陳文姬，王明虹，張開金，公丕裕，林麗娜，湯仕忠

高血壓、糖尿病、腦卒中、冠心病等慢性非傳染性疾病具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率和高醫(yī)療費(fèi)用等特點(diǎn)，嚴(yán)重影響了我國(guó)人民健康水平和生活質(zhì)量，是導(dǎo)致中老年人群致殘、致死的主要原因。如何改變這一現(xiàn)狀，各地都在進(jìn)行積極探索。我院全科醫(yī)學(xué)科聯(lián)合東南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，依托江蘇省科技創(chuàng)新和成果轉(zhuǎn)化的科技項(xiàng)目，開展了城市社區(qū)老年人常見慢性病醫(yī)療服務(wù)技術(shù)應(yīng)用研究，提出了疾病管理是慢性病綜合防治的干預(yù)模式，并在實(shí)踐中加以應(yīng)用。本研究就社區(qū)慢性病群體管理過(guò)程中部分進(jìn)行個(gè)體管理的患者的資料以及管理前、后的效果進(jìn)行分析。

1　對(duì)象與方法

1.1調(diào)查對(duì)象2010年1月—2012年6月采用整群抽樣的方法，選取江蘇省南京市鼓樓區(qū)轄區(qū)內(nèi)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心來(lái)診的慢性病患者，對(duì)在慢性病社區(qū)群體管理的基礎(chǔ)上進(jìn)行個(gè)體管理的慢性病患者進(jìn)行不記名問(wèn)卷調(diào)查，內(nèi)容包括社會(huì)人口學(xué)特征、慢性病患病情況。共納入265例患者，均完成初始調(diào)查且跟蹤管理1年，均資料完整，其中男141例(占53.2%)，女124例(占46.8%)?！?0歲者142例(占53.6%)，基本資料見表1。在265例慢性病患者中有128例(占48.3%)患者同時(shí)患有2種及以上慢性病，其中患心血管疾病者最多，共206例(77.7%，見表2)?；疾r(shí)間≤10年者114例(43.0%)，11～20年者65例(24.5%)，21～40年者68例(25.7%)，>40年者18例(6.8%)。

1.2評(píng)估方法管理前后分別采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36量表)和行為改變情況量表進(jìn)行評(píng)定。

1.3管理方法[1]

1.3.1社區(qū)慢性病患者的群體管理在對(duì)慢性病患者進(jìn)行個(gè)體管理之前必須對(duì)患者所處的社區(qū)制定出慢性病患者的群體管理規(guī)劃和方案。具體方法有：社區(qū)服務(wù)人群健康信息的采集；慢性病高危人群的識(shí)別和社區(qū)人群分類；高危人群及患者的危險(xiǎn)因素評(píng)估；危險(xiǎn)因素的干預(yù)和疾病管理；管理效果評(píng)價(jià)；人群慢性病信息匯總分析。

表1　265例慢性病患者的基本資料

表2　265例慢性病患者所患疾病

注：與其他疾病百分比比較，*P<0.05

1.3.2社區(qū)慢性病患者的個(gè)體管理社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在對(duì)服務(wù)人群進(jìn)行慢性病篩查和檢出后，由社區(qū)全科醫(yī)生和護(hù)士對(duì)慢性病患者實(shí)施個(gè)體管理。具體包括收集和補(bǔ)充收集患者信息、登記和建立健康檔案、評(píng)估和制定管理方案、隨訪和實(shí)施方案、評(píng)估管理效果及對(duì)管理方案進(jìn)行調(diào)整等。

以高血壓病為例，個(gè)體管理的步驟為：(1)收集和補(bǔ)充收集患者信息：進(jìn)行人群普查、機(jī)會(huì)性篩查、健康體檢及家庭訪視；(2)登記和建立健康檔案：包括人口學(xué)資料，藥物過(guò)敏史、既往史、家族史，全面體格檢查內(nèi)容，生活行為習(xí)慣，現(xiàn)存健康問(wèn)題及用藥情況等；(3)評(píng)估和診斷：個(gè)體總體健康狀況評(píng)價(jià)，包括高血壓分級(jí)、危險(xiǎn)因素分層、靶器官損害的判斷和評(píng)估等；(4)制定管理方案：包括健康教育，非藥物治療，藥物治療，康復(fù)方案的指導(dǎo)、實(shí)施、調(diào)整，與?？漆t(yī)生的雙向轉(zhuǎn)診銜接等。以表格形式根據(jù)患者所患疾病和管理級(jí)別制定隨訪時(shí)間、內(nèi)容和隨訪方式；(5)效果評(píng)估和管理方案調(diào)整：定期檢查患者的“慢性病管理日志”，重新進(jìn)行體格檢查和輔助檢查，對(duì)患者病情進(jìn)行再評(píng)估、調(diào)整。

2　結(jié)果

2.1生命質(zhì)量管理后慢性病患者的精力、社會(huì)功能得分明顯高于管理前；心理健康得分明顯低于管理前(P<0.05)；管理前后軀體健康、軀體角色功能、軀體疼痛、總體健康和情緒角色功能得分間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表3)。

2.2行為改變管理后，慢性病患者經(jīng)常自我監(jiān)測(cè)血糖、自行檢查足部、按照醫(yī)生建議服用降糖藥物、增加進(jìn)食高纖維的食物、減輕體質(zhì)量的行為發(fā)生率較管理前增加(P<0.05，見表4)。

2.3客觀指標(biāo)慢性病患者管理前后的體質(zhì)指數(shù)、收縮壓、舒張壓比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；管理后不吸煙和不飲酒者較管理前減少(P<0.05，見表5)。

表3　265例慢性病患者管理前后生命質(zhì)量得分比較分，n=265)

表4　265例慢性病患者管理前后各項(xiàng)行為發(fā)生率比較〔n(%)，n=265〕

Table5Comparison of objective indicators in patients with chronic disease before and after management

體質(zhì)指數(shù)(kg/m2)收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)吸煙?飲酒?管理前24 60±3 33133±1188±781 30±0 531 23±0 44管理后23 97±2 91134±1778±81 06±0 231 06±0 27F值2 2180 0551 74623 60513 238P值0 1380 8150 188<0 001<0 001

注：*不吸煙賦值為1，吸煙賦值為2；不飲酒賦值為1，飲酒賦值為2

3　討論

疾病管理是一個(gè)協(xié)調(diào)醫(yī)療、保健、干預(yù)和與患者溝通的過(guò)程，包括人群識(shí)別、循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)、醫(yī)生與服務(wù)提供者協(xié)調(diào)、患者管理、過(guò)程和結(jié)果的預(yù)測(cè)和管理以及定期報(bào)告和反饋等。其強(qiáng)調(diào)通過(guò)教育和改變?nèi)藗兊纳罘绞絹?lái)有效地預(yù)防和控制慢性病的發(fā)展、降低慢性病長(zhǎng)期治療的費(fèi)用[2]。疾病管理模式已經(jīng)在國(guó)內(nèi)借鑒使用[3-4]。

現(xiàn)階段我國(guó)多數(shù)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已對(duì)轄區(qū)內(nèi)的60歲以上居民，尤其對(duì)患慢性病的老年人建立了相對(duì)完善的健康檔案。同時(shí)，大眾傳媒、講座、宣傳櫥窗等多種形式的健康教育，以及針對(duì)慢性病患者的個(gè)性化健康教育[5-6]也廣泛開展。但是仍存在患者不主動(dòng)上門造成健康資料成為“死檔”的現(xiàn)象，以及健康教育的效果沒有統(tǒng)一考核標(biāo)準(zhǔn)等問(wèn)題。

本研究引進(jìn)疾病管理理念，加強(qiáng)對(duì)患有慢性疾病的“人”的管理，改進(jìn)了健康檔案的管理軟件，在患者健康信息采集錄入后，系統(tǒng)即根據(jù)患者的客觀資料進(jìn)行評(píng)估和診斷，明確顯示所患有慢性病的疾病種類，疾病分期、分級(jí)，危險(xiǎn)因素分層等健康信息，并提出需要注意的事項(xiàng)、生活方式改變建議等，使患者有很直觀的感受，提高了患者的從醫(yī)行為。同時(shí)加強(qiáng)跟蹤隨訪，患者在“慢性病管理日志”中逐日記錄膳食、運(yùn)動(dòng)、吸煙、飲酒、情緒、睡眠等情況，以及有無(wú)相應(yīng)的癥狀如頭暈、耳鳴、胸悶、嘔吐等；社區(qū)責(zé)任制醫(yī)生在“慢性病患者管理進(jìn)展表”[1]中記錄患者的癥狀、體征以及相關(guān)檢查；如一名高血壓病中?；颊咴谑状稳鏅z查登記之后，社區(qū)醫(yī)生根據(jù)患者的個(gè)體情況給予健康指導(dǎo)，以后每月進(jìn)行1次隨訪，并監(jiān)測(cè)血壓；每3個(gè)月檢查1次腰圍、體質(zhì)指數(shù)；每6個(gè)月做1次尿常規(guī)、血脂、腎功能、眼底等檢查。使患者與社區(qū)醫(yī)生互動(dòng)，主動(dòng)參與自我行為管理。另外利用網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)、手機(jī)短信提示管理內(nèi)容，健康教育信息及互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，直接將輔助檢查結(jié)果及管理措施傳輸?shù)饺?jí)綜合醫(yī)院的相關(guān)疾病專家，專家對(duì)其進(jìn)行遠(yuǎn)程指導(dǎo)，提高了管理效率。在管理過(guò)程中注重患者情況更新，重新評(píng)估，動(dòng)態(tài)管理，實(shí)現(xiàn)全科醫(yī)學(xué)連續(xù)性的服務(wù)。

本研究對(duì)患者管理后的評(píng)價(jià)選用了生命質(zhì)量、臨床客觀指標(biāo)，以及對(duì)慢性病預(yù)后起主要影響的患者行為方式改變的程度來(lái)綜合評(píng)估。生命質(zhì)量被WHO定義為“不同文化和價(jià)值體系中的個(gè)體對(duì)與他們的目標(biāo)、期望、標(biāo)準(zhǔn)以及所關(guān)心的事情有關(guān)的生活狀態(tài)的體驗(yàn)……”[7]。SF-36量表是評(píng)價(jià)生命質(zhì)量的一種常用的量化手段。國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究認(rèn)為SF-36量表用于老年人群的生命質(zhì)量評(píng)價(jià)有比較好的信度及效度，應(yīng)該作為疾病控制過(guò)程中的重要指標(biāo)[8-10]。SF-36量表從患者的“生理和精神健康”兩方面來(lái)評(píng)估患者過(guò)去1年中對(duì)自我健康變化的描述。本研究結(jié)果顯示，管理后社區(qū)慢性病患者的精力和社會(huì)功能得分均高于管理前，心理健康得分低于管理前，但管理前后軀體健康、軀體角色功能、軀體疼痛和總體健康得分間無(wú)差異?；颊叩木Α⑸鐣?huì)功能、心理健康的得分具有一定的主觀感受性，表明在社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的連續(xù)性管理和干預(yù)下，慢性病患者的主觀感受均較管理前有較大改善?？陀^指標(biāo)體質(zhì)指數(shù)、收縮壓、舒張壓在管理1年后無(wú)明顯改善；但吸煙、飲酒的行為及影響慢性病進(jìn)程的其他不健康的生活方式在管理后有明顯改善。通過(guò)連續(xù)性管理，慢性病患者對(duì)自己的疾病關(guān)注度明顯提高，不良行為習(xí)慣有明顯改善，這主要得益于在管理過(guò)程中應(yīng)用健康促進(jìn)原理，從患者個(gè)體層面來(lái)改變患者行為[11]。有研究顯示，應(yīng)用動(dòng)機(jī)談話技術(shù)，由全科醫(yī)生幫助患者提高行為改變的動(dòng)機(jī)，也可以促進(jìn)患者行為的改變[12]。

疾病管理是系統(tǒng)工程，管理的根本是患病的“人”的管理，而不僅僅是所患的“病”的管理。筆者在研究中體會(huì)到，青壯年患者健康知識(shí)獲取渠道廣，知識(shí)豐富，理解能力強(qiáng)，但是對(duì)管理的依從性不高；老年患者或者文化程度低的患者更關(guān)注自己的健康狀況，更愿意接受面對(duì)面的健康指導(dǎo)，同時(shí)老年人群社會(huì)接觸面小，內(nèi)心孤獨(dú)感強(qiáng)，所以更愿意與社區(qū)全科醫(yī)生交流自己的健康狀態(tài)，這也是慢性病管理中老年患者較多的原因。提高對(duì)青壯年慢性病患者管理水平是提高慢性病管理的性價(jià)比的途徑，也是今后研究和實(shí)踐的方向。

本課題在研究過(guò)程中將常用的健康信息收集、危險(xiǎn)因素評(píng)估、心理評(píng)估量表、簡(jiǎn)易膳食計(jì)算法、運(yùn)動(dòng)評(píng)估等簡(jiǎn)單技術(shù)綜合歸納成技術(shù)服務(wù)體系，建立患者(自我管理)-社區(qū)全科醫(yī)生(跟蹤管理)-綜合醫(yī)院專科醫(yī)師(指導(dǎo)管理)的三級(jí)管理體系，培訓(xùn)了社區(qū)全科醫(yī)生，服務(wù)了社區(qū)慢性病患者，取得了一定的成效。

1湯仕忠，張開金，康健.常見慢性病社區(qū)管理[M].南京：東南大學(xué)出版社,2011：29-42.

2Edington DW,Louis Y,Kuku L.Recent trends in the development of health management[J].Health Management Research,2001,76(103):140-147.

3張閱，吳建國(guó)，盧建華，等.國(guó)外健康管理對(duì)我國(guó)疾病管理的啟示[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理,2011,22(3)：117-119.

4陶敏亞，周浩，張一英,等.疾病細(xì)節(jié)管理對(duì)社區(qū)高血壓患者血壓和心血管危險(xiǎn)分層的影響研究[J].中華疾病控制雜志,2012,16(4)：339-341.

5馮靚.個(gè)性化健康教育在改善社區(qū)糖尿病患者綜合生存質(zhì)量中的效果研究[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2012,8(39)：1944-1945.

6柳勝生，畢安華，傅東波,等.上海市某農(nóng)村社區(qū)高血壓自我管理健康教育項(xiàng)目效果評(píng)價(jià)[J].上海預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志,2006,7(18)：344-346.

7The WHOQOL Group.The World Health Organization Quality of Life assessment(WHOQOL):position paper from the world health organization[J].Soc Sci Med,1995,41(10):1403-1409.

8歐鳳容，劉揚(yáng)，劉丹,等.SF-36量表在疾病生命質(zhì)量譜構(gòu)建中應(yīng)用[J].中國(guó)公共衛(wèi)生,2008,12(24):1442-1445.

9Peek MK,Ray L，Patel K,et al.Reliability and validity of the SF -36 among older Mexican Americans[J].Gerontologist,2004,144(3):418-425.

10吳玲，王小丹，劉玉梅，等.SF-36量表用于老年人群信度及效度研究[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2008,28(6)：1114-1115.

11傅華，李楓.現(xiàn)代健康促進(jìn)理論與實(shí)踐[M].上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2003：64-92.

12Colette B，Shane T，楊輝，等.通過(guò)動(dòng)機(jī)談話促進(jìn)2型糖尿病患者的行為改變——快樂生活俱樂部TM注項(xiàng)目報(bào)告(三)[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011,14(3)：697-703.