姜雅芬，尹厚民，余建軍，張寶榮

慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病(chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy，CIDP)是一組免疫介導(dǎo)的獲得性周圍神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘性疾病，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，以基本對稱性的肢體癱瘓、腱反射減弱或消失為主要特征，常有感覺障礙，但較少有自主神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀[1]。目前多通過臨床表現(xiàn)來診斷自主神經(jīng)的受損情況。本研究通過對29例CIDP患者進行交感神經(jīng)皮膚反應(yīng)(sympathetic skin response，SSR)檢查及自主神經(jīng)癥狀量表(autonomic symptom profile，ASP)評分，探討CIDP患者發(fā)生自主神經(jīng)損害時兩者的變化，以資臨床參考借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年1月—2012年7月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院(包括寧波市第二醫(yī)院轉(zhuǎn)診病例)的CIDP患者29例作為病例組，其中男15例，女14例；年齡21～78歲，平均(48.7±18.2)歲。均符合2010年中國CIDP診療指南中的診斷標準[2]：(1)癥狀進展超過8周，慢性進展或緩解復(fù)發(fā)；(2)臨床表現(xiàn)為不同程度的肢體麻木無力、四肢腱反射減低或消失，可伴有深、淺感覺異常；(3)腦脊液蛋白-細胞分離；(4)電生理檢查示周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢、傳導(dǎo)阻滯或異常波形離散；(5)糖皮質(zhì)激素治療有效；(6)除外其他原因引起的周圍神經(jīng)病及任何影響自主神經(jīng)系統(tǒng)的疾病，如糖尿病、腦卒中、多發(fā)性硬化、帕金森病、副瘤綜合征、吉蘭-巴雷綜合征(GBS)等；無心律失常及異常心電圖表現(xiàn)，檢測前未經(jīng)特殊治療，未服用影響自主神經(jīng)活性的藥物，檢測時無呼吸困難和電解質(zhì)紊亂。29例患者的病程均超過2個月，以肢體的麻木乏力為主訴，其中1例為復(fù)發(fā)緩解型，復(fù)發(fā)前1個月內(nèi)有感冒史，其余28例均為緩慢進展型，均無明顯的前驅(qū)感染癥狀。選擇同期健康體檢者30例作為對照組，其中男15例，女15例；年齡20～80歲，平均(48.8±17.0)歲。無外周、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及內(nèi)科系統(tǒng)疾病，神經(jīng)系統(tǒng)查體無異常。兩組受試者均給予醫(yī)院焦慮抑郁量表(hospital anxiety and depression scale，HADS)評分，分值均小于7分。兩組在性別(χ2=0.018)、年齡(t=0.0218)方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 SSR檢測方法 采用俄羅斯產(chǎn)的NUROSOFT肌電誘發(fā)電位儀刺激和記錄。在室溫22～25 ℃、安靜明亮的室內(nèi)，受試者放輕松、仰臥，皮膚溫度保持在32～35 ℃。清潔受試者皮膚，記錄電極采用表面電極，分別置于兩側(cè)手掌(或足心)，參考電極置于兩側(cè)掌背(或足背)。刺激電極分別置于腕部橫紋帶處正中神經(jīng)或距小腿關(guān)節(jié)脛神經(jīng)處，分別檢查雙側(cè)的上、下肢。刺激電流波寬0.2 ms，電流強度20～30 mA，予以無規(guī)律刺激，刺激間隔>60 s。上、下肢分別刺激2次。分別記錄上、下肢SSR的起始潛伏期和峰波值。SSR異常判斷標準：(1)波形消失；(2)潛伏期>對照組均值+3 s；(3)波幅<正常均值的70%。

1.2.2 自主神經(jīng)癥狀評估 (1)根據(jù)臨床表現(xiàn)及臨床常用自主神經(jīng)功能檢查(眼心反射、臥立位試驗、皮膚劃痕試驗、Valsalva動作)，并由兩位主任醫(yī)師確定是否存在自主神經(jīng)癥狀。(2)ASP評定[3-4]，由受試者填寫量表，無法完成時由試驗實施者提問并填寫，試驗實施者統(tǒng)計其得分，男性總分200分，女性170分，≤22分為正常，>22分為異常，分值越高自主神經(jīng)系統(tǒng)受損越嚴重。

2 結(jié)果

2.1 SSR結(jié)果分析

2.1.1 病例組單肢或單肢以上SSR異常率為75.9%(22/29)，其中波形消失4例、波幅降低18例、潛伏期延長6例；對照組中30例上、下肢SSR均正常，異常率為0(0/30)。病例組異常率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=36.291，P=0.000)。

2.1.2 病例組較對照組上、下肢SSR波幅均降低，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；而兩組上、下肢SSR潛伏期比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

2.1.3 病例組上肢SSR異常率為86.2%(50/58)，其中5肢潛伏期延長、43肢波幅降低、2肢未引出波形。下肢SSR異常率為81.0%(47/58)，其中4肢潛伏期延長、39肢波幅降低、5肢未引出波形。病例組上、下肢SSR異常率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.566，P=0.452)。

2.2 ASP結(jié)果分析

2.2.1 病例組ASP評分異常率為65.5%(19/29)，對照組ASP評分異常率為0(0/30)，病例組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=28.991，P=0.000)。

2.2.2 病例組ASP評分中位數(shù)為25.35分，對照組為12.58分，病例組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(u=17.000，P=0.000)。

2.3 CIDP患者的檢查結(jié)果

2.3.1 病例組SSR異常率與ASP評分異常率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.749，P=0.387)。

2.3.2 自主神經(jīng)癥狀的臨床表現(xiàn) 所有CIDP患者中臨床表現(xiàn)有自主神經(jīng)癥狀者9例，1例皮膚變薄無汗，1例雙下肢色素沉著，2例便秘，4例出汗增多，1例竇性心動過速，1例直立性低血壓，1例性功能異常，其異常率為31.0%，與SSR異常率(75.9%)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=11.711，P=0.001)，與ASP評分異常率(65.5%)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.905，P=0.009)。

Table1 Comparison of SSR amplitude and latency period in upper and lower limbs between the two groups

組別例數(shù)上肢SSR波幅(mV) 潛伏期(s)下肢SSR波幅(mV) 潛伏期(s)對照組3034±15148±02315±09206±042病例組2912±10150±04906±07204±090t值-92020299-7870-0111P值0000076500000912

3 討論

臨床上明顯的自主神經(jīng)功能異常經(jīng)常出現(xiàn)在急性神經(jīng)病變中，如GBS[5-6]。有報道示約有90%的GBS患者有自主神經(jīng)病變[5]，亞臨床的自主神經(jīng)功能異常也經(jīng)常在GBS患者中出現(xiàn)[7]，但CIDP患者很少出現(xiàn)自主神經(jīng)功能失常[8]，而比較常見的自主神經(jīng)癥狀有：肢體水腫，肢體色素沉著，出汗異常，心律失常，尿、便障礙等[9-11]。ASP是一個評價自主神經(jīng)癥狀的具體量表，主要表現(xiàn)在直立耐受、血管舒縮、分泌、胃輕癱、腹瀉、便秘、男性性功能、膀胱功能、瞳孔運動、睡眠、反射性暈厥等11個方面，內(nèi)容實用有效[3],常被臨床用來評價自主神經(jīng)功能的變化。本研究結(jié)果顯示，病例組ASP評分異常率為65.5%，明顯高于對照組，說明CIDP患者中自主功能損害癥狀也較常見，但其中位數(shù)僅為25.35分，表明自主神經(jīng)系統(tǒng)功能損害總體程度較輕。

SSR是一種與汗腺活動有關(guān)，能反映交感神經(jīng)節(jié)后纖維功能狀態(tài)的表皮電位。因其檢測方法簡便、敏感、可靠、定量且無創(chuàng)，近年來被廣泛應(yīng)用于多種疾病的自主神經(jīng)功能方面的研究，如GBS[12]、糖尿病周圍神經(jīng)病[13]、帕金森病[14]等。目前關(guān)于SSR檢測CIDP患者自主神經(jīng)功能的研究在國外僅有兩項研究報道，一項是Lyu等[15]報道在12例CIDP患者中，應(yīng)用SSR檢測，發(fā)現(xiàn)6例患者有自主神經(jīng)功能障礙，異常率50.0%；另一項是Stamboulis等[16]報道在17例CIDP患者中進行自主神經(jīng)功能測試，其中一項是SSR檢測，結(jié)果提示11例出現(xiàn)自主神經(jīng)功能障礙，異常率為64.7%，而國內(nèi)尚無相關(guān)報道。本研究通過分析29例我國成人CIDP患者SSR的變化特點，探討其在CIDP自主神經(jīng)損害中的診斷價值。本研究顯示，29例CIDP患者中22例SSR異常，異常率為75.9%，與國外的研究報道基本相符。

CIDP患者常有感覺神經(jīng)的損害，但以粗大的有髓神經(jīng)纖維為主。SSR波幅反映的是有分泌活性的汗腺的密度，因而是反映外周交感神經(jīng)活性的可靠指標[17-18]；波形則反映了與汗腺活動有關(guān)的表皮電壓變化，該變化是由交感神經(jīng)節(jié)后無髓鞘C型膽堿能纖維支配，能被交感神經(jīng)切除術(shù)及阿托品的離子電滲透所阻滯[18]。因此SSR反映的是節(jié)后交感纖維的功能狀況。本研究中病例組的SSR異常率較對照組明顯增高，波幅明顯降低，提示CIDP患者的外周交感神經(jīng)活性降低，交感神經(jīng)節(jié)后纖維功能受損。SSR潛伏期反映的是引起催汗神經(jīng)沖動在整個反射弧中的傳導(dǎo)時程，是相對較為穩(wěn)定的一個觀測指標，本研究的結(jié)果提示兩組SSR的潛伏期無明顯差異，也證實了這點。本研究也顯示病例組上、下肢的SSR異常率無統(tǒng)計學(xué)差別，提示CIDP患者上、下肢自主神經(jīng)損害程度相仿，其原因可能與CIDP的發(fā)病機制有關(guān)，周圍神經(jīng)均可受累，也與臨床表現(xiàn)上的對稱性病變相符。

此外，本研究結(jié)果還顯示，病例組的SSR及ASP評分異常率均顯著高于對照組，同時也明顯高于出現(xiàn)臨床自主神經(jīng)癥狀的比例(9例，31.0%)，但兩者間并無明顯差異，提示SSR及ASP均可以發(fā)現(xiàn)CIDP的自主神經(jīng)損害，有助于發(fā)現(xiàn)亞臨床病變，對自主神經(jīng)損害的診斷價值更大。但是，本研究29例CIDP患者中出現(xiàn)臨床自主神經(jīng)功能癥狀的有9例(31.0%)，多于以往的報道(17.3%)[19]，這可能與該研究的樣本量較少有關(guān)，期待大樣本的研究。

綜上所述，CIDP患者除了出現(xiàn)明顯的臨床或亞臨床自主神經(jīng)病變表現(xiàn)外，SSR檢測或ASP評分也會發(fā)生改變，若有異常，則需引起重視，積極尋找病因，及時干預(yù)及治療，提高患者的生活質(zhì)量。SSR及ASP兩種方法各有所長，ASP內(nèi)容豐富，包括了副交感神經(jīng)癥狀，如排便困難、陽痿等，而SSR操作簡單、無創(chuàng)、可靠且定量，作為一種評價CIDP自主神經(jīng)功能變化的客觀、量化電生理指標，為臨床進一步研究提供參考依據(jù)。

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