李昊翰，勵(lì)曉紅，呂 軍，徐漢波，郝 超，郝 模

保障公民基本生存權(quán)和發(fā)展權(quán)是政府必須履行的職責(zé)。2009年新醫(yī)改方案中將基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化 (下文簡(jiǎn)稱均等化)列為五項(xiàng)重點(diǎn)工作之一，體現(xiàn)出我國(guó)政府履行職責(zé)以實(shí)現(xiàn)過渡轉(zhuǎn)型的決心［1-2］。作為全國(guó)性民生工程，均等化初設(shè)9類領(lǐng)域服務(wù)項(xiàng)目，涉及供、需、管三方主體，包含計(jì)劃、籌資、提供、接受及監(jiān)控等多環(huán)節(jié)［3］，不同類別服務(wù)項(xiàng)目對(duì)各主體及環(huán)節(jié)的要求有所不同。均等化自開展以來(lái)已取得一定成績(jī)，但服務(wù)提供者在具體操作過程中仍感受到人手不夠、經(jīng)費(fèi)不足以支撐成本、服務(wù)效果不理想等問題［4-7］。而作為聯(lián)系管、需兩方橋梁的提供者，其主動(dòng)性、積極性和工作完成度對(duì)均等化的實(shí)施尤為重要，從其角度進(jìn)行分析能較全面反映各服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施障礙。因此，本研究從供方視角分析均等化各服務(wù)項(xiàng)目落實(shí)過程中存在的障礙，明確各障礙項(xiàng)目間差異和輕重緩急，為下一步落實(shí)好均等化、管理層提高管理效率提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 本次調(diào)查于2011年2月采用立意抽樣調(diào)查原則，選取常州市本級(jí)和下屬7個(gè)區(qū) (市)級(jí)供方作為代表。在本研究中，供方是廣義概念，可分為直接或間接提供、監(jiān)管衛(wèi)生服務(wù)的人員，包括:各級(jí)政府分管衛(wèi)生的區(qū) (市)長(zhǎng)、政協(xié)委員，各級(jí)衛(wèi)生局、疾病預(yù)防控制中心、衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)、婦幼保健院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 (鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站 (村衛(wèi)生室)的黨政領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)職能業(yè)務(wù)科室人員等。本次調(diào)查共發(fā)放問卷1 064份，回收有效問卷1 059份，有效回收率為99.53%。

1.2 調(diào)查方法 自擬意向調(diào)查表，采取自填問卷調(diào)查方式，就常州市供方人員對(duì)均等化9類領(lǐng)域服務(wù)項(xiàng)目及2個(gè)重大項(xiàng)目在落實(shí)過程中存在的障礙進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查表由常州市衛(wèi)生局組織下發(fā)并回收，所有調(diào)查表均通過兩輪質(zhì)量審核控制。

1.3 調(diào)查內(nèi)容 調(diào)查內(nèi)容為均等化9類領(lǐng)域服務(wù)項(xiàng)目及2個(gè)重大項(xiàng)目的落實(shí)障礙。為形成調(diào)查內(nèi)容，先系統(tǒng)查閱2006—2010年均等化相關(guān)文獻(xiàn)330篇，總結(jié)歸納全國(guó)層面均等化服務(wù)項(xiàng)目落實(shí)的9個(gè)主要障礙;再運(yùn)用專家論證，明確這9個(gè)障礙在常州市均存在?；谡{(diào)查目標(biāo)，為區(qū)分各障礙嚴(yán)重程度，每份調(diào)查表針對(duì)各服務(wù)項(xiàng)目最多可選擇三條最嚴(yán)重的障礙。備選障礙具體包括:“資金投入不到位”、“供方認(rèn)識(shí)水平不夠”、“供方人員素質(zhì)不高”、“供方人員數(shù)量不夠”、“管理能力不夠”、“制度建設(shè)能力不夠”、“地理可及性差”、“居民消費(fèi)能力不夠”、“居民配合程度不高”。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Epidata 3.0軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，SPSS 16.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行認(rèn)同率計(jì)算，對(duì)結(jié)果進(jìn)行描述性分析，多組間數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 供方對(duì)均等化各服務(wù)項(xiàng)目實(shí)現(xiàn)障礙的意向〔n(%)〕Table 1 The obstacles for equalizing specific basic public health services

2 結(jié)果

從各障礙來(lái)看，“資金投入不到位”的認(rèn)同率與其他障礙相比，在所有項(xiàng)目中都是最高的;“供方人員數(shù)量不夠”的認(rèn)同率在6個(gè)服務(wù)項(xiàng)目中位列第二;“居民配合程度不高”的認(rèn)同率在5個(gè)服務(wù)項(xiàng)目中位列第二，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)?！百Y金投入不到位”的認(rèn)同率最高達(dá)80.1%，最低為55.3%;“供方人員數(shù)量不夠”的認(rèn)同率最高達(dá)57.0%，最低為34.8%;“居民配合程度不高”的認(rèn)同率最高達(dá)58.2%，最低為36.9%;三個(gè)障礙認(rèn)同率的極差分別為24.8%、22.2%、21.3%。見表1。

3 討論

自2009年基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化全面鋪開，已有一定數(shù)量的相關(guān)理論和實(shí)踐研究。但現(xiàn)有研究大多是基于宏觀管理視角的理論研究，提及的障礙不夠全面，鮮有從供方視角進(jìn)行的研究。因此，本研究從供方視角針對(duì)各服務(wù)項(xiàng)目具體落實(shí)過程中存在的障礙進(jìn)行調(diào)查，希望回答好“主要障礙是什么”、“均等化各服務(wù)項(xiàng)目的重難點(diǎn)又是什么”等問題，為管理層明確各服務(wù)項(xiàng)目重難點(diǎn)、針對(duì)性地解決均等化落實(shí)障礙提供信息。

3.1 保障均等化資金到位仍是重點(diǎn)和難點(diǎn) 任何服務(wù)項(xiàng)目的有效運(yùn)行首先取決于資源的投入程度［8］。雖然政府已給予足夠重視［9］，但均等化財(cái)政投入總量不足的問題依舊存在，且受到研究者普遍關(guān)注。余蘇珍等［4］提到，2009年的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革設(shè)立了專項(xiàng)資金，但相對(duì)于龐大的人口總量仍然難以滿足需要。楊林等［10］指出由于財(cái)政體制的不完善而導(dǎo)致基本公共衛(wèi)生服務(wù)供給失衡。再?gòu)谋狙芯拷Y(jié)果來(lái)看，半數(shù)以上供方人員認(rèn)為資金投入難以覆蓋服務(wù)提供成本也印證了該觀點(diǎn)。結(jié)合已有研究分析，導(dǎo)致該障礙的原因主要有兩點(diǎn):第一，財(cái)政在項(xiàng)目間投入不均衡，如“城鄉(xiāng)居民健康檔案管理”等對(duì)資金依賴性較強(qiáng)的服務(wù)項(xiàng)目財(cái)政投入分?jǐn)偛粔?第二，不同地區(qū)間由于地理環(huán)境、風(fēng)俗習(xí)慣等因素導(dǎo)致服務(wù)項(xiàng)目提供成本差異性較大?？梢姡瑸榻鉀Q該障礙至少需要實(shí)現(xiàn)地區(qū)間及項(xiàng)目間財(cái)政投入的均等化。首先，為使各地區(qū)基本公共服務(wù)項(xiàng)目趨于均衡水平，需至少兼顧人力成本、耗材、交通費(fèi)、地理差異、風(fēng)俗習(xí)慣等因素，分別測(cè)算各地區(qū)均等化服務(wù)項(xiàng)目提供成本，明確地區(qū)間差異，進(jìn)行針對(duì)性、差異性的財(cái)政補(bǔ)貼;其次，需根據(jù)資金依賴程度、人群覆蓋程度等服務(wù)項(xiàng)目特征，合理劃分項(xiàng)目間財(cái)政投入分?jǐn)偙壤?，保證項(xiàng)目間資金的均等化。

3.2 供方人員數(shù)量不足制約服務(wù)項(xiàng)目落實(shí) 供方人員，尤其是基層衛(wèi)生人員作為均等化提供的主力軍，直接關(guān)乎服務(wù)項(xiàng)目提供的數(shù)量和質(zhì)量。池思曉［11］明確提出從事公共衛(wèi)生服務(wù)的人員不足、整體素質(zhì)不高、職業(yè)化水平較低的問題。朱曉麗等［12］得出“基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)人員數(shù)量依然難以滿足日益增長(zhǎng)的服務(wù)需求”的結(jié)論。而在本研究中，眾多供方人員意識(shí)到現(xiàn)有人員難以滿足服務(wù)需求，可見該問題已十分突出。我國(guó)公共衛(wèi)生供方人員，尤其是基層衛(wèi)生人員數(shù)量本就捉襟見肘，再加上素質(zhì)不高，導(dǎo)致服務(wù)項(xiàng)目難以落實(shí)到位，尤其在“慢性病管理”等對(duì)人員數(shù)量要求較高的服務(wù)項(xiàng)目上更加突出。而衛(wèi)生人力資源又具有知識(shí)密集、培訓(xùn)周期長(zhǎng)、繼續(xù)教育任務(wù)重等特點(diǎn)，其培訓(xùn)需要一定的時(shí)間成本。若不解決人員穩(wěn)定來(lái)源的問題，勢(shì)必會(huì)釀成大患，為此需從短期和長(zhǎng)期兩方面考慮。短期來(lái)看，應(yīng)采取政策傾斜和激勵(lì)的措施穩(wěn)定現(xiàn)有人員隊(duì)伍、維持基本人員數(shù)量，不同地區(qū)可按當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平和生活成本，由地方財(cái)政按居民人頭數(shù)對(duì)基層衛(wèi)生人員進(jìn)行補(bǔ)貼;從長(zhǎng)期考慮，需建立當(dāng)?shù)厝水?dāng)?shù)蒯t(yī)的定向培養(yǎng)機(jī)制以實(shí)現(xiàn)人員的穩(wěn)定來(lái)源，各地選拔本地適合人員派出接受教育培訓(xùn)，再使用簽訂合同、傾斜政策等手段使其返鄉(xiāng)、留鄉(xiāng)行醫(yī)，達(dá)到選得準(zhǔn)、回得去、留得住的效果。

3.3 需方配合程度不高需引起重視 如果需方對(duì)均等化的認(rèn)同度和參與度均較低，勢(shì)必將增大服務(wù)項(xiàng)目提供的成本和阻力，影響政策目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。閆鳳茹等［13］將“民眾健康知識(shí)薄弱”列為均等化面臨的主要問題之一，可見其嚴(yán)重程度。孫蘭等［14］明確指出流動(dòng)性人口對(duì)政策了解少，使得服務(wù)獲取不理想。而本研究在進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)，不了解葉酸對(duì)預(yù)防新生兒神經(jīng)管畸形的作用是導(dǎo)致“葉酸發(fā)放”服務(wù)項(xiàng)目需方配合度較差的主要原因?？梢?，需方態(tài)度和配合度對(duì)服務(wù)開展的影響越來(lái)越大。因此，第一，運(yùn)用通俗易懂的方式，集合衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)外的人員和組織，確保相關(guān)宣傳工作落實(shí)到位;第二，在基本公共服務(wù)均等化服務(wù)項(xiàng)目準(zhǔn)入階段引入需方?jīng)Q策機(jī)制，讓其充分參與到服務(wù)項(xiàng)目制定環(huán)節(jié)中，不但增加了需方的參與度和認(rèn)同感，更讓其自身扮演了宣傳者的角色，而這種群體自身內(nèi)部的宣傳速度和效果往往會(huì)比官方宣傳更好。

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14 孫蘭，宮志敏，姚經(jīng)建.上海市閔行區(qū)流動(dòng)人口社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用與公共衛(wèi)生服務(wù)均等化現(xiàn)狀調(diào)查 ［J］.中國(guó)健康教育，2010，26(11):879-881.