陳 強(qiáng)，周亞夫，沈國(guó)強(qiáng)，李國(guó)培，徐 靜，錢東福

農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在蘇南地區(qū)已有較多的探索實(shí)踐，蘇南地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院普遍改名為“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心”，并按照新醫(yī)改要求，改進(jìn)服務(wù)模式，深入農(nóng)村社區(qū)、家庭，提供預(yù)防保健和基本醫(yī)療服務(wù)，實(shí)踐證明農(nóng)村地區(qū)可以開(kāi)展有自身特點(diǎn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。陶君[1]分析認(rèn)為貧困的農(nóng)村地區(qū)同樣能夠開(kāi)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系的重要組成部分，是政府保證“人人享有基本衛(wèi)生保健服務(wù)”的重要載體[2]。隨著新醫(yī)改的實(shí)施，政府不斷加大對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生的投入，在此背景下，加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的績(jī)效考核，以確保其服務(wù)效率和質(zhì)量，具有重要的、不可或缺的價(jià)值和意義。江蘇省吳江市2011年已開(kāi)展了對(duì)農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的機(jī)構(gòu)績(jī)效考核，考核周期為半年，考核內(nèi)容主要涉及綜合管理(20分)、公共衛(wèi)生服務(wù)(30分)、基本醫(yī)療服務(wù)(25分)、村衛(wèi)生室管理(15分)、社會(huì)評(píng)價(jià)(10分)五個(gè)方面，共32項(xiàng)考核內(nèi)容。為了解吳江市農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理人員對(duì)機(jī)構(gòu)績(jī)效考核的認(rèn)知情況，本研究對(duì)吳江市農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心熟悉績(jī)效考核的管理人員進(jìn)行了調(diào)查，以期發(fā)現(xiàn)有關(guān)的成效和問(wèn)題，為完善績(jī)效考核、促進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效的提高提供一定的實(shí)證依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料于2012年1月3—10日對(duì)吳江市各個(gè)農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心熟悉績(jī)效考核的管理者進(jìn)行統(tǒng)一調(diào)查。全市15個(gè)農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全部涉及,直接選取調(diào)查時(shí)所有在崗的單位領(lǐng)導(dǎo)、行政科室負(fù)責(zé)人、業(yè)務(wù)科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行調(diào)查，共發(fā)放問(wèn)卷114份，回收問(wèn)卷114份，問(wèn)卷有效回收率為100%。

1.2調(diào)查方法利用自制的調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容主要涉及對(duì)機(jī)構(gòu)績(jī)效考核指標(biāo)反映性、存在問(wèn)題嚴(yán)重程度、實(shí)施效果與主要障礙、總體滿意度等方面的認(rèn)知評(píng)價(jià)。調(diào)查員由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的衛(wèi)生管理專業(yè)本科生和研究生擔(dān)任，在現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查完畢后調(diào)查員要對(duì)填寫(xiě)的內(nèi)容進(jìn)行相互全面檢查，如有疑問(wèn)應(yīng)重新詢問(wèn)核實(shí)；每個(gè)調(diào)查組設(shè)立調(diào)查質(zhì)量審核員，負(fù)責(zé)每日調(diào)查表質(zhì)量的全面審核，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)漏項(xiàng)時(shí)，要求調(diào)查員應(yīng)在第二天重新詢問(wèn)予以補(bǔ)充更正。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用EpiData 3.1建立數(shù)據(jù)庫(kù)，雙機(jī)錄入問(wèn)卷資料并進(jìn)行邏輯審核，采用SPSS 16.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。同組內(nèi)構(gòu)成比比較采用組內(nèi)構(gòu)成比比較的χ2檢驗(yàn)，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1調(diào)查對(duì)象的基本情況被調(diào)查者中，男62人，女52人。學(xué)歷構(gòu)成中，中專及以下學(xué)歷者占19.3%(22人)，大專學(xué)歷者占54.4%(62人)，最高學(xué)歷為本科，占26.3%(30人)。工作年限為16～25年的占44.7%(51人)，在15年及以下的占39.5%(45人)，超過(guò)25年的占15.8%(18人)。職務(wù)構(gòu)成中農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心領(lǐng)導(dǎo)占21.1%(24人)，行政科室負(fù)責(zé)人占13.1%(15人)，業(yè)務(wù)科室負(fù)責(zé)人占65.8%(75人)。

2.2對(duì)機(jī)構(gòu)績(jī)效考核指標(biāo)的認(rèn)知情況被調(diào)查者認(rèn)為機(jī)構(gòu)績(jī)效考核指標(biāo)能反映實(shí)際醫(yī)療服務(wù)工作質(zhì)量的占78.9%；認(rèn)為機(jī)構(gòu)績(jī)效考核指標(biāo)能反映實(shí)際醫(yī)療服務(wù)工作數(shù)量的占81.6%。被調(diào)查者認(rèn)為機(jī)構(gòu)績(jī)效考核指標(biāo)能反映實(shí)際公共衛(wèi)生服務(wù)工作質(zhì)量的占78.7%；認(rèn)為機(jī)構(gòu)績(jī)效考核指標(biāo)能反映實(shí)際公共衛(wèi)生服務(wù)工作數(shù)量的占83.3%。見(jiàn)表1。

2.3對(duì)機(jī)構(gòu)績(jī)效考核指標(biāo)存在問(wèn)題嚴(yán)重程度的認(rèn)知情況對(duì)于存在問(wèn)題的嚴(yán)重程度，調(diào)查中用0～9這10個(gè)數(shù)字表示。數(shù)字越大表示其越嚴(yán)重，0表示不存在問(wèn)題，9表示存在問(wèn)題非常嚴(yán)重。有關(guān)機(jī)構(gòu)績(jī)效考核指標(biāo)存在問(wèn)題嚴(yán)重程度的認(rèn)知情況中認(rèn)為存在“指標(biāo)難以準(zhǔn)確測(cè)量”的總分值最高，為374分。見(jiàn)表2。

表1對(duì)機(jī)構(gòu)績(jī)效考核指標(biāo)反映性的認(rèn)知情況〔n(%)〕

Table1Cognition on reflection degree of institutional performance evaluation indicators

可以一般不可以能否反映實(shí)際醫(yī)療服務(wù)工作質(zhì)量90(789)24(211)0能否反映實(shí)際醫(yī)療服務(wù)工作數(shù)量93(816)21(184)0能否反映實(shí)際公共衛(wèi)生服務(wù)工作質(zhì)量?89(787)23(204)1(09)能否反映實(shí)際公共衛(wèi)生服務(wù)工作數(shù)量95(833)18(158)1(09)

注：*該項(xiàng)有效回答人數(shù)為113人，1人表示不知道

表2　績(jī)效考核指標(biāo)的問(wèn)題嚴(yán)重程度

注：該題的有效回答人數(shù)為100人

2.4對(duì)機(jī)構(gòu)績(jī)效考核實(shí)施效果的認(rèn)知情況認(rèn)為“對(duì)提高效率的作用”好的比例高于不好比例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。認(rèn)為“對(duì)中心職工的引導(dǎo)作用” 好的比例高于不好比例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表3)。

被調(diào)查者中有45.6%(51/112，缺失2人，因?yàn)榫芙^回答該題)的人認(rèn)為目前農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心之間機(jī)構(gòu)績(jī)效考核結(jié)果的差距一般，有20.5%(23/112)的人認(rèn)為小，有33.9%(38/112)認(rèn)為大，認(rèn)為差距一般及小的人數(shù)之和占66.1%(74/112)，與認(rèn)為差距大的相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=23.140，P<0.01)。

在對(duì)“目前的機(jī)構(gòu)績(jī)效考核是否有利于農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心回歸公益性”的調(diào)查中，認(rèn)為是的占65.2%(73/112，缺失2人，因?yàn)榫芙^回答該題)，認(rèn)為否的占12.5%(14/112)，表示不清楚的占22.3%(25/112)。認(rèn)為是的與認(rèn)為否及不清楚的相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2= 20.640，P<0.01)。

2.5對(duì)績(jī)效考核實(shí)施主要障礙的認(rèn)知情況被調(diào)查者對(duì)農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心績(jī)效考核實(shí)施主要障礙的認(rèn)知情況選擇頻率在前三位的分別是“政府投入缺乏長(zhǎng)效保障機(jī)制”(75.4%)、“缺乏科學(xué)有效的考核機(jī)制”(48.2%)、“缺乏科學(xué)合理的績(jī)效考核方案”(44.7%)，被調(diào)查者對(duì)不同問(wèn)題的認(rèn)知差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=83.484，P=0.000，見(jiàn)表4)。

2.6對(duì)機(jī)構(gòu)績(jī)效考核的總體滿意度評(píng)價(jià)對(duì)目前衛(wèi)生局實(shí)施的機(jī)構(gòu)績(jī)效考總體滿意度的調(diào)查中，有超過(guò)一半的人認(rèn)為滿意(含認(rèn)為非常滿意的4人)，占58.4%(66/113)；有41.6%(47/113)的認(rèn)為“一般”或“不滿意”。根據(jù)開(kāi)放性問(wèn)題的回答，認(rèn)為“一般”、“不滿意”的原因主要集中于“崗位系數(shù)不合理”、“基本藥物實(shí)施后，患者反響大、醫(yī)生被動(dòng)、績(jī)效差”、“公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)重、人員少”等方面。不同學(xué)歷、工作年限的農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理者對(duì)機(jī)構(gòu)績(jī)效考核總體滿意度的評(píng)價(jià)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表5)。

表3　對(duì)機(jī)構(gòu)績(jī)效考核實(shí)施效果的認(rèn)知情況〔n(%)〕

注：*缺失1人，▲缺失2人，△缺失3人，拒絕回答；“不好”含“一般”和“差”

表4對(duì)績(jī)效考核實(shí)施主要障礙的認(rèn)知情況

Table4Cognition on barriers influencing performance evaluation to implement

人數(shù)(人)百分比(%)政府投入缺乏長(zhǎng)效保障機(jī)制86754缺乏科學(xué)有效的考核機(jī)制55482缺乏科學(xué)合理的績(jī)效考核方案51447存在不公平現(xiàn)象33289操作手續(xù)復(fù)雜，管理成本高23202

表5不同人員對(duì)績(jī)效考核總體滿意度的認(rèn)知比較〔n(%)〕

Table5Comparison of cognition on overall satisfaction on performance evaluation among different categories

滿意一般或不滿意χ2值P值學(xué)歷19300381　中專及以下10(455)12(545)　大專?38(623)23(377)　本科18(600)12(400)工作年限(年)22330327　1～1523(511)22(489)　16～25?33(660)17(340)　26～10(556)　8(444)　

注：*缺失1人，拒絕回答

3　討論

有關(guān)學(xué)者已對(duì)農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)績(jī)效考核的原則、內(nèi)容、程序方法等進(jìn)行了研究[2-3]。但由于農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的績(jī)效考核實(shí)施不久，有關(guān)績(jī)效考核認(rèn)知評(píng)價(jià)的研究較少。本研究在江蘇省發(fā)達(dá)地區(qū)吳江市針對(duì)農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的績(jī)效考核進(jìn)行了認(rèn)知評(píng)價(jià)調(diào)研，為加強(qiáng)和完善發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的績(jī)效考核工作提供實(shí)證依據(jù)。根據(jù)本次調(diào)查的有關(guān)數(shù)據(jù)分析，提出以下建議。

3.1建立易準(zhǔn)確測(cè)量、精簡(jiǎn)與操作性強(qiáng)的績(jī)效考核指標(biāo)體系本次調(diào)查中，機(jī)構(gòu)管理人員認(rèn)為考核指標(biāo)難以準(zhǔn)確測(cè)量、指標(biāo)過(guò)于繁雜等問(wèn)題相對(duì)嚴(yán)重。對(duì)此需建立完善容易準(zhǔn)確測(cè)量、精簡(jiǎn)的關(guān)鍵績(jī)效考核指標(biāo)，提高可操作、可行性。調(diào)查還顯示，應(yīng)特別加強(qiáng)有關(guān)基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)工作質(zhì)量考核指標(biāo)的建設(shè)，更好地、科學(xué)地反映農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作質(zhì)量情況。同時(shí)，進(jìn)一步完善不同指標(biāo)、不同崗位系數(shù)設(shè)置，提高職工對(duì)績(jī)效考核的滿意度。

3.2注意適當(dāng)拉開(kāi)績(jī)效考核結(jié)果的差距本次調(diào)查中，認(rèn)為績(jī)效考核結(jié)果差距“一般”和“小”的人數(shù)之和占66.1%。彭迎春等[4]在城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的調(diào)查曾發(fā)現(xiàn)超過(guò)1/5的人認(rèn)為現(xiàn)有的績(jī)效考核制度不太能或根本不能有效避免“吃大鍋飯”、“養(yǎng)懶人”問(wèn)題。因此，選取靈敏度高的考核指標(biāo)、適當(dāng)拉開(kāi)績(jī)效考核結(jié)果差距是應(yīng)注意的，也是績(jī)效考核結(jié)果的必要性與實(shí)施價(jià)值所在。

3.3健全考核結(jié)果對(duì)農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心領(lǐng)導(dǎo)的激勵(lì)機(jī)制根據(jù)對(duì)機(jī)構(gòu)績(jī)效考核實(shí)施效果的認(rèn)知情況，績(jī)效考核對(duì)農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心領(lǐng)導(dǎo)的激勵(lì)應(yīng)特別注意進(jìn)一步應(yīng)用和實(shí)施，切實(shí)提高和發(fā)揮相應(yīng)的激勵(lì)與鞭策作用。將農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心領(lǐng)導(dǎo)的職務(wù)升降、獎(jiǎng)金發(fā)放、榮譽(yù)評(píng)定等與機(jī)構(gòu)績(jī)效考核效果建立密切的掛鉤機(jī)制，這樣才能充分發(fā)揮機(jī)構(gòu)績(jī)效考核的作用和價(jià)值。

3.4完善農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的補(bǔ)償機(jī)制，確保長(zhǎng)期可持續(xù)發(fā)展本次調(diào)查中，被調(diào)查者認(rèn)為機(jī)構(gòu)績(jī)效考核實(shí)施的主要障礙中選擇“政府投入缺乏長(zhǎng)效保障機(jī)制”的比例最高，這也反映了對(duì)能否有一個(gè)長(zhǎng)效投入保障機(jī)制的擔(dān)憂問(wèn)題，與在甘肅省的調(diào)查結(jié)果相同[5]。近年來(lái)，政府對(duì)農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的財(cái)政投入逐步加大，但如何建立完善的、可持續(xù)的長(zhǎng)效投入保障機(jī)制是值得注意的。除了人員經(jīng)費(fèi)和公共衛(wèi)生業(yè)務(wù)費(fèi)用之外，有關(guān)的基本建設(shè)經(jīng)費(fèi)、設(shè)備購(gòu)置經(jīng)費(fèi)、人才吸引與發(fā)展建設(shè)經(jīng)費(fèi)等都急需建立一個(gè)持續(xù)穩(wěn)定的政府投入機(jī)制，這樣才能確保農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的長(zhǎng)期可持續(xù)發(fā)展。

1陶君.關(guān)于發(fā)展農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的思考[J].中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2007，27(12):924-925.

2熊巨洋，張亮，陳迎春，等.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的研究[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2008，27(5):71-73.

3黃金虎.衛(wèi)生院在基本藥物零差率銷售下績(jī)效考核的探索[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2010，27(10):28-30.

4彭迎春，蘇寧，陳琦，等.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員對(duì)機(jī)構(gòu)績(jī)效考核現(xiàn)狀評(píng)價(jià)的調(diào)查研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011，14(2):361-363.

5康琦，曹永春，陳家應(yīng)，等.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)人對(duì)機(jī)構(gòu)績(jī)效考核的認(rèn)知評(píng)價(jià)-基于甘肅省衛(wèi)生Ⅺ項(xiàng)目縣的調(diào)查[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2012，5(5):46-49.