劉蘭秋，趙 然

鄉(xiāng)村醫(yī)生是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍的重要組成部分，截至2009年年底，全國(guó)有村衛(wèi)生室63.3萬(wàn)個(gè)，在村衛(wèi)生室從業(yè)的鄉(xiāng)村醫(yī)生99.5萬(wàn)人，執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師17.9萬(wàn)人，共117.4萬(wàn)人。鄉(xiāng)村醫(yī)生將長(zhǎng)期為農(nóng)民群眾服務(wù)，除了提供公共衛(wèi)生服務(wù)，作為農(nóng)村居民健康的守護(hù)人，鄉(xiāng)村醫(yī)生還依附于村衛(wèi)生室(或衛(wèi)生服務(wù)站)提供常見病、多發(fā)病的診治服務(wù)[1]。第四次全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，農(nóng)村地區(qū)58%的患者在村級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，2010年村衛(wèi)生室的診療人次達(dá)到16.57億人次[2]。長(zhǎng)久以來(lái)，農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的落后、村民健康意識(shí)和維權(quán)意識(shí)的薄弱以及村落特殊的地緣血緣關(guān)系為鄉(xiāng)村醫(yī)生的執(zhí)業(yè)提供了天然的保護(hù)屏障，鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)并未成為一個(gè)顯在的問題。然而，隨著社會(huì)的發(fā)展尤其是集體經(jīng)濟(jì)的逐漸瓦解，多數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生被置于個(gè)體行醫(yī)的環(huán)境之中，村民的就醫(yī)需求和健康意識(shí)日漸提高，法律知識(shí)和維權(quán)意識(shí)也有所增強(qiáng)，而鄉(xiāng)情關(guān)系卻隨著傳統(tǒng)村落文化的日漸消解而趨于淡薄，村醫(yī)與村民之間的關(guān)系不再像以往一樣和諧融洽，鄉(xiāng)村醫(yī)生在村中行醫(yī)的風(fēng)險(xiǎn)日漸增大。本研究擬在論證建立鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制的必要性基礎(chǔ)上，對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制的具體制度設(shè)計(jì)提出建議。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 采用整群抽樣的方法，根據(jù)離北京市昌平區(qū)政府距離的遠(yuǎn)近和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，抽取7個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)(分別是B市C區(qū)的XTS鎮(zhèn)、SH鎮(zhèn)、XS鎮(zhèn)、LC鎮(zhèn)、MCK鎮(zhèn)、SSL鎮(zhèn)、DXK鄉(xiāng))的村衛(wèi)生室，共計(jì)133名鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行問卷調(diào)查。具體調(diào)查人數(shù)分布見表1。

表1 調(diào)查對(duì)象的分布情況

1.2 調(diào)查方法 使用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷進(jìn)行調(diào)查，問卷內(nèi)容包括鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)的感知程度、發(fā)生醫(yī)療糾紛的實(shí)際情況、鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)建立執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制的態(tài)度以及出資意愿等。由各被調(diào)查鄉(xiāng)鎮(zhèn)的衛(wèi)生院負(fù)責(zé)組織鄉(xiāng)村醫(yī)生在統(tǒng)一的時(shí)間集中到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院接受問卷調(diào)查。調(diào)查人員首先為鄉(xiāng)村醫(yī)生講解問卷填寫的注意事項(xiàng)，然后由鄉(xiāng)村醫(yī)生現(xiàn)場(chǎng)各自填寫問卷，調(diào)查人員負(fù)責(zé)回收并當(dāng)場(chǎng)進(jìn)行檢查、核實(shí)等質(zhì)量控制工作。2012年6—8月開展問卷調(diào)查，共發(fā)放問卷133份，回收133份，有效問卷為133份，有效率為100.0%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Epidata 3.0建立數(shù)據(jù)庫(kù)，設(shè)置邏輯查錯(cuò)后由專人進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入,采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 鄉(xiāng)村醫(yī)生在村中行醫(yī)的風(fēng)險(xiǎn)程度 被調(diào)查的133名鄉(xiāng)村醫(yī)生中，51.9%(69人)認(rèn)為風(fēng)險(xiǎn)程度是“非常大”，23.3%(31人)認(rèn)為風(fēng)險(xiǎn)程度是“比較大”，有15.0%(20人)認(rèn)為風(fēng)險(xiǎn)程度是“一般”，有9.8%(13人)的鄉(xiāng)村醫(yī)生認(rèn)為現(xiàn)在在村中行醫(yī)的風(fēng)險(xiǎn)程度是“比較小”和“非常小”。

運(yùn)用1～5分分值對(duì)風(fēng)險(xiǎn)程度進(jìn)行打分，5分為風(fēng)險(xiǎn)非常大，4分風(fēng)險(xiǎn)比較大，3分一般，2 分風(fēng)險(xiǎn)比較小，1分風(fēng)險(xiǎn)非常小。被調(diào)查鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)現(xiàn)在在村中行醫(yī)的風(fēng)險(xiǎn)程度評(píng)價(jià)得分為(3.86±0.96)分。

2.2 鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)發(fā)生醫(yī)療糾紛的擔(dān)心程度 被調(diào)查的133名鄉(xiāng)村醫(yī)生中，有60.2%(80人)擔(dān)心程度是“非常擔(dān)心”，有30.0%(40人)擔(dān)心程度是“比較擔(dān)心”，有7人(5.3%)表示對(duì)發(fā)生醫(yī)療糾紛的擔(dān)心程度是“一般”，還有6人(4.5%)表示對(duì)發(fā)生醫(yī)療糾紛的擔(dān)心程度是“很少擔(dān)心”和“幾乎不擔(dān)心”。

運(yùn)用1～5分分值對(duì)發(fā)生醫(yī)療糾紛的擔(dān)心程度進(jìn)行打分，5分為非常擔(dān)心，4分為比較擔(dān)心，3分為一般，2分為很少擔(dān)心，1分為幾乎不擔(dān)心。被調(diào)查鄉(xiāng)村醫(yī)生的評(píng)價(jià)得分為(4.45±0.84)分。

2.3 醫(yī)療糾紛發(fā)生的現(xiàn)實(shí)性 本次調(diào)研顯示，當(dāng)被問及“在以前的執(zhí)業(yè)經(jīng)歷中，是否遇到過醫(yī)療方面的糾紛”時(shí)，被調(diào)查的133名鄉(xiāng)村醫(yī)生中87.2%(116人)表示未遇到過醫(yī)療糾紛，但是也有12.8%(17人)的鄉(xiāng)村醫(yī)生回答在以前的執(zhí)業(yè)經(jīng)歷中，“是”遇到過醫(yī)療糾紛的。

2.4 是否需要建立某種形式的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制 本次調(diào)查中，當(dāng)被問及“是否有必要采取措施比如建立鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金來(lái)分擔(dān)村醫(yī)的執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)”時(shí)，被調(diào)查的133名鄉(xiāng)村醫(yī)生中，128人(占96.2%)認(rèn)為“有必要”，僅有5人(占3.8%)認(rèn)為“沒有必要”或者“其他”不表態(tài)。

2.5 鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制的出資主體 對(duì)于鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制的出資方問題，調(diào)查表明，96.2%(128人)的村醫(yī)將“政府”排在出資方的第一順位；排在第二順位的出資方是“村醫(yī)”，有49.6%(66人)選擇這一選項(xiàng)；排在第三順位的出資方是“社會(huì)捐助”，有39.1%(52人)選擇該項(xiàng)。

2.6 鄉(xiāng)村醫(yī)生向執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制出資的意愿 被調(diào)查的133名鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)“拿出一定收入(如每年100元)作為執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)基金出資的意愿”調(diào)查結(jié)果顯示，有68.4%(87人)的被調(diào)查者愿意出資，其中39.1%(52人)的村醫(yī)的出資意愿是“比較愿意”，還有29.3%(39人)表示“非常愿意”；有15.0%(20人)的村醫(yī)對(duì)該項(xiàng)出資持“一般”態(tài)度；只有累計(jì)16.5%(22人)的被調(diào)查鄉(xiāng)村醫(yī)生“完全不愿意”和“不太愿意”拿出一定的收入作為該風(fēng)險(xiǎn)基金出資。

3 討論

3.1 應(yīng)盡快構(gòu)建適合我國(guó)農(nóng)村實(shí)際的鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制 建立鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，以科學(xué)合理的制度設(shè)計(jì)有效化解鄉(xiāng)村醫(yī)生的執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，不僅是廣大鄉(xiāng)村醫(yī)生的合理訴求，也是保障村民就醫(yī)可及性和安全性的要求，是充分填補(bǔ)村民可能遭受的醫(yī)療損害的需要，更是促進(jìn)農(nóng)村地區(qū)醫(yī)患和諧、保障農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展的重要途徑。首先，醫(yī)療行為蘊(yùn)含的風(fēng)險(xiǎn)本身具有的隨機(jī)性和不確定性決定了構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制的必要性，即便是在最基層的村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中行醫(yī)的鄉(xiāng)村醫(yī)生也時(shí)時(shí)面臨著這一醫(yī)療行業(yè)的固有風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)，發(fā)生在村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的醫(yī)療糾紛不斷增多[3]。盡管村醫(yī)主要為本村村民提供“常見病、多發(fā)病”的診治服務(wù)，但隨著農(nóng)村交通的便捷化以及農(nóng)村勞動(dòng)力外流等人口因素的影響，實(shí)踐中很多村醫(yī)主要為村中行動(dòng)不便的“老弱病殘”群體解決看病求醫(yī)的需求，而針對(duì)這一群體的治療發(fā)生醫(yī)療糾紛的可能性更高。如很多找鄉(xiāng)村醫(yī)生就診的老人患有高血壓、心臟病等多種慢性病，且常常由于行動(dòng)不便或經(jīng)濟(jì)拮據(jù)等原因難以及時(shí)就醫(yī)，有時(shí)是在病情加重的情況下不得已而尋求鄉(xiāng)村醫(yī)生的幫助，容易發(fā)生一些意外情況而引發(fā)爭(zhēng)執(zhí)甚至糾紛。其次，《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)與農(nóng)村實(shí)際的偏離致使村醫(yī)某些契合鄉(xiāng)土實(shí)際的具體執(zhí)業(yè)行為常常面臨著一些法律困境，比如不少村衛(wèi)生室都將按規(guī)定不能拆零出售的藥拆開按片出售，這種做法盡管與當(dāng)?shù)乩习傩盏慕?jīng)濟(jì)生活水平相適應(yīng)，滿足了當(dāng)?shù)乩习傩盏男枨?，但從法律法?guī)規(guī)定的層面來(lái)看是不允許的。鄉(xiāng)村醫(yī)生法律知識(shí)的匱乏和證據(jù)意識(shí)的淡薄則使得醫(yī)療糾紛發(fā)生后往往面臨不利的法律后果。最后，鄉(xiāng)村醫(yī)生的賠償能力不足，對(duì)可能發(fā)生的醫(yī)療損害的救濟(jì)不充分。目前，絕大多數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生已跨入或即將跨入“老年”行列，一世行醫(yī)的他們并未積攢下很多財(cái)富，村衛(wèi)生室的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)抵御能力較弱，賠償能力是不充分的，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛需要承擔(dān)賠償責(zé)任，通常都會(huì)導(dǎo)致對(duì)受害人的救濟(jì)不及時(shí)、不充分和對(duì)涉事村衛(wèi)生室造成毀滅性打擊的雙重后果，對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生而言則可能是傾家蕩產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，甚至還要拖累兒女。鄉(xiāng)村醫(yī)生作為孤立的個(gè)體，其自然具有較強(qiáng)的以某種風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制化解其執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)的合理訴求。綜上，建立適合我國(guó)農(nóng)村實(shí)際的鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制是非常必要的。

3.2 構(gòu)建適合鄉(xiāng)村醫(yī)生的執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制需注意的問題

3.2.1 秉持“全面覆蓋、分類對(duì)待”的原則 鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制應(yīng)該覆蓋在村級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的所有鄉(xiāng)村醫(yī)生，既應(yīng)覆蓋持有鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書、適用《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》具有法律意義的“鄉(xiāng)村醫(yī)生”，也應(yīng)涵蓋已通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試、適用《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》但在村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)的實(shí)質(zhì)意義上的“鄉(xiāng)村醫(yī)生”。鑒于兩類主體在執(zhí)業(yè)證書類別、法律適用等方面都有所不同，在建立鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制時(shí)，應(yīng)在保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額、保險(xiǎn)費(fèi)用繳納等方面進(jìn)行不同的制度設(shè)計(jì)。結(jié)合國(guó)家對(duì)有資格證的鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行事業(yè)編制的政策導(dǎo)向，即“支持將村衛(wèi)生室中獲得執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格證的鄉(xiāng)村醫(yī)生、新進(jìn)入村衛(wèi)生室的大學(xué)畢業(yè)生等納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院編制統(tǒng)一管理，使其獲得國(guó)家事業(yè)單位職工身份，由國(guó)家保證其獲得相應(yīng)的工資福利待遇”[4]，可以考慮將這一部分鄉(xiāng)村醫(yī)生的執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)問題納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職工的責(zé)任保險(xiǎn)制度進(jìn)行統(tǒng)一管理。

3.2.2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)發(fā)揮組織主導(dǎo)作用 醫(yī)療糾紛雖然發(fā)生在醫(yī)患之間，但其作為醫(yī)療所固有的風(fēng)險(xiǎn)，屬于與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)相伴而生的“副作用”，事關(guān)社會(huì)公共利益，影響到醫(yī)療秩序的順利運(yùn)行和公民生活的安全保障，在相當(dāng)程度上影響著社會(huì)的穩(wěn)定和公民的福祉。因此，結(jié)合實(shí)際構(gòu)建科學(xué)合理、切實(shí)有效的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，本屬于政府公共事務(wù)的應(yīng)有之義。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔(dān)著管理村衛(wèi)生室的公共職能，特別是在鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化的語(yǔ)境之下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院更應(yīng)該代表政府承擔(dān)起鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制中的組織功能，作為鄉(xiāng)村醫(yī)生利益的代表人與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等進(jìn)行交涉，主導(dǎo)建立面向鄉(xiāng)村醫(yī)生的、公益性較強(qiáng)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。

3.2.3 出資主體盡可能地多元化 由于鄉(xiāng)村醫(yī)生為農(nóng)村居民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有較強(qiáng)的公益性質(zhì)，在構(gòu)建鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制時(shí)，應(yīng)堅(jiān)持出資主體多元化的原則，除了鄉(xiāng)村醫(yī)生這一當(dāng)然的出資主體之外，還應(yīng)包括政府投入、社會(huì)捐助等多方資金來(lái)源。可以考慮建立由政府主導(dǎo)，政府、村醫(yī)等多元主體依據(jù)一定標(biāo)準(zhǔn)共同投入不同額度資金的鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)基金。

3.2.4 完善農(nóng)村醫(yī)療糾紛解決機(jī)制 根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，對(duì)于村衛(wèi)生室發(fā)生的醫(yī)療糾紛，其法定解決途徑包括和解、行政調(diào)解和訴訟三種。這三種糾紛解決機(jī)制在處理村衛(wèi)生室糾紛的過程中存在著諸多問題，導(dǎo)致及時(shí)有效地化解糾紛、村醫(yī)和村民關(guān)系修復(fù)與重建的目標(biāo)往往難以實(shí)現(xiàn)。如以訴訟方式解決村衛(wèi)生室的醫(yī)療糾紛而言，除了訴訟本身具有成本高、耗時(shí)長(zhǎng)、法官不懂醫(yī)學(xué)從而過分依賴損害鑒定等弊端之外，對(duì)于大多數(shù)村醫(yī)來(lái)說，被村民告上法庭并“對(duì)簿公堂”本身就是使其蒙羞的事情，即便通過司法調(diào)解的方式化解了糾紛，也容易造成雙方當(dāng)事人之間心存芥蒂而在以后抬頭不見低頭見的村落生活中形同陌路。為此，除了對(duì)這三種解決途徑進(jìn)行必要范圍內(nèi)的改革與完善之外，還應(yīng)積極探索第三方調(diào)處機(jī)制等新型醫(yī)療糾紛解決方式在農(nóng)村醫(yī)療糾紛中的運(yùn)用。醫(yī)療糾紛第三方調(diào)處機(jī)制主要指醫(yī)療糾紛人民調(diào)解、專業(yè)組織調(diào)解和保險(xiǎn)調(diào)解等方式，第三方調(diào)處機(jī)制因其所具有的相對(duì)中立性、公正性、便捷性等特點(diǎn)而在我國(guó)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的糾紛解決過程中廣泛適用。如截至2011年年底，全國(guó)已成立醫(yī)療糾紛人民調(diào)解專門組織1 358家，很多城市還構(gòu)建了人民調(diào)解、行政調(diào)解、司法調(diào)解“三調(diào)聯(lián)動(dòng)”的大調(diào)解格局。2011年5月10日，馬曉偉副部長(zhǎng)在全國(guó)完善醫(yī)療糾紛人民調(diào)解制度、維護(hù)正常診療秩序電視電話會(huì)議上也指出，要“大力推進(jìn)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作，力爭(zhēng)到2011年年底實(shí)現(xiàn)縣(市、區(qū))醫(yī)療糾紛人民調(diào)解組織全覆蓋”[5]。在此種背景下，應(yīng)探索以醫(yī)療糾紛第三方調(diào)處機(jī)制解決村衛(wèi)生室醫(yī)療糾紛的具體方式，并進(jìn)行適合村衛(wèi)生室調(diào)解制度的構(gòu)建。

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