邱創(chuàng)良，徐 星，王洪銳，盧祖洵

勞務(wù)工是指沒有深圳市常住戶口，被深圳市用人單位招用的工人[1]。為保障勞務(wù)工群體的健康權(quán)益，深圳市于2006年3月啟動勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)；截至2009年12月，勞務(wù)工參保人數(shù)達(dá)469萬人[2]。目前勞務(wù)工首先實(shí)行首診制度，其中一個重要的問題是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是否有足夠的條件和能力承擔(dān)這一任務(wù)。本研究通過分析深圳市勞務(wù)工主分布區(qū)社康中心的資源配置現(xiàn)狀及存在的問題，為進(jìn)一步完善社康中心首診制度的發(fā)展規(guī)劃提供依據(jù)。

1　資料與方法

1.1資料來源本研究資料來源于全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)重點(diǎn)聯(lián)系城市調(diào)查，選取通過普查獲得的2008—2010年深圳市寶安區(qū)(165家)、龍崗區(qū)(139家)、福田區(qū)(85家)和羅湖區(qū)(48家)共437家社康中心的數(shù)據(jù)進(jìn)行比較分析。

1.2研究方法深圳市衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒數(shù)據(jù)顯示，2009年深圳市擁有戶籍人口241.45萬人、非戶籍人口649.78萬人。其中，寶安區(qū)作為高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)、先進(jìn)工業(yè)、加工貿(mào)易和“三高農(nóng)業(yè)”的生產(chǎn)基地，人口達(dá)317.74萬人，占全市總?cè)丝诘?5.7%；其次是龍崗區(qū)，人口為180.02萬人，占全市總?cè)丝诘?0.2%；福田區(qū)和羅湖區(qū)作為地理、經(jīng)濟(jì)和文化中心，戶籍人口占總戶籍人口的比例超過60%。綜合各區(qū)的人口分布情況及城市功能，本研究選擇寶安區(qū)和龍崗區(qū)作為勞務(wù)工的主要分布區(qū)域(以下簡稱為主分布區(qū))；以福田區(qū)和羅湖區(qū)作為勞務(wù)區(qū)的次要分布區(qū)(以下簡稱為次分布區(qū))。研究內(nèi)容：從資本資源和人力資源，對社康中心的固定資產(chǎn)、房屋、經(jīng)費(fèi)、衛(wèi)生技術(shù)人員配備情況等進(jìn)行分析。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用Epidata 13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，采用SAS V8進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。由于數(shù)據(jù)呈非正態(tài)分布，各指標(biāo)的均值以中位數(shù)表示。采用χ2檢驗(yàn)比較各指標(biāo)在主分布區(qū)內(nèi)部及主次分布區(qū)之間的差異；對于主次分布區(qū)間的比較，分別檢驗(yàn)寶安區(qū)與福田區(qū)、羅湖區(qū)的差異情況。以P<0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1資本資源配置情況比較各區(qū)社康中心的固定資產(chǎn)、藥品配置和機(jī)構(gòu)收入三類指標(biāo)的情況。

2010年，業(yè)務(wù)用房面積在勞務(wù)工主次分布區(qū)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.01)。社康中心用房的主要來源為租用，其比例呈下降趨勢；其中，寶安區(qū)的租用房屋比例低于福田區(qū)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。業(yè)務(wù)用房的資金來源在勞務(wù)工主次分布區(qū)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。除福田區(qū)外，業(yè)務(wù)用房的租金主要靠社康中心自籌；政府對羅湖區(qū)和龍崗區(qū)的支持比例不斷減少，至2010年完全靠中心自籌；寶安區(qū)在2009年由政府提供部分支持，但2010年自籌比例仍高達(dá)73.88%。見表1。

各區(qū)社康中心西藥配備種類數(shù)均不足300種；寶安區(qū)與福田區(qū)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。2010年福田區(qū)的中藥配備種類最多，但僅為基本藥物目錄的34.89%；寶安區(qū)最低，與龍崗區(qū)、福田區(qū)和羅湖區(qū)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，見表2)。

2010年，寶安區(qū)與福田區(qū)、羅湖區(qū)的機(jī)構(gòu)總收入、業(yè)務(wù)收入間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.01)。進(jìn)一步分析業(yè)務(wù)收入的構(gòu)成，門診收入即為業(yè)務(wù)收入。各區(qū)的藥品收入比例均比較高，超過45%。見表3。

2.2人力資源配置情況根據(jù)社康中心人力資源配置標(biāo)準(zhǔn)和各區(qū)社康中心平均服務(wù)人口，計(jì)算各區(qū)社康中心人力資源配備的平均標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果顯示，各區(qū)社康中心人力資源的實(shí)際配備數(shù)量低于標(biāo)準(zhǔn)。全科醫(yī)師的配備數(shù)量主次分布區(qū)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。從醫(yī)師類別上看，以中醫(yī)醫(yī)師和公共衛(wèi)生醫(yī)師的缺口最大；從區(qū)域上看，勞務(wù)工主分布區(qū)的差距高于次分布區(qū)，尤其是寶安區(qū)，全科醫(yī)師、公共衛(wèi)生醫(yī)師和護(hù)士的缺口逐年增大。同時(shí)，各區(qū)還呈現(xiàn)一定程度的醫(yī)護(hù)比例倒置。見表4。

表1　2008—2010年深圳市勞務(wù)工主次分布區(qū)社康中心的固定資產(chǎn)情況比較

注：資金來源(%)自左向右為政府提供比例/自籌比例

表2　2008—2010年深圳市勞務(wù)工主次分布區(qū)社康中心的藥品配置情況比較(種)

表3　2008—2010深圳市勞務(wù)工主次分布區(qū)社康中心的收入情況比較

表4　2008—2010深圳市勞務(wù)工主次分布區(qū)社康中心的人力資源配置情況

注：“標(biāo)準(zhǔn)”指按照每萬名居民配備2名全科醫(yī)師，1名公共衛(wèi)生醫(yī)師，全科醫(yī)師與護(hù)士1∶1的配備標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合各社康中心平均服務(wù)人口計(jì)算的平均配備標(biāo)準(zhǔn)；“實(shí)際”為各區(qū)社康中心實(shí)際配備數(shù)量。醫(yī)護(hù)比為臨床醫(yī)師數(shù)和護(hù)士總數(shù)的配備比

3　討論

3.1社康中心業(yè)務(wù)用房以租賃為主要來源，財(cái)政對租房提供的支持區(qū)域不均衡在社康中心業(yè)務(wù)用房面積上，主次分布區(qū)之間無差異。在業(yè)務(wù)用房來源上，主分布區(qū)的租用比例略低于次分布區(qū)，且隨著政府支持和自有比例的增加，各區(qū)租用房屋的比例不斷減少。政府向社康中心租用房屋提供的支持力度在各區(qū)分布不均，其中福田區(qū)獲得的支持力度最大，羅湖區(qū)和龍崗區(qū)獲得的支持最少，寶安區(qū)盡管有政府提供部分支持，但尚未形成穩(wěn)定的支持來源，2010年仍有73.88%的中心需要依靠自籌。

3.2社康中心收入主要依靠基本醫(yī)療和藥物收入來維持，財(cái)政對主分布區(qū)社康中心的補(bǔ)助力度有限社康中心的機(jī)構(gòu)總收入、財(cái)政補(bǔ)助收入所占比例不高且呈下降趨勢，其主要來源為門診收入，在門診收入中藥品收入占有的比例幾乎達(dá)五成左右。這提示財(cái)政對社康中心，特別是對主分布區(qū)社康中心的支持力度有限。

3.3勞務(wù)工主分布區(qū)社康中心人力資源配置不合理，影響勞務(wù)工對衛(wèi)生服務(wù)的利用人力資源配置的不合理，最終會制約社康中心“六位一體”功能的發(fā)揮、降低勞務(wù)工對衛(wèi)生服務(wù)利用的可及性。勞務(wù)工主分布區(qū)社康中心人力資源配置不合理，表現(xiàn)在3個方面：(1)醫(yī)護(hù)配置不合理。社康中心尤其是主分布區(qū)的全科醫(yī)師和護(hù)士配備數(shù)量嚴(yán)重不達(dá)標(biāo)，且出現(xiàn)輕微的醫(yī)護(hù)比倒置。(2)專業(yè)結(jié)構(gòu)不合理。衛(wèi)生技術(shù)人員中，公共衛(wèi)生醫(yī)師嚴(yán)重不達(dá)標(biāo)，預(yù)防保健技術(shù)力量相當(dāng)薄弱；另外，中醫(yī)醫(yī)師的缺乏共同制約了社康中心功能的發(fā)揮。(3)發(fā)展速度不合理。2008—2010年，寶安區(qū)社康中心服務(wù)人口年均增長14.49%，而各類衛(wèi)生技術(shù)人員增長速度緩慢甚至出現(xiàn)負(fù)增長。

3.4社康中心中醫(yī)服務(wù)的功能尚未得到有效發(fā)揮主次分布區(qū)的中藥配備呈現(xiàn)配備數(shù)量少、增長緩慢且不穩(wěn)定的特點(diǎn)，所配備基本藥物占中藥基本藥物目錄的最高比例僅為34.89%；同時(shí)中醫(yī)醫(yī)師配備數(shù)量較低且無明顯增長。中醫(yī)藥服務(wù)仍是社康中心發(fā)展的薄弱環(huán)節(jié)。

通過上述分析得知，社康中心的資源配置水平與實(shí)際需要尚存在較大差距，且未形成合理長效的投入機(jī)制。財(cái)政支持力度有限且區(qū)域之間不均衡，一方面使得“以藥養(yǎng)醫(yī)”的問題無法得到有效改善，另一方面也影響了基本藥物制度的實(shí)施。人力資源不足是社康中心發(fā)揮功能的共同制約因素；中醫(yī)服務(wù)資源在社康中心的配置較為薄弱。因此，政府及衛(wèi)生行政部門應(yīng)針對上述問題，從政策投入和資源配置方面進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，重點(diǎn)對主分布區(qū)社康中心的發(fā)展予以關(guān)注，以滿足患者和社康中心實(shí)際工作的需要。

1閆磊磊，王歡，張亮.深圳市勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)滿意度調(diào)查[J].醫(yī)學(xué)與社會，2010，23(1)：16.

2謝昌輝，張壽斌，趙錦，等.深圳市勞務(wù)工社區(qū)醫(yī)療服務(wù)購買的“三棱錐”模型構(gòu)建及相關(guān)利益分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13(11)：3494.