顧析玲，樓志平，姚文麗

眼眶骨折是指外力作用于眼眶較薄弱區(qū)域后引起骨折，以下壁及內(nèi)側(cè)壁多見，且多發(fā)生于交通意外及各種鈍器擊傷。傷后常由于眶內(nèi)軟組織嵌入骨折處可造成眼球活動(dòng)障礙，產(chǎn)生復(fù)視及眼球內(nèi)陷，此類患者常伴有鼻部如篩骨、上頜骨、鼻骨等骨折，容易造成并發(fā)癥及影響視功能和美觀。我科于2009年1月—2011年1月共收治眼眶骨折患者8例，予以鼻內(nèi)鏡下行眶內(nèi)側(cè)壁復(fù)位及重建處理，臨床觀察取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本科收治8例眼眶內(nèi)側(cè)壁骨折患者，均為鈍器擊傷及交通傷。其中男7例，女1例；年齡38～58歲；右眼4例，左眼3例，雙眼1例。8例患者接診時(shí)均有眼瞼淤血腫脹、水平復(fù)視，其中2例伴眼球輕度內(nèi)陷及活動(dòng)受限，3例視力下降檢查為屈光不正并可矯正，視野均基本正常。8例患者經(jīng)1周以上保守治療，復(fù)視無明顯好轉(zhuǎn)，CT檢查示眶內(nèi)側(cè)壁骨折對(duì)額、篩竇引流影響可能性大，又因顏面部無開放傷口同意接受鼻內(nèi)鏡眼眶內(nèi)側(cè)壁重建術(shù)[1-2]。8例患者術(shù)前均行眼眶冠狀位及水平位掃描，其中2例行眼眶三維重建掃描，CT提示篩竇氣房積血或炎性改變。

1.2方法8例患者均在鼻內(nèi)鏡下行眼眶內(nèi)側(cè)壁重建術(shù)。全麻成功后，1%腎上腺素棉片行術(shù)側(cè)鼻腔黏膜收縮3～4次。然后，0°鼻內(nèi)鏡下切除鉤突，開放上頜竇口，吸出上頜竇內(nèi)積血，用切割吸引器自前向后開放全部篩房，術(shù)中注意保護(hù)黏膜及撕咬骨質(zhì)以避免進(jìn)一步加重眶壁骨折，同時(shí)清除篩房及額竇內(nèi)陳舊性積血，暴露眼眶內(nèi)側(cè)壁，檢查眼眶內(nèi)側(cè)壁骨折線位置及形態(tài)，清除凸入篩竇內(nèi)碎骨片，于嵌頓處輕輕用剝離子推動(dòng)眶骨膜回復(fù)眶內(nèi)容物及部分紙樣板，助手用鑷子輕輕牽拉內(nèi)直肌，使眼外肌不嵌頓于骨折處。其中，4例因骨折缺損較小則復(fù)位后直接在篩竇腔內(nèi)填塞可吸收性鼻用納吸棉；3例因缺損較大則予適當(dāng)分離眶骨膜后，用醫(yī)用高密度多孔聚乙烯〔Medpor，由美國(guó) POREX公司生產(chǎn)，型號(hào)為一953l(眶底型)〕修復(fù)。將Medpor材料修剪成相應(yīng)形狀及大小，用80 ℃熱鹽水軟化削薄塑形后植入紙樣板缺損處，回復(fù)內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì)及黏膜使其與植入物邊緣略重疊；1例合并眶內(nèi)側(cè)底壁及鼻骨骨折的患者，先用鼻骨復(fù)位器復(fù)位鼻骨及眶內(nèi)下壁，然后修復(fù)內(nèi)側(cè)壁。術(shù)畢沿眶內(nèi)側(cè)壁填塞可吸收性鼻用納吸棉，并觀察雙眼球位置是否對(duì)稱。

術(shù)后每天觀察眼球活動(dòng)及眼球位置情況，囑患者注意活動(dòng)眼球，進(jìn)行功能鍛煉。術(shù)后2 d復(fù)查眼眶CT，術(shù)后1周、2周及1個(gè)月后分別在鼻內(nèi)鏡下復(fù)查術(shù)腔，觀察紙樣板位置。如發(fā)現(xiàn)眼球外移，應(yīng)及時(shí)清除部分填塞物，保持雙眼位置對(duì)稱；如眼位正常則不清除填塞物，使其自然降解隨鼻腔分泌物排出。

2　結(jié)果

術(shù)后8例患者無明顯眼球內(nèi)陷，雙眼球位置基本對(duì)稱，眼球活動(dòng)自如，視力較術(shù)前無下降。8例患者復(fù)視全部恢復(fù)，其中，最短1例在術(shù)后2 d內(nèi)消失，最長(zhǎng)1例在術(shù)后1個(gè)月消失，其余為術(shù)后2周內(nèi)恢復(fù)。隨訪3個(gè)月，8例患者顏面部外形滿意，無鼻腔及眶內(nèi)并發(fā)癥，鼻腔內(nèi)填塞的可吸收鼻用納吸棉在術(shù)后3～8周完全消失，鼻內(nèi)鏡及CT所見眶內(nèi)側(cè)壁恢復(fù)良好(見圖1)。4例植入Medpor患者隨訪過程中未見排斥反應(yīng)，3例術(shù)后鼻腔通氣不良患者隨鼻部腫脹消退得到改善，8例患者術(shù)后不同時(shí)間段眼部及鼻腔癥狀改善情況見表1。

表18例患者術(shù)后不同時(shí)間眼部及鼻腔癥狀改善情況(術(shù)后/術(shù)前，例)

Table1Improved symptom of ophthalmology and nasal cavity during different followed-up time

癥狀1周2周4周12周眼球內(nèi)陷0/20/20/20/2復(fù)視5/82/81/80/8眼球活動(dòng)受限1/30/30/30/3視力下降0/30/30/30/3鼻腔通氣不良3/81/80/80/8鼻眼異物反應(yīng)或溢淚2/81/80/80/8

注：箭頭示眶紙樣本骨折

圖1術(shù)前術(shù)后CT

Figure1CT before and after operation

3　討論

眼眶骨折常因遭受外力打擊后引起眶內(nèi)壓升高，眶壁向最薄弱處爆裂發(fā)生骨折，以眼眶內(nèi)側(cè)壁(紙樣板)骨折最為多見。眼眶內(nèi)側(cè)壁骨折常伴眶內(nèi)容物疝出或自骨折處嵌入篩竇等，主要癥狀為眼瞼腫脹、淤血、眼球運(yùn)動(dòng)障礙及眼球內(nèi)陷等，少數(shù)患者可伴視力下降，累及內(nèi)直肌和(或)下直肌等眼內(nèi)肌可出現(xiàn)復(fù)視。眼眶骨折的診斷以往主要依賴眼眶平片、外傷史及患者的癥狀及體征，由于圖像不清晰及癥狀不典型，通常被漏診。隨著CT在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，外傷后鼻眼部腫脹、復(fù)視、眼球活動(dòng)障礙患者常規(guī)CT掃描能準(zhǔn)確顯示眼眶骨壁有無骨折，骨片移位、骨質(zhì)缺損范圍，是否累及篩竇及上頜竇骨折等。眼眶CT冠狀位和水平位增強(qiáng)掃描能清楚顯示內(nèi)直肌及軟組織腫脹、扭曲變形，視神經(jīng)腫脹，球內(nèi)出血等，尤其是眶內(nèi)側(cè)壁紙樣板的骨折線[3]。此外，螺旋CT三維重建為患者術(shù)前全面評(píng)估及術(shù)中修復(fù)提供更好的技術(shù)支持，術(shù)前、術(shù)后CT掃描對(duì)照為手術(shù)成功與否提供了有力的依據(jù)。本組8例患者均經(jīng)術(shù)前眼眶CT掃描證實(shí)眶內(nèi)側(cè)壁骨折及篩竇積血或炎性改變，其中1例合并眶內(nèi)側(cè)底壁及鼻骨骨折。

以往眼眶骨折合并眶內(nèi)容物疝或嵌頓患者均采用經(jīng)鼻外內(nèi)眥部手術(shù)入路復(fù)位。但該方法創(chuàng)傷大、遺留顏面部瘢痕，對(duì)年輕患者而言，由于對(duì)美容及功能要求較高，多數(shù)不愿意接受，尤其是女性患者。隨著鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)技術(shù)的日趨成熟，鼻內(nèi)鏡手術(shù)已應(yīng)用于鼻眼相關(guān)疾病。本組病例選擇CT示眶內(nèi)側(cè)壁骨折骨片嵌插入篩房或眶內(nèi)容物疝且伴復(fù)視，經(jīng)保守治療未改善年輕患者行鼻內(nèi)鏡下手術(shù)，結(jié)果表明，本組8例患者經(jīng)鼻內(nèi)鏡眶內(nèi)側(cè)壁修復(fù)術(shù)，術(shù)后復(fù)視均完全消失，其中，1例在2 d內(nèi)消失，大多數(shù)在2周內(nèi)恢復(fù)。此外，8例患者無顏面部瘢痕，符合美容要求。另一方面，鼻內(nèi)鏡手術(shù)對(duì)眶周神經(jīng)血管無損傷，術(shù)后眼球活動(dòng)異物感輕，舒適度滿意。同時(shí)，可同期處理伴隨的鼻部骨折和既往存在或因大量積血導(dǎo)致的鼻竇炎性疾病，避免再次手術(shù)。本研究顯示，術(shù)后3個(gè)月后鼻內(nèi)鏡下隨訪，眶內(nèi)側(cè)壁形態(tài)完整，未見明顯眼鼻部并發(fā)癥，篩竇、上頜竇及額竇引流通暢，與傳統(tǒng)手術(shù)方法相比，明顯縮短治療周期及病程[4]。

本研究發(fā)現(xiàn)，鼻內(nèi)鏡眼眶骨折整復(fù)術(shù)能完整暴露眶內(nèi)側(cè)壁，直接顯示骨折碎片位置及復(fù)位后內(nèi)側(cè)壁形態(tài)，了解眶內(nèi)壁的支撐度及與額、篩竇關(guān)系，術(shù)后有利于恢復(fù)眶內(nèi)側(cè)壁的形態(tài)。由于復(fù)位時(shí)只觸及眶骨膜不直接觸及眼球及眶內(nèi)組織，因此不易引起二次損傷，極大減輕了眶周腫脹，減少了眶內(nèi)感染機(jī)會(huì)，及時(shí)回復(fù)眶內(nèi)容物使眶內(nèi)容積不易改變。此外，術(shù)中、術(shù)后可及時(shí)通過鼻內(nèi)鏡下調(diào)整填塞物的松緊度結(jié)合眼部檢查來調(diào)節(jié)眼球的位置，如眼球內(nèi)陷可適當(dāng)加固填塞，眼球外移可適當(dāng)減少填塞，方便更換鼻腔植入物。還有，對(duì)于眶內(nèi)側(cè)壁缺損較大的患者可同期采用生物材料修復(fù)，本組病例未發(fā)生排異，但病例較少還須進(jìn)一步累積經(jīng)驗(yàn)。

本研究還發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇對(duì)提高手術(shù)療效至關(guān)重要。本研究中手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇贊同以往作者的觀點(diǎn)[5-7]，8例患者均在10～14 d手術(shù)。一方面，對(duì)那些盡管紙樣板骨折但未傷及眼外肌的患者而言，如果經(jīng)1～2周的保守治療復(fù)視好轉(zhuǎn)可以避免手術(shù)。另外傷后短期內(nèi)手術(shù)，由于鼻竇黏膜明顯腫脹，術(shù)中易出血，影響術(shù)野，不利于手術(shù)效果，而且也可能導(dǎo)致手術(shù)并發(fā)癥。另一方面，如果傷后等待時(shí)間過長(zhǎng)，不僅由于復(fù)視及眼球內(nèi)陷等影響患者生活質(zhì)量，而且容易造成眶骨膜與內(nèi)直肌等粘連及瘢痕形成，增加手術(shù)難度，造成術(shù)后眼球活動(dòng)恢復(fù)不理想，而且傷后因骨片移位，鼻竇黏膜腫脹等影響額、篩竇的引流，繼發(fā)鼻竇炎、鼻竇囊腫從而進(jìn)一步影響視力及眼球活動(dòng)。本組患者手術(shù)時(shí)術(shù)中黏膜無明顯水腫及粘連，術(shù)中無明顯出血可能是術(shù)后復(fù)視及鼻腔功能恢復(fù)良好的關(guān)鍵。

綜上，鼻內(nèi)鏡下眶內(nèi)側(cè)壁骨折修復(fù)，療效好，安全可靠，無顏面瘢痕，特別對(duì)鼻內(nèi)鏡手術(shù)技巧熟練者而言是一種簡(jiǎn)單有效的手術(shù)徑路，但要注意手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇。

1姜倩鈺，周健，郭濤，等.內(nèi)壁合并眶爆裂性骨折Medpor修復(fù)[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志，2004，26(2)：101.

2徐華林，李俊義.鼻內(nèi)鏡下眼眶內(nèi)側(cè)壁重構(gòu)治療爆裂性眼眶內(nèi)側(cè)壁骨折[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，45(4)：328-330.

3薛敏娜，薛炳延.鼻部外傷影像學(xué)檢查方法的探討[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2003，19(4)：410.

4劉心，桑延智.眼眶爆裂骨折的手術(shù)治療[J].國(guó)際眼科雜志，2009，7(9)：1386-1387.

5高巖.眼眶爆裂性骨折手術(shù)修復(fù)[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2010，28(7)：703.

6孔巧，成璞，趙侃.眶竇聯(lián)合手術(shù)治療爆裂性眼眶下壁骨折42例臨床觀察[J].浙江醫(yī)學(xué)，2007，29(11)：1169.

7時(shí)光剛，李麗，劉亦青，等.眼眶爆裂性和非爆裂性復(fù)雜骨折經(jīng)鼻入路的手術(shù)治療[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011，10(46)：798.