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        新生兒及兒童血培養(yǎng)凝固酶陰性葡萄球菌的陽性報警時間對血流感染與污染的鑒別診斷價值評價

        2013-04-20 03:20:38孫立穎
        中國全科醫(yī)學 2013年29期
        關(guān)鍵詞:萬古霉素葡萄球菌成人

        黃 磊,孫立穎,嚴 巖

        凝固酶陰性葡萄球菌(CoNS)是人體皮膚表面的正常菌群,可引起血流感染(BSI)或污染[1]。鑒別血培養(yǎng)CoNS是BSI還是污染可減少不必要的抗生素使用,而新生兒及兒童的抗生素使用較成年人受到更多限制,因此,血培養(yǎng)CoNS的鑒別尤為重要。陽性報警時間(TTP)是指把血培養(yǎng)瓶放入血培養(yǎng)儀到產(chǎn)生陽性報警信號所用的時間,其與細菌初始濃度有關(guān),可用于鑒別診斷成人血培養(yǎng)CoNS是BSI還是污染[2]。新生兒及兒童BSI的特點不同于成人[3-4],所用血培養(yǎng)瓶和采血量也與成人不同,但目前關(guān)于新生兒及兒童血培養(yǎng)CoNS的TTP對鑒別診斷BSI與污染的研究報道較少,TTP在新生兒及兒童BSI中的應(yīng)用價值仍需進一步評價。本研究旨在探討新生兒及兒童血培養(yǎng)CoNS的TTP對BSI與污染的鑒別診斷價值,現(xiàn)報道如下。

        1 對象與方法

        1.1研究對象選擇我院2008年1月—2012年12月收治的血培養(yǎng)分離出CoNS的43例新生兒(<28 d)和33例兒童(28 d~16周歲)為研究對象,臨床資料均完整,可判斷是BSI還是污染;收集其CoNS菌株,同一患兒血培養(yǎng)多次分離到CoNS菌株時僅選取第一株CoNS;排除混合感染,即一份血培養(yǎng)中同時分離到CoNS菌株和另外一種細菌或真菌。43例新生兒中男15例,女28例;基礎(chǔ)疾?。悍尾扛腥?例、新生兒高膽紅素血癥13例、先天性感染4例、其他17例;甲氧西林耐藥CoNS 33例,使用萬古霉素11例,使用萬古霉素以外抗生素37例;最終治愈41例。33例兒童中男21例,女12例;年齡0.3~6.5歲,中位年齡1.0歲;基礎(chǔ)疾病:肺部感染16例、血液系統(tǒng)疾病(白血病、淋巴瘤等)6例、其他11例;甲氧西林耐藥CoNS 28例,使用萬古霉素10例,使用萬古霉素以外抗生素22例;最終治愈27例。

        1.2方法

        1.2.1主要儀器與設(shè)備BACTEC9240自動化血培養(yǎng)儀及配套兒童血培養(yǎng)瓶(BACTEC Peds/F)均購自美國BD公司,血培養(yǎng)儀設(shè)定的孵育溫度為35 ℃,孵育時間為5 d,可自動記錄TTP并從與之連接的Epi Center數(shù)據(jù)庫讀取相應(yīng)菌株的TTP。

        1.2.2菌株鑒定和藥敏實驗所有患兒采集外周靜脈血1~3 ml,注入血培養(yǎng)瓶后立即運送我院微生物室上機培養(yǎng)。血培養(yǎng)標本陽性報警后涂片鏡檢,轉(zhuǎn)種培養(yǎng)18~24 h,挑取單個菌落,采用VITEK 2 Compact自動化鑒定儀進行菌株鑒定和藥敏實驗。

        1.3判斷標準

        1.3.1BSI判斷標準參照國際公認的判斷標準[3-4]:兒童主要包括全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查指標,其中SIRS臨床表現(xiàn)包括中心體溫>38.5 ℃或<36.0 ℃、心動過速、呼吸加快等,實驗室檢查指標包括白細胞計數(shù)升高、C反應(yīng)蛋白水平升高、降鈣素原水平升高等。新生兒主要包括臨床表現(xiàn)(體溫不穩(wěn)定,心率、呼吸加快,精神萎靡,糖不耐受,喂養(yǎng)不耐受)、血流動力學指標(血壓下降)、組織灌注指標〔毛細血管再充盈時間(CRT)>3 s,血乳酸水平>3 mmol/L〕、實驗室檢查指標(白細胞計數(shù)升高或降低,幼稚粒細胞分數(shù)>0.1,血小板計數(shù)降低,C反應(yīng)蛋白水平升高,降鈣素原水平升高等)。

        1.3.2污染判斷標準參照文獻[5],至少符合以下4項中的1項:(1)無明顯的發(fā)熱和危險因素,如免疫抑制狀態(tài)、侵襲性操作等;(2)由其他已知病原菌引起的BSI;(3)萬古霉素治療無效;(4)發(fā)熱可以由其他原因解釋,如腫瘤、免疫性疾病、藥物熱等,且無明顯的感染征象。

        2 結(jié)果

        2.1菌株鑒定和藥敏實驗76株CoNS中,表皮葡萄球菌45株,人葡萄球菌14株,溶血葡萄球菌7株,頭狀葡萄球菌5株,沃氏葡萄球菌3株,腐生葡萄球菌1株,科氏葡萄球菌1株;甲氧西林耐藥61株,未發(fā)現(xiàn)萬古霉素耐藥菌株。

        2.2BSI組和污染組TTP比較43例新生兒中BSI 12例,TTP為(19.13±2.93)h;污染31例,TTP為(24.90±8.81)h。33例兒童中BSI 10例,TTP為(19.21±6.96)h;污染23例,TTP為(30.18±14.12)h。以BSI新生兒及兒童22例為BSI組,污染新生兒及兒童54例為污染組,BSI組TTP為(19.16±5.03)h,污染組TTP為(27.15±11.56)h,BSI組TTP短于污染組,差異有統(tǒng)計學意義(t=4.194,P<0.05,見圖1)。

        2.3鑒別診斷價值繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn),TTP>24.1 h可作為鑒別診斷BSI與污染的最佳臨界值,此時靈敏度為51.9%,特異度為90.9%,AUC為0.7〔95%CI(0.6,0.8)〕,準確度為中等(見圖2)。

        圖2 TTP鑒別診斷BSI與污染的ROC曲線

        3 討論

        CoNS為人體皮膚表面的正常菌群,可造成BSI或污染[1]。本研究結(jié)果顯示,我院2008—2012年新生兒及兒童血培養(yǎng)共分離出76株CoNS,占我院所有新生兒及兒童分離菌株的41.5%(76/183),位居第一位,與文獻報道結(jié)果相似[7-9]。研究表明,新生兒及兒童血培養(yǎng)CoNS分離率高于成年人[9-10],本研究結(jié)果顯示,新生兒及兒童血培養(yǎng)CoNS污染率為71.1%(54/76),高于葛瑛等[11]報道的成人血培養(yǎng)污染率。由于新生兒及兒童采血困難、消毒不徹底及采血過程中不易配合等原因,新生兒及兒童較成人更容易發(fā)生血培養(yǎng)CoNS污染。隨著醫(yī)療技術(shù)的迅速發(fā)展,新生兒及兒童侵襲性操作、血管內(nèi)留置導管治療不斷增多,CoNS亦成為新生兒及兒童BSI的常見病原菌[12]。因此,鑒別新生兒及兒童血培養(yǎng)CoNS是BSI還是污染具有重要意義,可減少不必要的抗生素使用和住院時間。

        TTP與接種細菌的初始濃度有關(guān),一般BSI細菌濃度遠高于污染,因此,TTP常用來鑒別血培養(yǎng)CoNS是BSI還是污染[2]。Haimi-Cohen等[12]研究表明,兒童血培養(yǎng)CoNS的TTP≤15 h對診斷BSI的陽性預測值為0.84,TTP≥22 h對診斷污染的陽性預測值為0.87,但該研究僅納入了年齡≥2個月的兒童而未納入新生兒。但CoNS也是新生兒血培養(yǎng)中常分離到的細菌,其臨床意義也需要進一步評估[13]。因此,本研究同時納入了臨床資料完整的新生兒43例和兒童33例,結(jié)果顯示,BSI組TTP短于污染組,繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn),TTP>24.1 h可作為鑒別診斷BSI與污染的最佳臨界值,準確度為中等,與文獻報道結(jié)果相似[12,14]。Lai等[2]研究顯示,TTP>23.6 h為判斷成人血培養(yǎng)CoNS污染的最佳臨界值(AUC為0.677,靈敏度為52.4%,特異度為77.8%),本研究結(jié)果與之接近。提示TTP診斷成人血培養(yǎng)CoNS是BSI還是污染的最佳臨界值可能也適用于兒童,有一定參考意義,但仍需進一步擴大樣本量研究驗證。

        當然,TTP的應(yīng)用本身也存在一些局限性,采血后血培養(yǎng)瓶未能及時運送、上機,在室溫長時間放置等均會影響TTP。Haimi-Cohen等[14]研究表明,放置延遲對兒童血培養(yǎng)瓶的TTP僅產(chǎn)生輕微影響,延遲6 h或12 h會引起TTP降低約1.8 h或2.1 h。我院微生物室實行24 h值班制度,血培養(yǎng)瓶送檢延遲時間很少超過6 h,因此放置延遲對本研究中TTP的影響較小。此外,TTP與細菌初始濃度(即接種量)有關(guān),在本研究過程中雖然對每個血培養(yǎng)瓶的接種量都有嚴格規(guī)定(兒童瓶為1~3 ml),但在實際操作中很難保證每個血培養(yǎng)瓶的接種量完全一致,可能會對TTP造成一定影響。

        目前來講,雖然TTP用于鑒別診斷新生兒及兒童血培養(yǎng)CoNS是BSI還是污染的準確度仍有待提高,但其具有簡便、快速、成本低廉的優(yōu)點,且對鑒別診斷血培養(yǎng)CoNS污染具有較高的特異度,因此,TTP仍可作為一種值得推薦的輔助性鑒別診斷指標,將TTP與其他臨床資料進行綜合分析有助于得到更加準確的診斷,從而減少新生兒及兒童不必要的抗生素使用。

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