朱海英，肖淑萍，孫紅玉

血管性癡呆(vascular dementia，VaD)指缺血性、出血性腦血管疾病引起的腦損害所致的癡呆[1]，是僅次于阿爾茨海默病(Alzheimer′s disease，AD)的第二位癡呆類型。中國65歲以上人群癡呆患病率為4.8%[2]，其中血管性癡呆占20%左右。乙酰膽堿酯酶(AChE)是腦內(nèi)重要的神經(jīng)遞質(zhì)，已有研究發(fā)現(xiàn)40%的VaD患者存在膽堿能神經(jīng)元脫失，皮質(zhì)、海馬、紋狀體和腦脊液內(nèi)AChE活性普遍下降[3]，認(rèn)為膽堿能系統(tǒng)損害與VaD的發(fā)生密切相關(guān)[4]。研究發(fā)現(xiàn)丁酰膽堿酯酶(BuChE)可能與注意力及執(zhí)行功能有關(guān)，其活性改變與癡呆有關(guān)[5]。為此本研究檢測(cè)VaD患者血漿BuChE活性，并觀察其與簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)、Hachinski缺血指數(shù)評(píng)分表(HIS)、畫鐘試驗(yàn)(clock drawing task，CDT)、積木試驗(yàn)(block design test，BDT)及顱腦MRI腦白質(zhì)病變?cè)u(píng)分的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料VaD組患者為2009年1月—2012年1月于我院神經(jīng)內(nèi)科住院及門診就診的25例患者，其中男16例，女9例，年齡60～85歲，平均年齡為(71±9)歲。參照第4次修訂的美國精神障礙與行為問題診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)(DSM-Ⅳ)、國立神經(jīng)病及卒中研究所-國際神經(jīng)科學(xué)研究與教育協(xié)會(huì)(NINDS-AIREN)的標(biāo)準(zhǔn)診斷臨床可能的VaD[1]，具體如下：(1)認(rèn)知功能明顯下降，記憶力下降，以及2個(gè)以上認(rèn)知功能障礙；(2)MMSE評(píng)分文盲≤17分、小學(xué)文化≤20分、初中以上文化≤24分，同時(shí)HIS評(píng)分>7分；(3)腦血管疾病的診斷明確，癡呆與腦血管病關(guān)系密切；(4)顱腦MRI檢查：多個(gè)腔隙性腦梗死或者大梗死灶或重要功能部位的梗死(如丘腦、基底前腦)，廣泛的腦室周圍白質(zhì)損害。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)其他疾病引起的癡呆；(2)排除肝病、惡性腫瘤、嚴(yán)重感染、精神疾病、貧血、甲狀腺功能異常、腎病綜合征等。對(duì)照組：我院同期體檢的健康老年人20例，其中男13例，女7例，年齡58～84歲，平均年齡為(70±9)歲。

1.2研究方法

1.2.1BuChE測(cè)定兩組受檢者于清晨空腹抽取靜脈血，置于肝素鈉抗凝管搖勻，采用硫代丁酰膽堿法測(cè)定血清BuChE，儀器為日產(chǎn)Olympus自動(dòng)生化分析儀，所用的底物為丁酰硫酸代膽堿，試劑由北京中生生物工程公司生產(chǎn)。

1.2.2神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試采用MMSE、HIS、CDT、BDT。

CDT：采用0～4分法；讓受試者畫出一個(gè)鐘表的表盤，把所有數(shù)字都寫上，指針指向1點(diǎn)20分；畫出封閉的圓1分，數(shù)字位置正確1分，12個(gè)數(shù)字無遮漏1分，分針時(shí)針位置正確1分。

BDT：由難度漸增的11張紅、白兩色的積木設(shè)計(jì)圖案卡片組成。順序呈現(xiàn)卡片，要求受試者按樣本圖案，用4塊或9塊兩色立方體積木擺出樣本上的圖案。依據(jù)不同的完成時(shí)間記錄分?jǐn)?shù)。

1.2.3白質(zhì)病變?cè)u(píng)定采用1.5T MRI機(jī)器對(duì)所有受檢者行顱腦MRI檢查，采用Wahlund等[6]的年齡相關(guān)白質(zhì)改變分級(jí)方法(ARWMCrs)，將左右大腦半球分別分為額區(qū)、頂枕區(qū)、顳區(qū)、幕下區(qū)和基底節(jié)共10個(gè)區(qū)域，根據(jù)白質(zhì)病變程度不同，按照0～3分的四級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分別給出評(píng)分。白質(zhì)病變?cè)u(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0無病損；1局灶性病損；2病灶開始融合；3彌漫累及整個(gè)區(qū)域，伴或不伴“u”纖維受累。

2　結(jié)果

2.1兩組血清BuChE含量的測(cè)定結(jié)果VaD組血清BuChE含量為(7 429±853)U/L，與對(duì)照組(5 283±965)U/L相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.37，P<0.05)。

2.2神經(jīng)心理學(xué)評(píng)分結(jié)果VaD組患者整體認(rèn)知功能MMSE評(píng)分及執(zhí)行功能檢測(cè)CDT、BDT評(píng)分與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，見表1)。

2.3白質(zhì)病變?cè)u(píng)分VaD組患者全腦ARWMCrs白質(zhì)評(píng)分、額區(qū)ARWMCrs白質(zhì)評(píng)分與對(duì)照組相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

Table1Comparison of the scores of MMSE、CDT、BDT between two groups

組別例數(shù)MMSECDTBDTVaD組251646±352153±0841488±729對(duì)照組202635±374365±0523847±731t值　273　295　323P值<001<001<001

注：VaD=血管性癡呆，MMSE=簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表，CDT=畫鐘試驗(yàn)，BDT=積木試驗(yàn)

Table2Comparison of the scores of white matter lesions between two groups

組別例數(shù)ARWMCrs額區(qū)ARWMCrsVaD組251138±363259±068對(duì)照組20　454±221　107±053t值　221　245P值<005<005

注：ARWMCrs=年齡相關(guān)白質(zhì)改變分級(jí)方法

2.4BuChE、腦白質(zhì)病變及神經(jīng)心理學(xué)評(píng)分的相關(guān)性分析VaD患者血BuChE含量與MMSE評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.415，P<0.05)；與CDT評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.463，P<0.05)；與BDT評(píng)分無相關(guān)性(r=0.294，P>0.05)；與全腦白質(zhì)病變?cè)u(píng)分ARWMCrs無相關(guān)性(r=0.301，P>0.05)，但與額葉ARWMCrs呈正相關(guān)(r=0.428，P<0.05)。

3　討論

執(zhí)行功能是指?jìng)€(gè)體在實(shí)現(xiàn)某一特定目標(biāo)時(shí)采取靈活優(yōu)化方式來計(jì)劃、始動(dòng)、排序、監(jiān)控目標(biāo)指向性行為的認(rèn)知技能。執(zhí)行功能負(fù)責(zé)對(duì)認(rèn)知操作進(jìn)行協(xié)調(diào)和控制，對(duì)認(rèn)知活動(dòng)影響廣泛。VaD患者執(zhí)行功能障礙與皮層下病變破壞了額葉-皮層下環(huán)路有關(guān)[7]?；浊澳X投射至額葉的膽堿能神經(jīng)元受損及基底節(jié)-丘腦與額葉的聯(lián)系纖維受損均可導(dǎo)致執(zhí)行功能障礙。

BuChE又稱為假性膽堿酯酶或擬乙酰膽堿酯酶，主要分布于肝、腦白質(zhì)和血清中，血漿中的膽堿酯酶主要是BuChE。BuChE的生理功能未能完全闡明,目前認(rèn)為腦內(nèi)膽堿能系統(tǒng)的損害是導(dǎo)致VaD發(fā)生的重要原因，腦內(nèi)AchE活性的抑制伴隨著BuChE活性增加[8-9]。對(duì)癡呆模型的研究發(fā)現(xiàn)在向注意力、執(zhí)行功能及行為相關(guān)的額葉皮層區(qū)投射的丘腦核內(nèi)BuChE含量相對(duì)增高，而深部皮層及皮層下神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)BuChE含量最多。BuChE可能與VaD的執(zhí)行功能障礙有關(guān)[10]。本研究檢測(cè)VaD患者及對(duì)照組血漿BuChE含量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)VaD患者血漿BuChE含量高于對(duì)照組。研究發(fā)現(xiàn)高脂血癥患者血BuChE含量明顯增高，與APOE4等位基因過表達(dá)相關(guān)，認(rèn)為BuChE活性增高與VaD有關(guān)[11]，本研究結(jié)果與其一致。

MMSE是癡呆篩查的首選量表，在臨床應(yīng)用廣泛，主要對(duì)認(rèn)知功能障礙進(jìn)行評(píng)估，缺乏視空間功能及執(zhí)行功能的檢測(cè)。而CDT和BDT是臨床進(jìn)行執(zhí)行功能檢測(cè)的常用方法，其中，CDT檢測(cè)執(zhí)行功能，BDT檢測(cè)視空間結(jié)構(gòu)。本研究發(fā)現(xiàn)VaD患者M(jìn)MSE、CDT、BDT評(píng)分均低于對(duì)照組，說明VaD患者認(rèn)知及執(zhí)行功能明顯減退。而且在這些功能檢測(cè)中，MMSE和CDT評(píng)分的下降與血漿BuChE的升高呈負(fù)相關(guān)，BDT評(píng)分的下降與BuChE無相關(guān)性，可見VaD患者的執(zhí)行功能和認(rèn)知功能減退與BuChE的升高有關(guān)。

本研究根據(jù)Wahlund提出的ARWMCrs評(píng)定腦白質(zhì)病變程度，結(jié)果VaD患者腦白質(zhì)ARWMCrs評(píng)分高于對(duì)照組，與執(zhí)行功能及認(rèn)知功能的下降相關(guān)，董艷紅等[12]研究也認(rèn)為VaD患者執(zhí)行功能下降可能與腦白質(zhì)病變有關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)BuChE的升高與全腦白質(zhì)ARWMCrs評(píng)分無明顯相關(guān)性，而與額葉ARWMCrs評(píng)分呈正相關(guān)。可見，VaD患者的血管病變損害了額葉皮層下白質(zhì)，破壞了額葉-皮層下環(huán)路，可能影響了膽堿能系統(tǒng)，導(dǎo)致BuChE的升高，并出現(xiàn)執(zhí)行功能和認(rèn)知功能障礙。

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