陳積瑞，張開金，陶陽紅，王雨晴

隨著我國社會經(jīng)濟的發(fā)展和人口老齡化，慢性病已逐漸成為影響人們健康的主要因素，慢性病死亡人數(shù)在全世界范圍占總死亡人數(shù)的60.76%，已成為世界人口死亡的主要原因[1]。由于慢性病病程長、遷延性、難治愈，不僅嚴(yán)重影響患者的健康水平和生活質(zhì)量，還給社會、家庭和個人帶來沉重的疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。據(jù)統(tǒng)計，全國僅用于高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病4種慢性病的醫(yī)療費用就占全國衛(wèi)生總費用的12.5%，慢性病高發(fā)帶來的高負(fù)擔(dān)風(fēng)險也給醫(yī)療保險基金帶來沉重負(fù)擔(dān)[2-3]。本研究通過分析慢性病住院患者醫(yī)療費用類型與醫(yī)保支付項目之間的聯(lián)系，探討醫(yī)療消費與醫(yī)保報銷之間的關(guān)系，為合理控制慢性病醫(yī)療費用，減輕患者的疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，制定和完善科學(xué)、有效的慢性病醫(yī)療保險政策提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 資料來源于江蘇省某市醫(yī)療保險基金中心信息系統(tǒng)，提取了職工醫(yī)保慢性病患者在三級醫(yī)院住院信息。按國際疾病分類ICD-10，選取了2010年間出院主診斷為高血壓、冠心病、腦梗死、糖尿病以及慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)共13 289例慢性病患者的住院費用及醫(yī)保報銷信息。其中高血壓患者1 647例，冠心病患者4 329例，腦梗死患者3 999例，糖尿病患者2 857例，慢阻肺患者457例。

1.2 研究方法 運用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件建立數(shù)據(jù)庫，對數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，刪除信息缺失的記錄。通過典型相關(guān)分析，研究5種慢性病患者住院費用消費支出類型與醫(yī)保報銷支付之間的關(guān)系。選取慢性病患者住院醫(yī)療費用消費類型變量組X=(X1，X2，X3，X4，X5，X6)與醫(yī)保費用報銷類型變量組Y=(Y1，Y2，Y3，Y4，Y5)，各變量的含義見表1。在分析之前對不滿足正態(tài)分布的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行對數(shù)化處理，使用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件中的Canonical過程進(jìn)行典型相關(guān)分析，在處理過程中，系統(tǒng)自動對數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理，取標(biāo)準(zhǔn)化的典型相關(guān)變量進(jìn)行分析。

變量Ui(i=1，2，3…)和Vi(i=1，2，3…)分別是代表住院醫(yī)療費用消費變量組和醫(yī)保報銷費用支付變量組中各變量線性組合的兩個綜合變量，它們組成相互對應(yīng)的一對典型相關(guān)變量：

典型相關(guān)變量按典型相關(guān)系數(shù)的絕對值從大到小排列，一般前一兩對典型相關(guān)變量組就能包含原始數(shù)據(jù)的絕大多數(shù)信息。在綜合變量Ui(i=1,2,3…)的線性組合中，若變量X的載荷系數(shù)符號與綜合變量Vi(i=1,2,3…)中的變量Y的系數(shù)符號相同，則表示變量X與變量Y是正相關(guān)；反之，變量X與變量Y的相關(guān)關(guān)系則是負(fù)相關(guān)。

2 結(jié)果

2.1 住院費用構(gòu)成 5種慢性病的年次均住院費用的住院支出中，冠心病的費用最多，達(dá)到了22 307.9元，其次是高血壓11 182.6元，最少的是糖尿病9 692.8元。在費用支出類別上，冠心病、高血壓和糖尿病主要集中在乙類診療檢查費用，費用支出分別占總住院費用支出的66.7%、45.2%、40.0%；腦梗死、慢阻肺的住院費用主要集中在乙類藥品費用，分別占總住院費用支出的42.3%和44.5%。5種慢性病住院費用的醫(yī)療保險報銷支付中，都主要以統(tǒng)籌資金支付為主，占總醫(yī)保報銷支付的75%左右；其次是個人現(xiàn)金支付，占16%左右(見表2)。

2.2 典型相關(guān)變量 5種慢性病的第一對典型相關(guān)系數(shù)都大于0.95。同時，從百分比上看，第一對典型相關(guān)變量已經(jīng)包含了原始數(shù)據(jù)90%的以上的信息。5種慢性病的第一典型相關(guān)系數(shù)均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01，見表3)。

表1 變量代碼及其含義

注：現(xiàn)金支付指醫(yī)保報銷政策范圍內(nèi)個人自理的費用；自費指醫(yī)保報銷政策范圍外的費用

表3 5種慢性病典型相關(guān)變量及系數(shù)

Table3 The canonical correlation variables and coefficients of five chronic diseases

典型相關(guān)變量典型相關(guān)系數(shù)(r)百分比(%)P值冠心病第一對0.97993.40.00高血壓第一對0.99788.60.00腦梗死第一對0.97982.60.00糖尿病第一對0.99997.00.00慢阻肺第一對0.99484.00.00

表2 5種慢性病的各類費用及其比例〔元(%)〕

注：慢阻肺=慢性阻塞性肺疾病

2.3 住院費用支出類型與醫(yī)保支付類型相關(guān)性 對于糖尿病，第一對典型相關(guān)變量為：

從U1的表達(dá)中可以看出，醫(yī)療費用消費類型X3(目錄外藥品費)和X6(目錄外診療檢查費用)的典型載荷權(quán)數(shù)分別達(dá)到了-0.785和-0.530；而在V1的表達(dá)中，醫(yī)保報銷費用的支付類型Y5(自費)的載荷權(quán)數(shù)達(dá)到了-0.971。同理，冠心病的第一對典型相關(guān)變量中，住院費用消費類型X5(乙類診療檢查費)的典型載荷權(quán)數(shù)為-0.889；醫(yī)保報銷支付類型Y1(統(tǒng)籌資金支付)的變量權(quán)數(shù)為-0.607。高血壓住院費用消費類型X6(目錄外診療檢查費)的變量權(quán)數(shù)為0.781；醫(yī)保報銷支付類型Y5(自費)的變量權(quán)數(shù)為0.938。各慢性病的第一對典型相關(guān)變量及變量載荷權(quán)數(shù)系數(shù)見表4。

結(jié)果顯示，冠心病患者住院費用支出主要受乙類診療檢查費用影響，而醫(yī)保支付主要受個人統(tǒng)籌賬戶資金支付以及個人現(xiàn)金支付影響，說明乙類診療檢查費用越多，個人統(tǒng)籌賬戶資金支付以及現(xiàn)金支付越多。高血壓、糖尿病以及慢阻肺患者住院費用支出主要受目錄外診療檢查費以及目錄外藥品費影響，醫(yī)保支付主要受個人自費的影響，說明目錄外診療檢查費以及目錄外藥品費越多，個人自費的費用越多。腦梗死患者住院費用支出主要受乙類診療檢查費以及乙類藥品費用影響，醫(yī)保支付主要受個人現(xiàn)金支付影響，說明乙類診療檢查費以及乙類藥品費越多，個人承擔(dān)的現(xiàn)金支付也就越多。慢阻肺患者住院費用變量組中甲類診療檢查費變量的載荷系數(shù)與醫(yī)保支付組所有變量的載荷系數(shù)符號相反，呈負(fù)相關(guān)，說明甲類診療檢查費越多，個人現(xiàn)金支付以及自費的費用也就越少。

表4 5種慢性病標(biāo)準(zhǔn)化的第一對典型相關(guān)變量及各變量載荷系數(shù)

Table4 Standardized canonical coefficients for the first pair of canonical correlation variables of the five chronic diseases

冠心病高血壓腦梗死糖尿病慢阻肺住院支出型綜合變量U1 X1-0.0750.014-0.087-0.001-0.011 X2-0.1450.055-0.385-0.008-0.200 X3-0.0420.511-0.162-0.785-0.507 X4 0.0010.010-0.052-0.026 0.028 X5-0.8890.165-0.489-0.051-0.185 X6-0.0530.781-0.162-0.530-0.386醫(yī)保支付型綜合變量V1 Y1-0.6070.091-0.285-0.036-0.063 Y2-0.1620.042-0.255-0.016-0.122 Y3-0.0210.012-0.101-0.005-0.045 Y4-0.3730.072-0.593-0.031-0.262 Y5-0.0810.938-0.255-0.971-0.736

3 討論

3.1 典型相關(guān)分析對多變量的處理具有較強的綜合分析能力 住院費用的消費類型與醫(yī)療保險的支付類型是各自相對獨立的兩個變量組集合，各變量組間既相互區(qū)別又緊密聯(lián)系，在探討它們的相互關(guān)系時，需要涉及住院費用支出和醫(yī)保報銷支付兩組變量整體間的相互關(guān)系，利用典型相關(guān)分析綜合變量間的相關(guān)性來反映原來兩組指標(biāo)之間的整體相關(guān)性，這是直線相關(guān)分析與多元相關(guān)分析所不能解決的。典型相關(guān)分析對多變量的處理具有很強的綜合分析能力，對資料數(shù)值的分布上無太多要求，這為處理數(shù)據(jù)變量組間的復(fù)雜聯(lián)系提供了一個全新的途徑。

慢性病患者住院發(fā)生的費用類型主要為藥品費用(甲類，乙類以及目錄外藥品費用)和診療檢查費用(甲類，乙類以及目錄外診療費用)。而在醫(yī)保報銷支付的過程中，則是按照統(tǒng)籌資金支付、公費和補充醫(yī)療支付、個人賬戶支付、現(xiàn)金支付和自費等支付形式來支付醫(yī)療費用。由于各種藥品以及診療檢查費用在報銷政策上的不一樣，這直接或間接地影響了醫(yī)療保險報銷中的統(tǒng)籌支付和個人費用支付的分擔(dān)比例。醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，高新醫(yī)療技術(shù)的應(yīng)用，越來越多的醫(yī)療費用支出，不僅使基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的支付壓力加大，患者個人負(fù)擔(dān)也明顯加重[4]。新的社會形勢下，慢性病所帶來的死亡率以及經(jīng)濟損失也在不斷的增大[5]。同時，患者對慢性病的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)普遍感覺偏重，對慢性病的醫(yī)療保險補償?shù)臐M意度還有待提高[6]。利用典型相關(guān)分析，理清住院費用消費與醫(yī)保報銷之間的關(guān)系，為我們制定和完善相關(guān)慢性病的醫(yī)保政策具有重要指導(dǎo)意義。

3.2 目錄外用藥和檢查是慢性病患者主要疾病負(fù)擔(dān) 從5種慢性病的變量載荷權(quán)數(shù)來看，影響個人現(xiàn)金支付與自費支付的最主要因素是住院患者的目錄外藥品費用和目錄外診療檢查費用。而甲類、乙類藥品費用已經(jīng)不是影響費用報銷的主要權(quán)重因素，說明國家基本藥品目錄的出臺，特別是常用的慢性病藥品納入了藥品目錄報銷范圍，加大了藥品的報銷力度，減輕了個人藥品費用負(fù)擔(dān)，對控制慢性病患者的個人支出具有一定的效果。此外，目錄外藥品費、目錄外診療檢查費會直接影響到個人的現(xiàn)金支出和自費費用，而這四個相互對應(yīng)的變量的載荷權(quán)數(shù)都比較大，說明應(yīng)該在基本藥品目錄、基本診療目錄范圍內(nèi)，再有針對性地補充增加一些甲、乙類藥品以及診療檢查項目，擴大醫(yī)保報銷的目錄范圍，減少使用目錄外藥品以及目錄外診療檢查項目，進(jìn)而減少患者的個人現(xiàn)金支付以及自費費用負(fù)擔(dān)。

進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，高血壓、糖尿病住院患者的乙類診療檢查費用，腦梗死、慢阻肺患者的乙類藥品費用的住院費用支出比例最高，但卻不是影響醫(yī)療費用支出綜合變量的重要權(quán)重因素。同理，在醫(yī)保報銷時，這5種慢性病個人統(tǒng)籌賬戶資金支付的比例是最大的，但統(tǒng)籌賬戶資金支付對醫(yī)保報銷綜合變量的影響權(quán)重卻不是最重要的；雖然個人現(xiàn)金支付以及自費費用占醫(yī)保報銷比例較小，卻是影響醫(yī)保報銷綜合變量的重要因素。對于個人的費用負(fù)擔(dān)來說，雖然有些住院支出項目占住院支出總費用的比例很高，但是相應(yīng)的醫(yī)保報銷的比例也高，統(tǒng)籌資金以及個人賬戶支付分擔(dān)的比例大，個人的現(xiàn)金支付以及自費費用分擔(dān)的比例倒變小了。因此，在分析慢性病患者個人的費用負(fù)擔(dān)時，不能僅憑費用、報銷支出比例的大小來判斷該項目的重要程度，還需要對費用與報銷整體間相關(guān)關(guān)系進(jìn)行綜合的考慮。

綜上所述，在慢性病的政策制定時，應(yīng)該對各種慢性病的住院醫(yī)療支出費用進(jìn)行針對性的合理控制。如冠心病患者，注意控制乙類診療檢查費用；腦梗死患者，注意控制乙類診療檢查費和乙類藥品費用；高血壓、糖尿病以及慢阻肺患者，需要注意控制目錄外藥品費以及目錄外診療檢查費。通過對各慢性病的醫(yī)療費用有重點地進(jìn)行控制，有效降低個人的現(xiàn)金支出以及自費支出，從而減輕患者的疾病負(fù)擔(dān)。同時，還要注意向弱勢群體如低收入者、老年人等進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼咝詢A斜，保障弱勢群體[7]。

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