雷光和

雙向轉(zhuǎn)診既有助于提高有限醫(yī)療資源的使用效率，又能方便群眾就醫(yī)，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。1997年《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》(中發(fā)[1997]3號(hào))就明確提出：“要把社區(qū)醫(yī)療服務(wù)納入職工醫(yī)療保險(xiǎn)，建立雙向轉(zhuǎn)診制度”，之后衛(wèi)生部等又多次下發(fā)文件對(duì)此提出要求，全國(guó)各地也都嘗試實(shí)施，然而迄今為止效果并不盡如人意。一是下級(jí)醫(yī)院首診制的落實(shí)并沒(méi)有得到居民的全面響應(yīng)；二是上、下轉(zhuǎn)率極為有限[1-2]。目前關(guān)于雙向轉(zhuǎn)診的研究除了調(diào)查實(shí)施情況外，主要集中于探討上述問(wèn)題產(chǎn)生的原因并提出一些對(duì)策。如陳倩[3]、陳琴等[4]認(rèn)為雙向轉(zhuǎn)診運(yùn)轉(zhuǎn)不暢的主要原因是政策導(dǎo)向力度不夠、醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的利益沖突、社區(qū)全科醫(yī)生業(yè)務(wù)水平不足、社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職能不完善、雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制不夠健全、缺乏有效的公共信息平臺(tái)等；楊金祿等[5]、熊茂友等[6]提出應(yīng)建立規(guī)范的雙向轉(zhuǎn)診政策和切實(shí)有效的轉(zhuǎn)診流程，加大雙向轉(zhuǎn)診宣傳力度，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的初級(jí)衛(wèi)生保健作用，合理分配經(jīng)濟(jì)利益，建立一套合理、有效的雙向轉(zhuǎn)診獎(jiǎng)勵(lì)和問(wèn)責(zé)機(jī)制等。雖然這些對(duì)策對(duì)于雙向轉(zhuǎn)診制度的實(shí)施有一定激勵(lì)作用，但由于對(duì)各項(xiàng)政策的激勵(lì)層次、作用的效果或影響力大小沒(méi)有加以區(qū)分，從而使各項(xiàng)政策主次不清，實(shí)踐中難以有針對(duì)性地安排落實(shí)的先后順序，因而對(duì)實(shí)踐的指導(dǎo)意義不強(qiáng)。如果能夠篩選出最優(yōu)的激勵(lì)機(jī)制，將對(duì)指導(dǎo)實(shí)踐提供極大的幫助。本研究運(yùn)用層次分析法(the analytic hierarchy process，AHP)和專家判斷法，對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的最優(yōu)激勵(lì)機(jī)制進(jìn)行分析判斷。

1　研究方法

層次分析法于20世紀(jì)70年代中期由美國(guó)運(yùn)籌學(xué)家托馬斯·塞蒂(T.L.Saaty)正式提出。這種方法將復(fù)雜的決策系統(tǒng)層次化，通過(guò)逐層比較各種關(guān)聯(lián)因素的重要性來(lái)為分析、決策提供定量的依據(jù)。這種方法尤其適合于對(duì)決策結(jié)果難以直接準(zhǔn)確計(jì)量的場(chǎng)合。

首先，在深入分析實(shí)際問(wèn)題的基礎(chǔ)上，將有關(guān)的各個(gè)因素按照不同屬性自上而下地分解成若干層次，同一層的諸因素從屬于上一層的因素或?qū)ι蠈右蛩赜杏绊?，同時(shí)又支配下一層的因素或受到下層因素的作用。最上層為目標(biāo)層，通常只有1個(gè)因素，最下層通常為方案或?qū)ο髮?，中間可以有一個(gè)或幾個(gè)層次，通常為準(zhǔn)則或指標(biāo)層。

其次，從層次結(jié)構(gòu)模型的第二層開始，對(duì)于從屬于(或影響)上一層每個(gè)因素的同一層諸因素，用成對(duì)比較法和1～9比較尺度構(gòu)造成對(duì)比較矩陣，直到最下層。取值方法見(jiàn)表1。

表1　層次分析法判斷矩陣取值

由于雙向轉(zhuǎn)診的激勵(lì)涉及專業(yè)領(lǐng)域，故本研究采取專家判斷法，通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷，邀請(qǐng)共約10位對(duì)雙向轉(zhuǎn)診比較了解的專家對(duì)各層次的因素進(jìn)行比較賦值。專家平均年齡50歲，平均工作年限27年，都具有研究生以上學(xué)歷，工作于醫(yī)院、社保局、醫(yī)學(xué)院校和社康機(jī)構(gòu)，專業(yè)領(lǐng)域分布于衛(wèi)生事業(yè)管理、管理學(xué)、公共管理、預(yù)防醫(yī)學(xué)，主要從事衛(wèi)生管理、公共政策和公共衛(wèi)生研究，均對(duì)本次的調(diào)查工作予以了積極配合。

再次，計(jì)算權(quán)向量并做一致性檢驗(yàn)。對(duì)于每一個(gè)成對(duì)比較矩陣計(jì)算最大特征根及對(duì)應(yīng)特征向量，利用一致性指標(biāo)做一致性檢驗(yàn)。若檢驗(yàn)通過(guò)，特征向量(歸一化后)即為權(quán)向量；若不通過(guò)，需重新構(gòu)造成對(duì)比較矩陣。

最后，計(jì)算組合權(quán)向量。由于各層次已做一致性檢驗(yàn)，故不再進(jìn)行一致性檢驗(yàn)。

2　結(jié)果

2.1雙向轉(zhuǎn)診最優(yōu)激勵(lì)機(jī)制層次結(jié)構(gòu)的構(gòu)建通過(guò)文獻(xiàn)分析和調(diào)查研究，構(gòu)建雙向轉(zhuǎn)診最優(yōu)激勵(lì)機(jī)制層次結(jié)構(gòu)，見(jiàn)圖1。

雙向轉(zhuǎn)診的最優(yōu)激勵(lì)機(jī)制包含激勵(lì)患者、激勵(lì)社康醫(yī)生和激勵(lì)醫(yī)院醫(yī)生三個(gè)方面；每項(xiàng)機(jī)制涉及四個(gè)方案，共12項(xiàng)措施，具體內(nèi)容如下。

2.1.1實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的獎(jiǎng)懲機(jī)制，為雙向轉(zhuǎn)診提供動(dòng)力

2.1.1.1獎(jiǎng)懲患者如：加大轉(zhuǎn)診患者的醫(yī)保優(yōu)惠幅度，為轉(zhuǎn)診患者減免門診費(fèi)；反之，對(duì)不經(jīng)轉(zhuǎn)診直接去醫(yī)院就醫(yī)的患者，不予醫(yī)保報(bào)銷。又如：擴(kuò)大不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(如社康機(jī)構(gòu)和大醫(yī)院)報(bào)銷比例的差距，拉大不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)差距。

圖1　雙向轉(zhuǎn)診最優(yōu)激勵(lì)機(jī)制層次結(jié)構(gòu)圖

2.1.1.2獎(jiǎng)懲社康如：運(yùn)用轉(zhuǎn)診后醫(yī)保節(jié)省費(fèi)用對(duì)實(shí)行轉(zhuǎn)診的社康醫(yī)生進(jìn)行適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)；反之，對(duì)不按規(guī)定實(shí)行轉(zhuǎn)診的醫(yī)生，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行適當(dāng)懲處。又如：對(duì)轉(zhuǎn)診工作做得好的社康機(jī)構(gòu)加大建設(shè)資金投入。

2.1.1.3獎(jiǎng)懲醫(yī)院如：同樣可以運(yùn)用轉(zhuǎn)診后醫(yī)保節(jié)省費(fèi)用對(duì)實(shí)行轉(zhuǎn)診的醫(yī)院醫(yī)生進(jìn)行適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)；反之，對(duì)不按規(guī)定實(shí)行轉(zhuǎn)診的醫(yī)生，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行適當(dāng)懲處。又如：對(duì)醫(yī)院社保報(bào)銷實(shí)行總額控制等。

2.1.2完善社康機(jī)構(gòu)醫(yī)療軟硬件建設(shè)，為雙向轉(zhuǎn)診減少阻力

2.1.2.1硬件建設(shè)如：完善社康服務(wù)中心各項(xiàng)檢測(cè)設(shè)備等硬件建設(shè)。

2.1.2.2軟件建設(shè)注重社康全科醫(yī)師診療水平提升，提高患者和醫(yī)院轉(zhuǎn)診醫(yī)生對(duì)其的信任度，如：嚴(yán)格全科醫(yī)師準(zhǔn)入制度，從起點(diǎn)上保證社康醫(yī)師質(zhì)量；拓展全科醫(yī)師多元化培養(yǎng)途徑，不斷提高社康醫(yī)師知識(shí)水平；建立財(cái)政、單位、個(gè)人多元化籌資機(jī)制，推進(jìn)社康醫(yī)師培訓(xùn)力度；提升社康人員收入福利待遇，提升社康服務(wù)人員職業(yè)認(rèn)同感及服務(wù)質(zhì)量。

2.1.2.3網(wǎng)點(diǎn)建設(shè)如：科學(xué)布設(shè)社康服務(wù)中心網(wǎng)點(diǎn)，方便居民就近上門進(jìn)行常見(jiàn)疾病治療。

2.1.3建立醫(yī)療信息共享平臺(tái)，為雙向轉(zhuǎn)診開通方便之門

2.1.3.1醫(yī)信平臺(tái)如：建立醫(yī)療信息數(shù)據(jù)平臺(tái)，增加社康機(jī)構(gòu)、醫(yī)院、社保局等機(jī)構(gòu)間的信息共享。

2.1.3.2健康檔案如：建立居民個(gè)人健康檔案數(shù)據(jù)庫(kù)，增加居民與醫(yī)生間的信息共享；建立網(wǎng)上互動(dòng)平臺(tái)，方便居民社康網(wǎng)上預(yù)約首診與康復(fù)咨詢。

2.1.3.3轉(zhuǎn)診指南制定明確的雙向轉(zhuǎn)診指南，如轉(zhuǎn)診條件、轉(zhuǎn)診程序、轉(zhuǎn)診協(xié)議等；完善雙向轉(zhuǎn)診監(jiān)督機(jī)制。

2.1.4加強(qiáng)宣傳溝通與交流，提升社康服務(wù)中心的影響力

2.1.4.1轉(zhuǎn)診宣傳如：通過(guò)宣傳欄、橫幅等形式，宣傳雙向轉(zhuǎn)診優(yōu)勢(shì)，提倡雙向轉(zhuǎn)診。

2.1.4.2醫(yī)患溝通如：加強(qiáng)健康教育，增強(qiáng)醫(yī)患溝通，如增設(shè)健康咨詢、婦兒保健、心理輔導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)等多功能服務(wù)項(xiàng)目；組建以全科醫(yī)師為主的家庭醫(yī)生或健康顧問(wèn)團(tuán)隊(duì)，開展以簽約制為基礎(chǔ)的家庭醫(yī)生或健康顧問(wèn)服務(wù)，以增加居民對(duì)社康全科醫(yī)生的信賴。

2.1.4.3院社交流加強(qiáng)醫(yī)院與社康機(jī)構(gòu)之間的交流與溝通，增強(qiáng)兩者之間的互信，如保持社康醫(yī)生與醫(yī)院醫(yī)生對(duì)雙向轉(zhuǎn)診患者病情及康復(fù)狀況的信息溝通；邀請(qǐng)醫(yī)學(xué)專家下社康，開設(shè)健康講堂；選派醫(yī)院醫(yī)生下社康兼職、掛職；選派社康醫(yī)生到醫(yī)院進(jìn)修、培訓(xùn)。

2.2層次分析由于這些激勵(lì)措施比較專業(yè)，本研究采取專家判斷法，采用1～9比較尺度，使用數(shù)量化的相對(duì)權(quán)重來(lái)描述。專家對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)兩兩比較賦值，取離差最小的整數(shù)或其倒數(shù)值作為兩兩比較的終值，以此構(gòu)建比較矩陣。

2.2.1O-A判斷矩陣0-A判斷矩陣見(jiàn)表2。

表2　0-A判斷矩陣

2.2.2A-B判斷矩陣

2.2.2.1A1-B判斷矩陣A1-B判斷矩陣見(jiàn)表3。

表3　A1-B判斷矩陣

2.2.2.2A2-B判斷矩陣A2-B判斷矩陣見(jiàn)表4。

表4　A2-B判斷矩陣

2.2.2.3A3-B判斷矩陣A3-B判斷矩陣見(jiàn)表5。

表5　A3-B判斷矩陣

2.2.3B-C判斷矩陣

2.2.3.1B1-C判斷矩陣B1-C判斷矩陣見(jiàn)表6。

表6　B1-C判斷矩陣

2.2.3.2B2-C判斷矩陣B2-C判斷矩陣見(jiàn)表7。

表7　B2-C判斷矩陣

2.2.3.3B3-C判斷矩陣B3-C判斷矩陣見(jiàn)表8。

表8　B3-C判斷矩陣

2.2.3.4B4-C判斷矩陣B4-C判斷矩陣見(jiàn)表9。

表9　B4-C判斷矩陣

2.2.4層次總排序?qū)哟慰偱判蛞?jiàn)表10。

表10　層次總排序

3　討論

3.1從激勵(lì)對(duì)象來(lái)看，激勵(lì)醫(yī)院醫(yī)生處于最重要的地位，激勵(lì)患者次之，而激勵(lì)社康醫(yī)生則再次之。可能的原因主要有兩個(gè)：一是在醫(yī)生與患者的博弈中，醫(yī)生始終處于主導(dǎo)地位。是否需要上轉(zhuǎn)或下轉(zhuǎn)，患者往往只能聽從醫(yī)生的安排。二是相對(duì)于社康機(jī)構(gòu)軟硬件條件的不足，對(duì)于超出自身醫(yī)療水平的患者社康醫(yī)生不得不上轉(zhuǎn)來(lái)說(shuō)，醫(yī)院醫(yī)生對(duì)于患者是否需要下轉(zhuǎn)具有幾乎完整的決定權(quán)。

3.2從激勵(lì)方案來(lái)看，“實(shí)施醫(yī)保獎(jiǎng)懲”的激勵(lì)方案最有效，“加強(qiáng)社康建設(shè)”方案次之，“建立轉(zhuǎn)診平臺(tái)”再次之，“加強(qiáng)宣傳交流”處于最次要地位。可能的原因如下：正如馬克思所言“人的一切動(dòng)機(jī)后面都隱藏著物質(zhì)的動(dòng)機(jī)”，物質(zhì)獎(jiǎng)懲的方案在所有激勵(lì)方案中是最重要的；醫(yī)院醫(yī)生和患者之所以不愿意向社康下轉(zhuǎn)，其中一個(gè)重要原因是社康的診療水平不高，醫(yī)院醫(yī)生擔(dān)心下轉(zhuǎn)后患者病情得不到有效治療，最后自己受到影響與牽連，而患者更擔(dān)心自己的病情惡化或延誤，而只有加強(qiáng)社康建設(shè)才能解決醫(yī)院醫(yī)生和患者的這種擔(dān)心，因此“加強(qiáng)社康建設(shè)”的方案處于第二重要的地位也就不難理解；在醫(yī)生、患者都有意愿參與雙向轉(zhuǎn)診后，雙向轉(zhuǎn)診操作的方便性、簡(jiǎn)單性與否則會(huì)成為影響雙向轉(zhuǎn)診能否順利實(shí)施的關(guān)鍵，而建立轉(zhuǎn)診平臺(tái)則是解決此問(wèn)題的關(guān)鍵；雖然宣傳交流可以在一定程度上影響人們的決定，但是最終決定人們行為的是他們所關(guān)注的核心利益，因此加強(qiáng)宣傳交流處于最次要地位也就理所當(dāng)然了。

3.3從激勵(lì)措施來(lái)看，12項(xiàng)措施的重要性排序?yàn)椋邯?jiǎng)懲醫(yī)院>軟件建設(shè)>獎(jiǎng)懲患者>硬件建設(shè)>轉(zhuǎn)診指南>獎(jiǎng)懲社康>院社交流>網(wǎng)點(diǎn)建設(shè)>醫(yī)信平臺(tái)>醫(yī)患溝通>健康檔案>轉(zhuǎn)診宣傳。在這個(gè)排序中，激勵(lì)醫(yī)院醫(yī)生處于第1位，社康軟件建設(shè)處于第2位，獎(jiǎng)懲患者處于第3位，社康硬件建設(shè)處于第4位，制定準(zhǔn)確的轉(zhuǎn)診指南處于第5位，這進(jìn)一步說(shuō)明了能否順利實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診的關(guān)鍵主要在于激勵(lì)醫(yī)生和患者，而對(duì)醫(yī)院醫(yī)生和患者實(shí)施獎(jiǎng)懲并解除他們對(duì)社康診療水平的擔(dān)心、為雙向轉(zhuǎn)診提供操作的方便性則是建立最優(yōu)激勵(lì)機(jī)制需要解決的關(guān)鍵問(wèn)題。

綜上所述，雙向轉(zhuǎn)診的激勵(lì)機(jī)制涉及激勵(lì)對(duì)象、激勵(lì)方案、激勵(lì)措施三方面的內(nèi)容，從以上的研究和分析可以看到，最優(yōu)的激勵(lì)機(jī)制安排中，醫(yī)院醫(yī)生是首選激勵(lì)對(duì)象，實(shí)施醫(yī)保獎(jiǎng)懲是最有效激勵(lì)方案，獎(jiǎng)懲醫(yī)院是最重要的激勵(lì)措施。

1楊金祿，李萍，李永健.上海市嘉定區(qū)真新社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心雙向轉(zhuǎn)診現(xiàn)狀及思考[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2012，15(7)：2247.

2程本坤，李偉明，蘇黛絲，等.基于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/站及醫(yī)生的區(qū)域新農(nóng)合雙向轉(zhuǎn)診現(xiàn)狀調(diào)查[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2012，15(8)：2564-2566.

3陳倩.“雙向轉(zhuǎn)診零病例”的原因分析及對(duì)策[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2008，11(10)：1734-1735.

4陳琴，雷光和，肖俊輝，等.雙向轉(zhuǎn)診“下轉(zhuǎn)難”現(xiàn)象的原因及對(duì)策分析[J].衛(wèi)生軟科學(xué)，2012，26(8)：675-677.

5楊金祿，李萍，李永健.上海市嘉定區(qū)真新社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心雙向轉(zhuǎn)診現(xiàn)狀及思考[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2012，15(7)：2247-2249.

6熊茂友，甘筱青.創(chuàng)建“112”雙向轉(zhuǎn)診模式：中國(guó)雙向轉(zhuǎn)診的難點(diǎn)與對(duì)策研究[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2012，29(10)：731-733.