中在21～40歲，學(xué)歷以大學(xué)本科為主，職稱以初級(jí)和中級(jí)職稱為主，工作年限以10年以上為主。在溝通需求方面，有1 246人(98.3%)有溝通需求。不同地區(qū)、年齡、職稱的家庭醫(yī)生的溝通需求率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；不同性別、學(xué)歷、工作年限的家庭醫(yī)生的溝通需求率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

2.2 家庭醫(yī)生的溝通行為 家庭醫(yī)生10項(xiàng)溝通行為的總體評(píng)分為(3.9±0.4)分。得分最高的一項(xiàng)是“檢查過程中溫和有禮”，為(4.9±0.1)分；得分最低的一項(xiàng)是“讓患者感到舒適與關(guān)懷”，為(3.1±0.8)分；完成得較好的項(xiàng)目(得分≥4.0分)包括“檢查過程中溫和有禮”、“讓患者完整訴說病情”、“尊重患者意見和感受”、“探討患者關(guān)心的問題”；完成得不好的項(xiàng)目(得分≤3.3分)包括“與患者有目光交流”和“讓患者感到舒適與關(guān)懷”?！白尰颊咄暾V說病情”、“檢查過程中溫和有禮”、“探討患者關(guān)心的問題”、“尊重患者意見和感受”、“誠實(shí)坦白”、“在必要時(shí)讓?？漆t(yī)生加入溝通”的優(yōu)良率均達(dá)到70%以上，但“與患者有目光交流”、“讓患者感到舒適與關(guān)懷”、“患者需要時(shí)提供相應(yīng)幫助”的優(yōu)良率比較低。見表2。

通過對(duì)18名家庭醫(yī)生的訪談了解到產(chǎn)生這樣情況的原因是大多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為：(1)在患者的就診過程中對(duì)患者彬彬有禮是重要的，因此他們通常會(huì)在檢查過程中保持溫和有禮。(2)醫(yī)生工作的忙碌和患者的多樣性決定醫(yī)生沒有“義務(wù)”讓患者感到舒適和關(guān)懷。(3)在實(shí)際操作中，有些項(xiàng)目由于患者較多而沒有充足的時(shí)間較好地完成，如“熱情問候”、“與患者有目光交流”、“在必要時(shí)邀請(qǐng)專科醫(yī)生加入溝通”及“當(dāng)患者需要時(shí)提供相應(yīng)幫助”。

通過對(duì)18名家庭醫(yī)生的訪談了解到他們認(rèn)為可以改善的途徑有：(1)開展定期培訓(xùn)，讓醫(yī)生充分了解每個(gè)溝通項(xiàng)目的重要性和改善溝通行為為診療過程帶來的優(yōu)勢(shì)。(2)請(qǐng)溝通技巧較高的醫(yī)生或老師進(jìn)行示范，探討如何營造良好的溝通氛圍。(3)通過培訓(xùn)，學(xué)習(xí)溝通技巧，并有機(jī)會(huì)進(jìn)行練習(xí)。

表2 家庭醫(yī)生溝通行為情況

表1 上海市家庭醫(yī)生人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征及溝通需求情況〔n(%)〕

Table1 Demographic characteristics and communication requirements of family doctors in Shanghai

人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征溝通需求需求率 χ2值 P值區(qū)域7.8280.020 閔行區(qū)638(50.3)632(99.1) 徐匯區(qū)421(33.2)413(98.1) 金山區(qū)209(16.5)201(96.2)性別6.3940.511 男340(26.8)327(96.2) 女928(73.2)919(99.0)年齡(歲)14.1590.003 21～30407(32.1)405(99.5) 31～40507(40.0)501(98.8) 41～50210(16.6)201(95.7) 51～60144(11.3)139(96.5)學(xué)歷3.5830.310 高中及以下287(22.6)279(97.2) 大學(xué)本科963(76.0)949(98.5) 碩士研究生及以上18 (1.4)18(100.0)職稱24.2790.000 無28 (2.2)26(92.9) 見習(xí)期20 (1.6)20(100.0) 初級(jí)580(45.7)576(99.3) 中級(jí)582(45.9)571(98.1) 高級(jí)58 (4.6)53(91.4)工作年限(年)0.0900.993 <27 (0.6)7(100.0) 2～188(14.8)185(98.4) 5～10350(27.6)345(98.6) >10723(57.0)709(98.1)合計(jì)1268(100.0)1246(98.3)

2.3 家庭醫(yī)生溝通行為的影響因素分析

2.3.1 單因素分析 將家庭醫(yī)生的總體溝通能力作為因變量，3個(gè)維度共10個(gè)因素作為自變量，進(jìn)行單因素分析。問卷中10個(gè)變量對(duì)家庭醫(yī)生溝通能力的影響均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

2.3.2 Logistic回歸分析 在單因素分析的基礎(chǔ)上，將具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素繼續(xù)進(jìn)行非條件二項(xiàng)Logistic回歸分析，篩選出“探討患者關(guān)心的問題”、“尊重患者的意見和感受”、“讓患者感到舒適與關(guān)懷”、“誠實(shí)坦白”4個(gè)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量(P<0.05，見表4)。

3 討論

上海市衛(wèi)生局官方網(wǎng)站于2012年8月公布的最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，目前全市注冊(cè)的全科醫(yī)師共4 229名，執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師約有52 100名[5]，經(jīng)過嚴(yán)格規(guī)范的全科醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能培訓(xùn)、取得全科醫(yī)生資質(zhì)的醫(yī)師所占比例仍然較小，仍然需要大量地培養(yǎng)全科(家庭)醫(yī)生。通過本次對(duì)現(xiàn)有家庭醫(yī)生溝通技能的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，溝通技巧培訓(xùn)的需求非常明顯。醫(yī)學(xué)對(duì)象是有思想感情的完整個(gè)體，全人、完整、持續(xù)是生命倫理對(duì)醫(yī)療服務(wù)的基本要求[6]。溝通技能已被納入全球本科醫(yī)學(xué)教育7項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)之一，缺少共鳴(同情)被看做與技能掌握不夠一樣，是無能力表現(xiàn)[7]。我國目前的全科(家庭)醫(yī)生教育模式中通常體現(xiàn)為較重視專業(yè)醫(yī)學(xué)醫(yī)療技能培養(yǎng)，而忽視人文素養(yǎng)的培養(yǎng)，“重病輕人”、“重醫(yī)輕防”思想在相當(dāng)程度還較普遍。家庭醫(yī)生與患者的溝通是醫(yī)患關(guān)系的重要組成部分，貫穿于整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)，是提高廣大市民對(duì)家庭醫(yī)生制度信任度的一項(xiàng)重要保障[8]。良好有效的溝通是化解矛盾、減少?zèng)_突、融洽關(guān)系的重要途徑。據(jù)此本研究提出以下幾點(diǎn)進(jìn)行探討。

3.1 加強(qiáng)家庭(全科)醫(yī)生溝通技能的培訓(xùn) 通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，家庭醫(yī)生對(duì)溝通技巧培訓(xùn)的需求很大，總體需求率為98.3%；初級(jí)職稱和見習(xí)醫(yī)生的需求率分別達(dá)到了99.3%和100.0%。這說明在上海市目前的家庭醫(yī)生培養(yǎng)內(nèi)容中，非常欠缺溝通技巧的培養(yǎng)。國內(nèi)大部分院校未開設(shè)專門的醫(yī)患溝通課程，技能培養(yǎng)更少[6]。剛進(jìn)入臨床的實(shí)習(xí)/見習(xí)家庭醫(yī)生，對(duì)溝通知識(shí)和技能的掌握非常有限，面對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心多樣的患者，顯得備感困惑、無所適從、容易引起醫(yī)患糾紛和矛盾，進(jìn)而產(chǎn)生醫(yī)患間的不信任[9]。同時(shí)，還可以看到工作較長時(shí)間的家庭醫(yī)生，也有溝通技能培養(yǎng)的需求。

表3 影響家庭醫(yī)生溝通行為的單因素分析

Table3 The single factor analysis of influencing family doctor communication behavior

χ2值P值熱情問候14.5810.007讓患者完整訴說病情19.8180.003與患者有目光交流19.4010.009檢查過程中溫和有禮23.9520.004探討患者關(guān)心的問題121.1630.000尊重患者的意見和感受143.1450.000讓患者感到舒適與關(guān)懷120.0070.005誠實(shí)坦白20.5420.000在必要時(shí)讓?？漆t(yī)生加入溝通22.0670.037當(dāng)患者需要時(shí)提供幫助38.2840.000

表4 影響家庭醫(yī)生溝通行為的因素Logistic回歸分析

Table4 The logistic regression analysis of influencing factors for family doctor communication behavior

bSEWaldχ2值P值OR值95%CI探討患者關(guān)心的問題0.6150.2824.2570.0291.648(1.069,2.427)尊重患者的意見和感受0.5730.2424.3780.0351.661(1.033,2.533)讓患者感到舒適與關(guān)懷0.9420.26710.5280.0002.323(1.363,3.855)誠實(shí)坦白0.8310.22511.2760.0022.671(1.573,4.811)

在溝通技能的培訓(xùn)上，首先要明確的是通過培訓(xùn)和學(xué)習(xí)是可以能夠達(dá)到良好效果的[10]。不能等到醫(yī)學(xué)生在進(jìn)入工作崗位后，自己去“摸索總結(jié)”，這將導(dǎo)致巨大的時(shí)間成本和患者信任成本[11-12]。具體的培訓(xùn)課程和訓(xùn)練體系將是本課題組進(jìn)一步研究的主要目標(biāo)，基本設(shè)想的方向包括：豐富帶教案例、加強(qiáng)醫(yī)生法律意識(shí)、提高醫(yī)生職業(yè)道德和人文素養(yǎng)、增設(shè)基本職業(yè)禮儀培訓(xùn)課程、引入管理學(xué)中的溝通課程等，全方位改善家庭醫(yī)生的溝通能力。

3.2 醫(yī)患溝通過程中需要重視的項(xiàng)目 本研究通過 Logistic回歸篩選出的影響醫(yī)生溝通行為的主要因素為“探討患者關(guān)心的問題”、“尊重患者意見和感受”、“讓患者感到舒適與關(guān)懷”、“誠實(shí)坦白”。其中“誠實(shí)坦白”和“讓患者感到舒適與關(guān)懷”影響強(qiáng)度最大，然后是“探討患者關(guān)心的問題”和“尊重患者意見和感受”。從這個(gè)統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果來看，家庭醫(yī)生與患者溝通時(shí)應(yīng)該具備同理心，并且更重視患者心理層面的關(guān)懷，改善溝通能力。

通過對(duì)家庭醫(yī)生溝通行為的描述性分析發(fā)現(xiàn)，在家庭醫(yī)生與患者的實(shí)際溝通中，很多屬于溝通基本禮儀方面的項(xiàng)目，如熱情問候、與患者有目光交流等，但很容易因?yàn)榫驮\患者較多而受到忽視，這些都會(huì)影響患者的溝通感受，是家庭醫(yī)生在實(shí)際工作中需要改善的地方。

3.3 局限性和進(jìn)一步的研究 本次研究對(duì)醫(yī)患溝通行為進(jìn)行了問卷調(diào)查研究，還沒有驗(yàn)證醫(yī)生的溝通行為與患者信任間的關(guān)系。因此，本研究小組進(jìn)一步的研究方向?qū)尼t(yī)生的溝通行為與患者信任關(guān)系方面展開。通過定量的方法進(jìn)一步找到兩個(gè)本身復(fù)雜多變的變量間的關(guān)系，針對(duì)患者信任的提高，研究家庭醫(yī)生溝通培訓(xùn)體系的更多細(xì)節(jié)問題。

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