施春娜，馬紅映，丁群力，葉勉之，鄧在春

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎性反應(yīng)有關(guān)[1]。COPD是呼吸系統(tǒng)常見疾病，嚴(yán)重危害患者的身心健康，目前居全球死亡原因的第4位[1]、中國農(nóng)村死亡原因的第3位[2]。COPD的治療除藥物治療、氧療外，康復(fù)治療也是一項(xiàng)重要的治療措施。呼吸功能鍛煉作為康復(fù)治療的重要部分，越來越受到重視?；趯鹘y(tǒng)呼吸功能鍛煉效果的不滿意，2008年我科在傳統(tǒng)的呼吸操鍛煉基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)，自創(chuàng)了一套氣球吹擺法肺功能鍛煉，此肺功能鍛煉裝置已獲得國家知識產(chǎn)權(quán)局實(shí)用新型專利(實(shí)用新型專利名稱：氣球吹擺法肺功能鍛煉裝置，專利號：ZL201220114676.X)，本研究對68例出院患者肺功能鍛煉法的依從性進(jìn)行調(diào)查，現(xiàn)將方法與結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2008年12月—2011年12月在我院呼吸內(nèi)科經(jīng)住院治療處于穩(wěn)定期、愿意接受肺功能康復(fù)訓(xùn)練的出院患者68例為調(diào)查對象，按隨機(jī)數(shù)字表法和實(shí)際情況分為傳統(tǒng)組和改良組各34例。入選標(biāo)準(zhǔn)：診斷符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會在2007年制訂的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[1]；意識清楚；生活能自理；能夠并愿意接受電話隨訪或參加COPD康復(fù)教育學(xué)校。排除標(biāo)準(zhǔn)：長期臥床；語言溝通障礙；嚴(yán)重心肺功能衰竭；老年癡呆患者。

調(diào)查研究過程中傳統(tǒng)組有1例因COPD急性加重死亡，1例遷至外地居住失訪。實(shí)際進(jìn)入傳統(tǒng)組32例，改良組34例，其中男52例，女14例；平均年齡(77.0±8.8)歲。兩組患者在性別、年齡、病程、疾病嚴(yán)重度分級等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 成立COPD康復(fù)護(hù)理小組 我科2008年成立COPD康復(fù)護(hù)理小組，主要負(fù)責(zé)患者住院期間的各項(xiàng)康復(fù)指導(dǎo)、出院后的隨訪及COPD康復(fù)教育學(xué)校的工作。其中，4位為呼吸內(nèi)科責(zé)任護(hù)士，具體負(fù)責(zé)指導(dǎo)住院患者學(xué)會正確的呼吸功能鍛煉法，并在出院前熟練掌握?？祻?fù)護(hù)理小組每位成員均統(tǒng)一培訓(xùn)，并通過考核。

1.2.2 鍛煉方法

1.2.2.1 傳統(tǒng)組 縮唇呼吸，指導(dǎo)患者閉口經(jīng)鼻吸氣，然后通過縮唇，像吹口哨樣緩慢呼氣4～6 s。腹式呼吸，指導(dǎo)患者采用臥、坐、立位，以吸鼓呼縮的方式，一手放于胸前，一手放于腹部，胸部盡量保持不動(dòng)。吸氣時(shí)將腹部鼓起，呼氣時(shí)腹部盡量回縮，縮唇緩慢呼氣，吸呼時(shí)間比2～3∶1，呼吸頻率6～8次/min。鍛煉時(shí)縮唇呼吸結(jié)合腹式呼吸，15～20 min/次，2～3次/d。

1.2.2.2 改良組 應(yīng)用氣球吹擺法肺功能鍛煉：將一氣球吹大至直徑約50 cm，并懸掛于患者面前5～10 cm處，令患者深吸氣后對著氣球緩慢吹氣，一口氣將氣球吹擺至某一位置并維持盡可能長的時(shí)間。在進(jìn)行氣球吹擺鍛煉的過程中，結(jié)合縮唇腹式呼吸的動(dòng)作，即：鼻子快吸氣-嘴巴慢吹氣，吸氣時(shí)腹部隆起，吹氣時(shí)雙手掌將腹部緩慢壓下。將氣吹完后，稍休息，并重復(fù)上述動(dòng)作，每次鍛煉的時(shí)間以患者不感覺疲勞為限，15～20 min，2～3次/d。

1.2.3 調(diào)查內(nèi)容 兩組均采用自行設(shè)計(jì)的問卷進(jìn)行調(diào)查。問卷內(nèi)容包括肺功能鍛煉狀況：鍛煉方式、每次鍛煉時(shí)間、每日鍛煉的次數(shù)及未能堅(jiān)持鍛煉的原因。

1.2.4 調(diào)查方法 調(diào)查人員以問卷調(diào)查表為基礎(chǔ)通過電話隨訪、門診復(fù)診和召開COPD康復(fù)教育學(xué)校與被調(diào)查者交談，并按要求填寫調(diào)查表。在患者出院前1 d及出院后第1、3、6、12個(gè)月各調(diào)查1次。

2 結(jié)果

2.1 每次鍛煉時(shí)間比較 出院前1 d及出院1、3個(gè)月隨訪，兩組每次鍛煉時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。出院6個(gè)月及12個(gè)月隨訪，改良組每次鍛煉時(shí)間較傳統(tǒng)組長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

表2 兩組每次鍛煉時(shí)間比較

2.2 每日鍛煉次數(shù)比較 出院前1 d及出院后1、3個(gè)月隨訪，兩組每日鍛煉次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。出院6個(gè)月及12個(gè)月隨訪，改良組每日鍛煉次數(shù)較傳統(tǒng)組多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

2.3 未能堅(jiān)持鍛煉的原因 兩組共有9例患者未堅(jiān)持，其中傳統(tǒng)組6例，改良組3例。傳統(tǒng)組認(rèn)為無作用者3例，認(rèn)為方法單調(diào)、不易堅(jiān)持者2例，認(rèn)為病情好轉(zhuǎn)不需要者1例。改良組認(rèn)為無作用者1例，認(rèn)為病情好轉(zhuǎn)不需要者2例。

表3 兩組每日鍛煉次數(shù)比較次)

3 討論

COPD是一種具有氣流受限特征的肺部疾病，世界衛(wèi)生組織慢性阻塞性肺疾病全球倡議(GOLD)提出該病的特點(diǎn)是一種具有氣流受限特征的疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，其發(fā)病與肺部對有害氣體或有害顆粒引起的異常炎性反應(yīng)有關(guān)。吸煙、反復(fù)呼吸道感染和大氣污染是引起發(fā)病的主要原因[3]。COPD具有高致死性和高致殘率，病情長期遷延，且不斷加重，影響個(gè)人身心健康，更造成個(gè)人、家庭和社會巨大經(jīng)濟(jì)損失。

表1 兩組患者一般資料比較

注：*為χ2值;COPD=慢性阻塞性肺疾病；GOLD=慢性阻塞性肺疾病全球倡議

2007年美國胸科醫(yī)師協(xié)會(ACCP)、美國心血管和肺康復(fù)學(xué)會(AACVPR)將呼吸康復(fù)定義為：呼吸康復(fù)是對有癥狀、日常生活能力下降的慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者采取的多學(xué)科綜合干預(yù)措施。呼吸康復(fù)適用于使用支氣管擴(kuò)張劑后仍有氣促等癥狀及運(yùn)動(dòng)能力下降的COPD患者，包括健康教育、藥物治療、心理支持及運(yùn)動(dòng)鍛煉[3-4]。目前大量證據(jù)表明康復(fù)治療可以有效提高運(yùn)動(dòng)耐力，提高患者的生存質(zhì)量評分，在一定程度上減輕呼吸困難[5]。

依從性也稱順從性、順應(yīng)性，是指患者的行為(如吃藥、飲食或改變生活方式等)與醫(yī)囑的一致性。研究表明，呼吸鍛煉在改善COPD患者呼吸困難、運(yùn)動(dòng)耐力、生命質(zhì)量和呼吸肌功能方面均有顯著療效[6-7]；但呼吸鍛煉的效果隨著時(shí)間的推移會逐漸減弱，可能的原因有：(1)目前常用的呼吸鍛煉方式為縮唇腹式呼吸，但因COPD患者多為老年患者，文化水平低，反應(yīng)遲緩，接受能力差，對復(fù)雜、多步驟的呼吸操較難掌握，不易堅(jiān)持。(2)縮唇腹式呼吸方法動(dòng)作趣味性不強(qiáng)，動(dòng)作單調(diào)乏味，患者不能長期堅(jiān)持。

本研究通過對COPD穩(wěn)定期出院患者隨訪12個(gè)月，發(fā)現(xiàn)隨訪6個(gè)月以后，使用氣球吹擺法肺功能鍛煉的患者比使用縮唇腹式呼吸鍛煉法的患者在每次鍛煉時(shí)間及每日鍛煉次數(shù)均有明顯不同，依從性較傳統(tǒng)組好。氣球吹擺法肺功能鍛煉為寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院呼吸內(nèi)科在縮唇腹式呼吸的原理上自行設(shè)計(jì)的一種肺功能康復(fù)鍛煉方法，氣球吹擺法肺功能鍛煉裝置已經(jīng)獲得國家實(shí)用新型專利授權(quán)。氣球吹擺法肺功能鍛煉的優(yōu)點(diǎn)有：(1)動(dòng)作要領(lǐng)簡單直觀，形象易懂、簡單易學(xué)，容易為老年COPD患者掌握。(2)通過對氣球吹擺后在空中停留的時(shí)間長短及吹擺的幅度能判斷出患者的呼氣量及呼氣時(shí)間，能確保動(dòng)作到位。評估、監(jiān)測更方便。(3)氣球吹擺法肺功能鍛煉趣味性強(qiáng)，使患者不易產(chǎn)生心理疲勞，并且呼吸訓(xùn)練時(shí)伴隨注意力的訓(xùn)練，更能達(dá)到身心放松。(4)所需材料廉價(jià)、易得，家庭參與性強(qiáng)，有利于家屬的配合及參與，患者在家屬的理解、關(guān)心、監(jiān)測和督促下，對鍛煉的依從性明顯增高。研究表明，家屬參與的呼吸操鍛煉患者其肺功能和自主活動(dòng)能力兩項(xiàng)指標(biāo)明顯優(yōu)于單獨(dú)鍛煉的患者[8]?；谝陨蟽?yōu)點(diǎn)，該呼吸鍛煉方法需要推廣應(yīng)用。

綜上所述，氣球吹擺法肺功能鍛煉具有動(dòng)作步驟簡單、趣味性強(qiáng)、家庭參與度高、方便監(jiān)測等優(yōu)點(diǎn)，能提高患者對肺功能鍛煉的依從性，期望氣球吹擺法肺功能鍛煉可以在臨床得到推廣。

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