趙 妍，趙新明，張召奇

宮頸癌是女性常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率僅次于乳腺癌。我國每年宮頸癌新發(fā)病例約15萬人，占世界宮頸癌新發(fā)病例總數(shù)的28.20%[1]。宮頸癌的預后與多種因素有關，早期診斷與治療最為重要。晚期宮頸癌的復發(fā)、轉移是影響患者生存質(zhì)量和降低生存期的重要因素，早期發(fā)現(xiàn)其復發(fā)、轉移對提高患者的預后具有重要意義。本研究對45例宮頸癌患者行氟代脫氧葡萄糖(18F-FDG)PET/CT顯像，探討其對宮頸癌患者復發(fā)、轉移的診斷臨床價值，并評價其對臨床再分期及治療決策的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2007年10月—2012年12月本院收治的可疑復發(fā)、轉移的宮頸癌患者45例，均行18F-FDG PET/CT檢查。年齡33～77歲，平均(51.7±10.4)歲。均無結核、糖尿病史。其中宮頸鱗癌42例、腺癌2例、小細胞癌1例；原發(fā)灶治療方法中，放療后21例、術后放療8例、放化療后6例、手術后7例、術后放化療2例、術后化療1例。治療結束距18F-FDG PET/CT顯像時間1個月～4年。所有可疑復發(fā)、轉移灶以同期手術、病理活檢及3～48個月臨床隨訪證實結果為金標準。

1.2方法

1.2.1顯像儀器及顯像劑應用Philips Gemini GXL 16 PET/CT顯像儀，18F-FDG由中國原子高科股份有限公司提供，放化純>95%。

1.2.2顯像方法患者于檢查前禁食≥4 h，血糖水平3.9～6.1 mmol/L。靜脈注射18F-FDG 296～370 MBq(8～10 mCi)后安靜休息40～60 min，排尿后上機掃描?；颊呷⊙雠P位，雙手抱頭，掃描范圍從顱底至股骨上段。先行CT掃描，電壓120 KeV，電流250 mA，層厚5 mm，患者保持平靜呼吸以便與PET相匹配。PET顯像采用3D采集，每床位采集2.5 min，共采集8～10個床位。

1.2.3圖像重建及融合PET圖像重建應用三維響應線(3D LOR)法，重建層厚5 mm，并應用CT數(shù)據(jù)對PET圖像進行衰減校正。CT圖像重建采用標準重建法，重建層厚5 mm，將校正后的PET和CT圖像進行融合，分別得到橫斷、矢狀及冠狀面PET、CT及18F-FDG PET/CT融合圖像。

1.2.4圖像分析由兩名以上核醫(yī)學醫(yī)師對PET、CT及18F-FDG PET/CT圖像進行閱片分析：(1)CT診斷：原發(fā)灶經(jīng)病理證實，術后原發(fā)部位又出現(xiàn)軟組織密度影或治療后復查軟組織影增大，考慮復發(fā)；雙肺內(nèi)可見軟組織結節(jié)或腫塊或肝脾等部位出現(xiàn)多發(fā)低密度灶或頸部、縱隔、腹盆腔、腹股溝等部位出現(xiàn)腫大淋巴結(>1 cm)，結合病灶形態(tài)、邊緣、密度、CT值等排除良性病變后考慮轉移。(2)PET診斷：腫瘤術后或放療后原發(fā)部位仍表現(xiàn)為高代謝或遠處又發(fā)現(xiàn)高代謝灶，參考病灶標準攝取值(SUV值)，部分患者行延遲顯像觀察病灶形態(tài)及SUV值變化，排除生理性攝取診斷復發(fā)、轉移。(3)18F-FDG PET/CT融合圖像結合上述CT、PET及融合圖像的表現(xiàn)，對腫瘤復發(fā)、轉移進行診斷[2]。

1.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 11.5統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料采用校正χ2檢驗或確切概率法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1本組45例宮頸癌患者復發(fā)、轉移者35例。共發(fā)現(xiàn)病灶119處，其中惡性病灶112處、良性病灶7處。惡性病灶中宮頸癌局部復發(fā)6處、肺內(nèi)轉移7處、盆腔及腹膜后淋巴結轉移各49處、肝轉移7處、腦轉移1處、骨轉移6處、盆壁轉移3處。鎖骨上、腋窩、縱隔、腹股溝及腹腔內(nèi)淋巴結轉移28處、陰道受侵3處、其他部位2處。良性病灶中腸道腺瘤1處、肺炎性病灶2處、縱隔及肺門炎性淋巴結各1處。宮頸放療后局限性增大2處。

2.2本組惡性病灶中最大者為宮頸局部復發(fā)侵及子宮，橫斷面約5.3 cm×3.3 cm，最小病灶為肺內(nèi)轉移灶，約0.5 cm×0.4 cm。PET顯示病灶均為高代謝灶，其最大SUV值為2.8～39.7。假陽性4處，縱隔、肺門小淋巴結(直徑<1 cm)各1處，肺炎1處PET見異常高代謝，18F-FDG PET/CT診斷為轉移，但隨訪陰性，1處腸道PET所見異常高代謝灶，但病理為腺瘤。盆腔小淋巴結(直徑<1 cm)2處，PET圖像未見異常高代謝，18F-FDG PET/CT診斷為良性病變，但隨訪陽性，為18F-FDG PET/CT假陰性。18F-FDG PET/CTT/CT顯像宮頸癌復發(fā)、轉移示例：例1，女，49歲。宮頸鱗癌術后4個月。18F-FDG PET/CT顯像示宮頸部軟組織影像伴高代謝(見圖1-A1)，最大SUV值為10.9，盆腔(左右)淋巴結轉移，呈高代謝，最大SUV值為4.7，淋巴結最小為0.7 cm(見圖1-A2、A3)，診斷為宮頸癌復發(fā)伴盆腔淋巴結轉移。例2，女，49歲。宮頸鱗癌放療后6個月。18F-FDG PET/CT顯像示宮頸部，雙肺內(nèi)，右腰大肌內(nèi)側，左鎖骨上、雙肺門部、腹膜后淋巴結等呈高代謝(見圖2-B1、B2)，最大SUV值為3.4～11.9，診斷為宮頸癌復發(fā)伴雙肺及多處淋巴結轉移。

2.3不同影像學檢查陽性指標評價18F-FDG PET/CT診斷宮頸癌復發(fā)、轉移的敏感度為98.21%、特異度為42.86%、陽性預測值為96.49%、陰性預測值為60.00%、準確性為94.96%。CT診斷宮頸癌復發(fā)、轉移的敏感度為84.82%、特異度為42.86%、陽性預測值為95.96%、陰性預測值為15.00%、準確性為82.35%。18F-FDG PET/CT的敏感度、準確性高于CT，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=11.751，11.831；P<0.01，見表1)。

表118F-FDG PET/CT、CT檢查對宮頸癌復發(fā)、轉移的診斷(例)

Table1Diagnosis of cervical cancer recurrence or metastasis with18F-FDG PET/CT and CT

金標準復發(fā)、轉移　未復發(fā)、轉移合計18F-FDGPET/CT陽性1102112陰性437合計1145119CT陽性9517112陰性437合計9920119

2.4本組18F-FDG PET/CT使48.89%(22/45)的患者TNM分期發(fā)生改變，其中T分期6例、N分期9例、M分期5例。本組18F-FDG PET/CT檢查后共75.56%(34/45)患者治療方案發(fā)生改變。

圖1　宮頸癌復發(fā)伴盆腔淋巴結轉移

3　討論

宮項癌的預后與多種因素有關，如腫瘤的組織學分級、腫瘤分期及治療措施、治療后復發(fā)轉移的早期檢出與處理等密切相關。宮頸癌復發(fā)、轉移的早期診斷是提高治療效果的關鍵。目前宮頸癌復發(fā)、轉移的診斷多用CT、超聲或MRI等形態(tài)學檢查方法，對定性診斷或早期發(fā)現(xiàn)病灶等均存在一定局限性。而目前最先進的分子影像18F-FDG PET/CT，對婦科腫瘤的復發(fā)與轉移具有較高的早期診斷價值[3]。18F-FDG PET/CT是將器官、組織及病變的分子影像和CT的精確解剖結構影像融合為一體，從分子水平和精細解剖結構兩個方面達到對病變的探測、定性及定位作用，對宮頸癌復發(fā)、轉移的早期診斷及對指導臨床治療方案的制定，從而對提高患者的生存期具有重要價值。

圖2　宮頸癌復發(fā)伴雙肺及多處淋巴結轉移

Figure2Cervical cancer recurred with widespread lymph node metastases in two lungs，right psoas，above the left clavicle，hilar of pulmonary and retroperitoneum

多項研究表明，18F-FDG PET/CT在宮頸癌的復發(fā)、轉移方面具有較高敏感度、準確性和陰性預測值，具有重要的臨床價值[2-3]。當患者外周血中鱗狀細胞抗原(SCC)升高，臨床懷疑宮頸癌復發(fā)轉移時，18F-FDG PET/CT檢查則有重要意義。本組35例宮頸癌復發(fā)、轉移患者中30例SCC較高。另外，常規(guī)影像不適于全面檢查尋找病灶。宮頸癌轉移部位較廣泛，本研究發(fā)現(xiàn)宮頸癌晚期除盆腔淋巴結外如頸、縱隔等處淋巴結轉移并不少見，應引起重視，以提高宮頸癌的綜合治療水平。本研究結果顯示，18F-FDG PET/CT在檢測宮復發(fā)、轉移方面具有較高的敏感度和準確性，明顯優(yōu)于CT，與Pallard等[4]研究結果相近。18F-FDG PET/CT將PET圖像和CT圖像有機融合，可明顯提高單純PET對病灶的定位，而PET的高敏感度又可提高CT對病變檢出定性。

18F-FDG PET/CT對宮頸癌復發(fā)與轉移的高靈敏度和高準確性可早期發(fā)現(xiàn)病變，對宮頸癌患者準確臨床再分期及治療方案的制定有重要價值，同時對提高宮頸癌的治療水平發(fā)揮著重要作用。本研究結果顯示，18F-FDG PET/CT使48.89%患者TNM分期及75.56%患者治療決策發(fā)生改變，使患者得到及時有效的治療，延長了生存期。

但18F-FDG PET/CT也有其局限性，如對微小淋巴結轉移的檢出率較低；在某些病灶如結核活動期、炎癥、腺瘤等部位也可過多的對18F-FDG攝取，出現(xiàn)假陽性和假陰性，本組的特異度不高與此有關。但無論如何18F-FDG PET/CT是目前影像檢查準確性最高的手段。對一些炎癥性病變可采用18F-FDG PET/CT延遲顯像或應用其他顯像劑如18F-FLT及氟-18標記的脫氧胸腺嘧啶核苷(18F-FLT)及碳-11標記的蛋氨酸(11C-methionine)等進行鑒別[5]。

綜上所述，18F-FDG PET/CT分子影像顯像對宮頸癌復發(fā)、轉移診斷高度靈敏而全面準確，可準確判斷臨床再分期，從而采取相應的治療決策，提高宮頸癌的治療水平。

1郎景和.子宮頸癌預防的現(xiàn)代策略[J].中國醫(yī)學科學院學報，2007，29(5)：575-578.

2田嘉禾.PET、18F-FDG PET/CT診斷學[M].北京：化學工業(yè)出版社，醫(yī)學出版分社，2007：299-308.

3張敬勉，趙新明，王建方，等.18F-FDG PET/CTT/CT顯像診斷婦科腫瘤復發(fā)、轉移的價值[J].中華核醫(yī)學雜志，2009，29(4)：234-237.

4Pallard A，Bodet-milin C，Oudoux A，et al.Clinical and survival impact of FDG PET in patients with suspicion of recurrent cervical carcinoma[J].Eur J Nucl Med Mol Imaging，2010，37(7)：1270-1278.

5Van WA，Jager PL，Ishiwata K，et al.Comparison of sigma-ligands and metabolic PET tracers for differentiating tumor from inflammation[J].J Nucl Med，2006，47(1)：150-154.