王生平，趙 龍，王 坤

高血壓是常見的心血管疾病，已傾向于年輕化，且患病率呈上升趨勢，而高血壓患者大多在社區(qū)，社區(qū)成為高血壓管理、危險因素監(jiān)測及防治的重點區(qū)域[1]。就我國高血壓社區(qū)防治的現(xiàn)狀而言，高血壓社區(qū)轉診、防治較差，患者集中依賴于綜合醫(yī)院的診治。高血壓社區(qū)防治最重要的任務是一級預防(控制危險因素)和二級預防(檢出和治療高血壓患者)[2]，對于綜合醫(yī)院明確診斷為高血壓的患者應轉診于社區(qū)，進行社區(qū)隨訪并長期治療。左室肥厚(LVH)是高血壓患者心臟的主要病理損害，同時也是其他心血管疾病的危險因素，對LVH的早期診斷及危險因素的干預有重要意義[3]。超聲心動圖(UCG)是診斷高血壓LVH最敏感和準確性最高的非創(chuàng)傷性檢查方法[3]。本研究以UCG測出的左心室重量指數(shù)(LVMI)為診斷LVH的標準，對比心電向量圖(VCG)對LVH的診斷意義，分別對UCG、VCG診斷出的LVH患者危險因素進行分析，探討VCG在社區(qū)中對LVH的篩查價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 研究對象為于2012年2月—2013年2月在新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院就診住院的原發(fā)性高血壓病患者770例，其中男396例(占51.43%)，女374例(占48.57%)，平均年齡為(59±13)歲。所有患者符合中國高血壓防治指南2010的高血壓診斷標準[4]，排除標準包括繼發(fā)性高血壓、肥厚型心肌病以及束支傳導阻滯、室內傳導阻滯和預激綜合征等。所有病例均有完整的VCG、UCG、24 h動態(tài)血壓、頸動脈超聲、踝臂脈搏波傳導速度(PWV)、病房生化、血常規(guī)資料，由專人詢問患者高血壓相關病史(病程、最高血壓、生活方式、服藥情況、家族史等)，測量其腰圍、臀圍，所有檢查均在1～3 d內完成。

1.2 研究方法

1.2.1 VCG檢查 VCG檢查采用美國GE Healthcare生產的MAC-5000心電圖機，采用自動多功能分析系統(tǒng)記錄VCG檢查結果，診斷標準[5]：QRS環(huán)位于左后上或左后下，QRS環(huán)振幅增大，三個面有兩個面超過標準：額面：男>2.1 mV，女>1.7 mV；橫面：男>1.5 mV，女>1.1 mV；右側面：男>1.9 mV，女>1.6 mV；QRS環(huán)最大角度：橫面≤130°，右側面≥+130°。

1.2.2 UCG檢查 常規(guī)測量舒張末期左心室內徑(LVD)、室間隔厚度(IVS)和左心室后壁厚度(PWT)，根據(jù)Devereux[6]公式：左心室重量(LVM，g)=0.8×〔1.04×[(LVD+IVS+PWT)3-PWT3]〕+0.6，體表面積(BSA,m2)=0.0062×身高(cm)+0.0128×體質量(kg)-0.153，LVMI(g/m2)=LVM/BSA。診斷標準：男>125 g/m2，女>110 g/m2。同時行頸總動脈超聲檢查，測出頸動脈內膜中層厚度(IMT)，IMT>1.0 mm為暴露因素[7]。

1.2.3 24 h動態(tài)血壓檢查 采用無創(chuàng)便攜式動態(tài)血壓檢測儀監(jiān)測患者24 h血壓情況，均監(jiān)測左上臂的血壓，將測得的血壓結果記錄并統(tǒng)計處理。以24 h動態(tài)血壓測得的血壓標準差(SD)作為24 h血壓變異值(BPV)，分為收縮壓標準差(SSD)和舒張壓標準差(DSD)。

1.2.4 PWV檢查 采用全自動動脈硬化測量儀VP-1000測量系統(tǒng)，將患者年齡、性別、身高、體質量等測量數(shù)據(jù)輸入微機以備分析測定PWV，以左側肢體的測定值為標準進行統(tǒng)計。PWV>1 400 cm/s為其暴露因素[8]。

1.2.5 腰臀圍測定 專人詢問病史同時，測定腰、臀圍，并測定其腰臀比。腰圍取患者髂前上棘和第12肋下緣連線中點，水平位繞腹一周，皮尺應緊貼軟組織，但不壓迫；臀圍經臀部最隆起部位繞恥骨聯(lián)合處一周。測量值精確到0.1 cm;腰臀比男>0.9，女>0.8，為其暴露因素[9]。

1.3 統(tǒng)計學方法 全部數(shù)據(jù)信息經復核后采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件分析。計算敏感度、特異度，對相關暴露因素進行單因素分析，然后對經單因素分析有統(tǒng)計學意義的指標進行多因素非條件Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 UCG與VCG對LVH的檢查結果 UCG、VCG兩者對LVH的檢出率分別為68.8%(530/770)、56.9%(438/770)。以UCG檢出LVH為金標準，VCG檢出LVH的敏感度為70.94%(376/530)，特異度為74.17%(178/240)，準確度為71.95%(554/770)。見表1。

2.2 LVH相關因素分析 對比UCG、VCG診斷出的LVH患者，監(jiān)測其相關因素行單因素分析，得出原發(fā)性高血壓病患者并發(fā)LVH與年齡、病程、服藥規(guī)律、生活方式、腰臀比、SSD、DSD、IMT、PWV、高同型半胱氨酸血癥、高尿酸血癥有關。見表2。

表1 UCG與VCG對左室肥厚的檢查結果

Table1 The check results of left ventricular hypertrophy by UCG and VCG

VCGUCG陽性 陰性合計陽性376 62 438陰性154178332合計530240770

注：VCG=心電向量圖，UCG=超聲心動圖

表2 UCG、VCG檢出LVH患者中相關因素的單因素分析

Table2 Single factor analysis of the related factors in patients with LVH by UCG,VCG

變量UCGP值 OR值 95%CI VCGP值 OR值 95%CI 年齡0.0061.028(1.008,1.047)0.0051.536(1.142,2.067)病程0.0001.005(1.002,1.007)0.0024.852(1.745,13.493)生活方式 濃茶0.0011.721(1.129,2.625)0.0013.460(1.628,7.354) 久坐0.0392.114(0.499,8.974)0.0272.950(1.128,7.717) 高鹽0.0002.828(1.651,4.843)0.0151.669(1.105,2.521)服藥規(guī)律0.0102.361(1.226,4.545)0.0113.019(1.291,7.058)腰臀比0.0072.023(1.216,3.364)0.0013.494(1.616,7.558)SSD0.0031.943(1.243,3.037)0.0121.386(1.065,1.744)DSD0.0012.388(1.397,4.082)0.0072.784(1.328,5.835)Hhyc0.0451.553(1.008,2.332)0.0312.969(1.104,7.986)Hur0.0201.735(1.089,2.764)0.0212.653(1.157,6.085)IMT0.0012.319(1.426,3.769)0.0141.022(1.003,1.074)PWV0.0053.026(1.359,6.737)0.0091.722(1.157,6.085)

注：LVH=左室肥厚，SSD=收縮壓標準差，DSD=舒張壓標準差，Hhyc=高同型半胱氨酸血癥，Hur=高尿酸血癥，IMT=頸動脈內膜中層厚度，PWV=踝臂脈搏波傳導速度

2.3 LVH多因素分析的結果 分別對UCG和VCG監(jiān)測到的指標行Logistic回歸分析，VCG檢出LVH中，病程、服藥規(guī)律、SSD、高同型半胱氨酸血癥、IMT及PWV是LVH的獨立危險因素(見表3)。UCG檢出LVH中，病程、服藥規(guī)律、腰臀比、SSD、高同型半胱氨酸血癥、IMT及PWV是LVH的獨立危險因素(見表4)。

表3 VCG陽性患者中LVH發(fā)生相關因素的Logistic回歸分析結果

Table3 The results of logistic regression analysis of factors associated with LVH in VCG positive patients

變量βSEWaldχ2P值OR值95%CI病程1.1720.28017.4860.0003.229(1.864,5.593)服藥規(guī)律0.7040.21111.1030.0012.021(1.336,3.058)SSD0.5880.2445.8180.0161.801(1.117,2.905)Hhyc0.0190.00516.0710.0001.019(1.010,1.028)IMT0.3250.1295.1220.0131.321(1.024,1.801)PWV0.0600.01910.0700.0021.062(1.023,1.095)

表4 UCG陽性患者中LVH發(fā)生相關因素的多因素Logistic回歸分析結果

Table4 The results of logistic regression analysis of factors associated with LVH in UCG positive patients

變量βSEWaldχ2P值OR值95%CI病程1.2620.37711.2200.0003.531(1.688,7.387)服藥規(guī)律0.9960.1167.2930.0012.707(2.155,3.400)腰臀比1.6890.30929.7840.0005.412(2.951,9.925)SSD0.2790.1175.7010.0211.321(1.051,1.661)Hhyc0.2710.1086.2770.0161.311(1.061,1.621)IMT0.3250.1306.2820.0151.384(1.073,1.784)PWV0.2310.0975.6340.0171.260(1.041,1.525)

3 討論

3.1 本研究在對原發(fā)性高血壓病LVH的診斷中，分別對患者病程、用藥依從性、生活方式(濃茶、飲酒、久坐、運動等)進行專人詢問，同時檢查24 h動態(tài)血壓分析出BPV、IMT、PWV以及同型半胱氨酸、尿酸、腰臀圍比例，對所有相關因素進行單因素分析，篩選出具有統(tǒng)計學意義的因素并進行多因素Logistic回歸分析。結果表明，病程、服藥規(guī)律、腰臀比、SSD、IMT、PWV、高同型半胱氨酸血癥是LVH的獨立危險因素。

3.2 本研究顯示，高血壓病程長、服藥不規(guī)律的高血壓患者，LVH發(fā)生明顯增高，由此說明，在高血壓社區(qū)防治中，對高血壓患者進行登記，隨訪血壓情況，進行高血壓宣教，規(guī)律服用降壓藥，可以更好地干預高血壓并發(fā)癥的發(fā)生。無論是UCG還是VCG，LVH患者BPV顯著高于不伴LVH患者，BPV在LVH形成中作用顯著，因此在臨床工作中，不僅要控制好血壓，同時還要使BPV保持在一定范圍，避免或推遲LVH的發(fā)生[10]。LVH患者中，IMT明顯高于無LVH患者，IMT可作為原發(fā)性高血壓病靶器官損害的標志，因此早期對血管動脈粥樣硬化的干預可避免LVH的發(fā)生[11]。LVH患者中，LVMI越大，其PWV越大，證明PWV同LVH密切相關。本研究顯示，高同型半胱氨酸血癥的高血壓患者LVH發(fā)生明顯高于同型半胱氨酸正常的高血壓患者，與相關研究結果基本一致。丁躍有等[12]研究表明H型高血壓患者LVH發(fā)生率明顯高于同型半胱氨酸正常的高血壓患者。在UCG對LVH患者的檢出中，腰臀比成為LVH的危險因素，因此不僅需要控制體質量，同時需要防止脂肪的堆積。在VCG對LVH患者的檢出中，腰臀比并非危險因素，這可能是UCG針對LVMI計算，而LVMI同患者體表面積相關?？傊?，VCG與UCG所示左心室改變相一致，其相關危險因素無差異，在高血壓社區(qū)防治中，可對高血壓患者行LVH的篩查，同時對患者進行隨訪，減少重復心臟超聲檢查。

VCG在心血管疾病的診斷和研究方面有一定的價值，雖然不如心電圖普及，對心血管疾病的診斷不如心電圖成熟，但VCG是從空間角度分析心臟電活動，能真實地反映心臟激動時的瞬間綜合向量的方位、振幅大小、運行方向、速度和時間等[5]。LVH發(fā)生時，心室激動的順序與正常相似，起始0.01 s室間隔向量仍指向右前方，0.02 s受肥厚的左心室影響顯著向左后移，電壓超過正常，最大QRS向量由正常0.04 s延遲至0.06 s左右。由于左心室基底部的除極比正常遲，不被右室除極向量抵消，導致終末向量移向左后上，使整個環(huán)體向左后方移位，面積增大，時限延長，呈現(xiàn)“量”的改變，QRS方位更加偏向左后方,因此VCG在對LVH的診斷方面確有獨特之處。

VCG檢查費用低，且檢查結果不受儀器及操作水平影響，患者易于接受，是基層社區(qū)醫(yī)生診斷高血壓LVH的理想手段。在高血壓的社區(qū)防治中，通過VCG對LVH的篩查、診斷、隨訪，評估LVH的預后，減低心血管事件的發(fā)生，從而提高高血壓社區(qū)防治的總體水平，有利于從真正意義上開展社區(qū)高血壓防治工作。

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