霍 陽(yáng)，高旭光，馮 敏，何 菁，毛春燕，王艷香，李永杰

原發(fā)性干燥綜合征(primary Sjogren′s syndrome，pSS)是一種以累及外分泌腺為主的慢性自身免疫性疾病，主要表現(xiàn)為唾液腺和淚腺受累所致的口干和眼干；同時(shí)也會(huì)累及腺體外的器官或系統(tǒng)，如關(guān)節(jié)、皮膚、神經(jīng)、呼吸和消化系統(tǒng)等[1]。神經(jīng)系統(tǒng)主要表現(xiàn)為周圍神經(jīng)受損，發(fā)生率為10%～30%[2]，而根據(jù)神經(jīng)電生理確診的亞臨床周圍神經(jīng)病患者比例可高達(dá)58%[3]。

pSS的周圍神經(jīng)損害類型多樣，癥狀較輕，以感覺(jué)性神經(jīng)病多見(jiàn)，患者常有下肢麻木和疼痛，病程較長(zhǎng)者可出現(xiàn)明顯的肌萎縮及肌無(wú)力。該病起病隱匿，神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)無(wú)特異性，易被誤診。本研究探討了pSS患者的周圍神經(jīng)肌電圖特點(diǎn)，為早期發(fā)現(xiàn)和臨床治療pSS提供新思路。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選取2011年10月—2012年7月在北京大學(xué)人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科門(mén)診就診或住院的pSS患者34例，其中男1例，女33例，年齡27～74歲，平均(53.7±11.9)歲，平均病程(87.6±75.1)個(gè)月。入選患者均符合2002年修訂的美國(guó)-歐洲(US-Euro)pSS分類診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并除外可引起周圍神經(jīng)病的其他疾病。

1.2研究方法由風(fēng)濕免疫科專科醫(yī)師根據(jù)患者的臨床癥狀、血清學(xué)、眼科及口腔科檢查等明確診斷。由神經(jīng)內(nèi)科?？漆t(yī)師完成神經(jīng)系統(tǒng)病史及查體，填寫(xiě)一般情況及病情記錄表，并完善肌電圖檢查(運(yùn)動(dòng)神經(jīng)包括正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓神經(jīng)和脛神經(jīng)；感覺(jué)神經(jīng)包括正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)淺支和腓神經(jīng))。

1.3檢測(cè)方法采用美國(guó)Nicolet肌電誘發(fā)電位儀，在室溫22～25 ℃的屏蔽室內(nèi)由神經(jīng)電生理專業(yè)人員常規(guī)檢測(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓神經(jīng)、脛神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度和電位波幅；檢測(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)淺支、腓神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)速度和電位波幅。檢測(cè)結(jié)果按照本肌電圖檢查室建立的標(biāo)準(zhǔn)判定正?；虍惓！?/p>

2　結(jié)果

2.1一般情況34例入選患者中2例以手足麻木為首發(fā)表現(xiàn)。神經(jīng)科查體可見(jiàn)3例有手套和襪套樣感覺(jué)異常，4例腱反射減退，1例深感覺(jué)減退，未見(jiàn)肌萎縮。病程≤5年者18例、>5年者16例；年齡≤60歲者24例、>60歲者10例；發(fā)病年齡≤60歲者30例、>60歲者4例；確診時(shí)間≤12個(gè)月者13例、>12個(gè)月者21例。

2.2肌電圖檢查34例患者中16例(47.1%)肌電圖異常。其中7例運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和感覺(jué)神經(jīng)均受累，6例僅運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受累，3例僅感覺(jué)神經(jīng)受累。

10例(29.4%)患者復(fù)合肌肉動(dòng)作電位波幅和(或)感覺(jué)電位波幅異常(9例腓神經(jīng)復(fù)合肌肉動(dòng)作電位波幅異常，5例復(fù)合肌肉動(dòng)作、感覺(jué)電位波幅異常，3例脛神經(jīng)復(fù)合肌肉動(dòng)作電位波幅異常)，其中5例僅有腓神經(jīng)運(yùn)動(dòng)波幅和(或)感覺(jué)波幅異常，無(wú)傳導(dǎo)速度異常。

11例(32.4%)患者神經(jīng)傳導(dǎo)速度異常，其中運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受累者8例，感覺(jué)神經(jīng)受累者7例，運(yùn)動(dòng)感覺(jué)均受累者4例。正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度異常3例，尺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度均正常、腓神經(jīng)和脛神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度均受累3例，單純腓神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度受累1例，單純脛神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度受累1例。正中神經(jīng)和尺神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)速度均受累2例，單純正中神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)速度受累3例，單純尺神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)速度受累1例。橈神經(jīng)淺支感覺(jué)傳導(dǎo)速度均正常，腓神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)速度受累2例。

2.3各支神經(jīng)傳導(dǎo)速度和神經(jīng)電位波幅比較不同確診時(shí)間患者僅尺神經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1)。不同病程患者各支神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表2)。不同確診時(shí)間患者僅尺神經(jīng)復(fù)合肌肉動(dòng)作電位波幅間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表3)。不同病程患者各支神經(jīng)電位波幅間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,見(jiàn)表4)。

將檢測(cè)結(jié)果按照本肌電圖檢查室建立的標(biāo)準(zhǔn)判定正常和異常。用交叉表統(tǒng)計(jì)分析各支神經(jīng)電位波幅、傳導(dǎo)速度正常與否與患者年齡、發(fā)病年齡、病程和確診時(shí)間的關(guān)系。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：年齡≤60歲和>60歲患者的腓神經(jīng)復(fù)合肌肉動(dòng)作電位波幅和感覺(jué)電位波幅正常率間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.009；P=0.019，見(jiàn)表5)；發(fā)病年齡≤60歲和>60歲患者的腓神經(jīng)復(fù)合肌肉動(dòng)作電位波幅和感覺(jué)電位波幅正常率間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.048；P=0.000，見(jiàn)表6)。確診時(shí)間≤12個(gè)月和>12個(gè)月患者的尺神經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常率間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.048，見(jiàn)表7)。

表1　不同確診時(shí)間患者神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較

表2　不同病程患者神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較

表3　不同確診時(shí)間患者神經(jīng)電位波幅比較

表4　不同病程患者神經(jīng)電位波幅比較

表5　不同年齡患者神經(jīng)電位波幅正常率比較〔n(%)〕

表6　不同發(fā)病年齡患者神經(jīng)電位波幅正常率比較〔n(%)〕

表7　不同確診時(shí)間患者神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常率比較〔n(%)〕

3　討論

干燥綜合征易被患者和醫(yī)生忽視，結(jié)合多系統(tǒng)受損、臨床癥狀多樣的特點(diǎn)進(jìn)行早期診斷確實(shí)不易[5]。本研究納入的34例pSS患者中女性33例，發(fā)病年齡27～74歲，平均(53.7±11.9)歲，與pSS發(fā)病特點(diǎn)相符合[6]。

pSS的周圍神經(jīng)并發(fā)癥最初于1969年由Kaltreider等[7]報(bào)道，具體包括感覺(jué)性神經(jīng)病、多發(fā)性單神經(jīng)病、三叉神經(jīng)病、多發(fā)性顱神經(jīng)病、自主神經(jīng)病變以及多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病等多種類型。同一患者可能出現(xiàn)上述多種病變類型[8]。

本研究34例患者中2例以手足麻木為首發(fā)表現(xiàn)。神經(jīng)科查體可見(jiàn)3例有手套和襪套樣感覺(jué)異常，4例腱反射減退，1例深感覺(jué)減退，未見(jiàn)腦神經(jīng)損傷或肌萎縮。共16例患者出現(xiàn)肌電圖異常，其中7例運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和感覺(jué)神經(jīng)均受累，6例運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受累，3例感覺(jué)神經(jīng)受累。有學(xué)者報(bào)告了62例pSS患者中34例(54.83%)發(fā)現(xiàn)肌電圖異常，其中19例為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病，8例為感覺(jué)神經(jīng)病，7例為運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)性神經(jīng)病[9]。亞臨床周圍神經(jīng)病的比例同本研究類似。因此盡管pSS患者周圍神經(jīng)病主訴較少，但臨床醫(yī)生要注意其中可能有半數(shù)的亞臨床周圍神經(jīng)病患者。

有關(guān)pSS的周圍神經(jīng)受累機(jī)制尚無(wú)定論，有研究提示血管、缺血和免疫等多種機(jī)制參與發(fā)病，不同類型的周圍神經(jīng)病損害程度不一[10]。周圍神經(jīng)病理活檢可發(fā)現(xiàn)髓鞘脫失及軸索變性[11]，本研究36例pSS患者中有10例神經(jīng)電位波幅異常，11例神經(jīng)傳導(dǎo)速度異常。但也有學(xué)者認(rèn)為軸索改變更為常見(jiàn)[9]。

本研究發(fā)現(xiàn)病程≤5年和>5年的患者尺神經(jīng)復(fù)合肌肉動(dòng)作電位波幅間有差異，提示隨病程延長(zhǎng)，神經(jīng)損傷有加重趨勢(shì)；確診時(shí)間≤12個(gè)月和>12個(gè)月患者的尺神經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度有差異，這說(shuō)明早期確診和治療對(duì)減緩神經(jīng)損傷有一定作用，要對(duì)尺神經(jīng)的電位波幅和傳導(dǎo)速度給予更多關(guān)注。

Denislic等[12]提出感覺(jué)神經(jīng)尤其是腓腸神經(jīng)的電生理檢查對(duì)早期診斷最為敏感。本研究將檢測(cè)結(jié)果按照本肌電圖檢查室建立的標(biāo)準(zhǔn)判定正常和異常，結(jié)果顯示，≤60歲和>60歲患者腓神經(jīng)復(fù)合肌肉動(dòng)作電位波幅和感覺(jué)電位波幅正常率間均有差異；發(fā)病年齡≤60歲和發(fā)病年齡>60歲患者腓神經(jīng)復(fù)合肌肉動(dòng)作電位波幅和感覺(jué)神經(jīng)電位波幅正常率間均有差異。Govoni等[13]的研究證實(shí)，有神經(jīng)系統(tǒng)受累的pSS患者年齡均大于無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)受累者，這提示在對(duì)高齡發(fā)病者和高齡患者進(jìn)行肌電圖檢查時(shí)，尤其要注意腓神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)神經(jīng)電位波幅情況。

綜合本研究結(jié)果，筆者建議醫(yī)生對(duì)于pSS的高齡發(fā)病者和高齡患病者進(jìn)行肌電圖檢查，尤其注意腓神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)電位波幅。盡管隨著病程的延長(zhǎng)，神經(jīng)損害程度也逐漸加重，但早期確診和治療對(duì)減緩神經(jīng)損傷可能發(fā)揮一定作用，這時(shí)要重點(diǎn)關(guān)注尺神經(jīng)的肌電圖改變。pSS的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)值得進(jìn)一步探討[14]。本研究不足之處在于樣本量偏小，擴(kuò)大樣本量對(duì)于探索pSS患者周圍神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的評(píng)測(cè)及治療方案均有更大意義。

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