庹素馨，錢一欣，楊 麗，張玉強(qiáng)，郁勝?gòu)?qiáng)

慢性腎臟病，尤其是終末期腎臟病(ESRD)患者多伴有不同程度的礦物質(zhì)和骨代謝紊亂，已成為影響患者生活質(zhì)量和生存率的重要因素。早在2006年，腎臟病改善全球預(yù)后(KDIGO)工作組就提出了“慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨代謝紊亂(CKD-MBD)”的概念[1]。CKD-MBD是一廣義概念，指慢性腎臟病礦物質(zhì)代謝紊亂、骨調(diào)節(jié)激素異常、各種骨病及血管軟組織鈣化臨床綜合征，其診斷依賴于患者臨床癥狀如肌無力、皮膚瘙癢、骨痛、骨折、骨骼畸形等及相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查；組織學(xué)檢查是金標(biāo)準(zhǔn)[2]。但由于骨活檢價(jià)格昂貴且為有創(chuàng)性檢查，目前臨床上開展得仍不普遍；而單純測(cè)定血清磷、鈣及甲狀旁腺激素(PTH)等生化指標(biāo)不利于早期診斷。因此，尋找早期、準(zhǔn)確的CKD-MBD診斷方法十分必要。本研究通過非侵入性檢查手段測(cè)定不同階段慢性腎臟病患者骨密度(BMD)和骨代謝生化指標(biāo)，觀察其變化情況并探討兩者之間的關(guān)系，以期為CKD-MBD的早期、準(zhǔn)確診斷提供參考。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2011年3—12月我院腎內(nèi)科收治的慢性腎臟病患者228例，診斷均符合2002年腎臟病/透析臨床實(shí)踐指南(K/DOQI)中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；原發(fā)?。郝阅I小球腎炎80例，高血壓腎動(dòng)脈硬化62例，糖尿病腎病58例，多囊腎病20例，梗阻性腎病8例；排除標(biāo)準(zhǔn)：風(fēng)濕免疫性疾病及多發(fā)性骨髓瘤患者，腎病綜合征、腎小管酸中毒所致腎性骨病患者，入院前2周內(nèi)服用過活性維生素D及鈣劑者。根據(jù)EPI公式計(jì)算估計(jì)腎小球?yàn)V過率(eGFR)，并將228例患者分為6組：1組24例：eGFR≥90 ml/min；2組33例：60 ml/min≤eGFR<90 ml/min；3組45例：30 ml/min≤eGFR<60 ml/min；4組51例：15 ml/min≤eGFR<30 ml/min；5組39例：eGFR<15 ml/min且未接受透析治療；6組36例：已接受規(guī)律透析治療。各組患者的性別、年齡、身高、體質(zhì)量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。

表1　各組患者一般資料比較

注：*為χ2值

1.2觀察指標(biāo)各組患者禁食8～12 h后采集空腹靜脈血，于我院檢驗(yàn)科進(jìn)行檢測(cè)。采用羅氏MODULE p800全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)所有患者血清堿性磷酸酶(ALP)水平，采用雅培ARCHITECT i2000sr全自動(dòng)分析儀檢測(cè)所有患者血清鈣、磷、全段甲狀旁腺激素(iPTH)水平；采用美國(guó)Hologic公司Sahara全干式超聲骨密度儀檢測(cè)右側(cè)跟骨BMD，以g/cm2表示。

2　結(jié)果

2.1觀察指標(biāo)各組患者血清鈣水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，血清磷、iPTH、ALP水平及BMD比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩兩比較結(jié)果顯示，3組血清磷、iPTH水平均高于1組和2組，4組均高于1組、2組、3組，5組、6組均高于1組、2組、3組、4組，且6組血清iPTH水平高于5組；6組血清ALP水平均高于1組、2組、3組、4組、5組；2組BMD低于1組，3組低于1組、2組，4組低于1組、2組、3組，5組、6組低于1組、2組、3組、4組，且6組低于5組(見表2)。

表2　各組患者觀察指標(biāo)比較

注：iPTH=全段甲狀旁腺激素，ALP=堿性磷酸酶，BMD=骨密度；與1組比較，▲P<0.05；與1組、2組比較，*P<0.05；與1組、2組、3組比較，△P<0.05；與1組、2組、3組、4組比較，☆P<0.05；與1組、2組、3組、4組、5組比較，★P<0.05

2.2相關(guān)性分析Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，BMD與血清磷、iPTH水平呈正相關(guān)(P<0.05)，與血清鈣、ALP水平無直線相關(guān)性(P>0.05)；血清iPTH水平與血清磷水平正相關(guān)(P<0.05)，與血清鈣水平呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，與血清ALP水平無直線相關(guān)性(P>0.05,見表3)。

表3　慢性腎臟病患者觀察指標(biāo)間的相關(guān)性分析(r值，n=228)

注：Pearson相關(guān)分析，*P<0.05；-表示無數(shù)據(jù)或重復(fù)數(shù)據(jù)

3　討論

2009年，KDIGO工作組發(fā)布了關(guān)于CKD-MBD的指南，過去提出的腎性骨病現(xiàn)已作為CKD-MBD的一個(gè)重要組成部分，是指慢性腎臟病患者骨病理學(xué)改變。雖然CKD-MBD的確診和分類需要骨活檢和完整的組織學(xué)形態(tài)檢查，但是在臨床上，骨調(diào)節(jié)激素(如PTH等)與相關(guān)生化指標(biāo)在CKD-MBD的早期診斷中仍起到了重要作用[2-3]。

慢性腎臟病病情進(jìn)展過程中，在腎單位不同程度的受損后，腎臟逐漸出現(xiàn)排磷障礙，患者尿磷排泄減少，出現(xiàn)高磷血癥，而血鈣水平下降，鈣磷代謝的這種變化可導(dǎo)致PTH繼發(fā)性分泌亢進(jìn)，進(jìn)而引起骨質(zhì)疏松[4]。高濃度的PTH還會(huì)直接刺激成骨細(xì)胞生長(zhǎng)，發(fā)生高骨轉(zhuǎn)運(yùn)，進(jìn)一步導(dǎo)致不規(guī)則排列的異常骨樣纖維化和骨囊腫形成。高磷血癥可能是CKD-MBD的始動(dòng)因子[5]。血清PTH水平明顯升高(>900 pg/ml)是骨折的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6]。有報(bào)道稱，在慢性腎臟病早期就有血清PTH水平的升高[7]。目前，臨床上同時(shí)測(cè)定血清PTH和磷水平被證實(shí)是診斷CKD-MBD的可靠指標(biāo)，但骨病的類型只有在血清PTH水平明顯升高或降低時(shí)才能預(yù)測(cè)[8]，且對(duì)于PTH的測(cè)定方法也存在爭(zhēng)議，有研究認(rèn)為測(cè)定PTH而不是目前廣泛應(yīng)用的iPTH更能準(zhǔn)確地反映骨病程度[9]。

本研究結(jié)果顯示，3組血清磷水平、iPTH水平高于1組和2組，且6組血清iPTH水平高于5組，2組跟骨BMD低于1組，提示慢性腎臟病患者跟骨BMD變化可能先于血清磷和血清iPTH，檢測(cè)跟骨BMD有助于早期發(fā)現(xiàn)CKD-MBD。在慢性腎臟病患者中，骨質(zhì)丟失不僅見于早期非透析患者，更多地發(fā)現(xiàn)于維持性血液透析的ESRD患者，雖然早期非透析慢性腎臟病患者已出現(xiàn)骨組織學(xué)變化、骨皮質(zhì)和骨小梁丟失，但規(guī)律透析患者骨質(zhì)丟失更敏感、更嚴(yán)重[10-11]。本研究結(jié)果顯示，隨著慢性腎臟病病情的加重，跟骨BMD逐漸下降，且跟骨BMD與血清磷、iPTH水平呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。

目前認(rèn)為，單純檢測(cè)血清iPTH水平診斷高轉(zhuǎn)換及低轉(zhuǎn)換骨病的準(zhǔn)確率僅為72%，這也就意味著臨床上有將近30%的患者會(huì)接受不恰當(dāng)?shù)闹委?，?duì)現(xiàn)行的診斷和治療提出了巨大的挑戰(zhàn)[12]。其他反映骨代謝的生物標(biāo)記物，如膠原合成物(原骨膠原型1C-末端前肽)和分解物(C端肽Ⅰ型膠原、吡啶、脫氧吡啶等)在臨床上尚未廣泛開展，且尚無研究證實(shí)其較傳統(tǒng)的血清iPTH水平檢測(cè)方法更好[13]。因此，iPTH聯(lián)合BMD的檢測(cè)可能對(duì)CKD-MBD的診斷更有意義。

目前常見的BMD測(cè)定方法主要有雙能X線吸收法(DXA)、定量超聲法(Qus)、射線吸收法等。本研究采用的是跟骨定量超聲測(cè)定法，是因?yàn)槠涑杀鞠鄬?duì)低、無電離輻射以，且可以預(yù)測(cè)骨折風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，隨著慢性腎臟病病情的加重，跟骨BMD逐漸下降，且跟骨BMD變化出現(xiàn)較早，與血清磷、iPTH水平呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，聯(lián)合檢測(cè)慢性腎臟病患者跟骨BMD及血清磷、iPTH水平有助于早期發(fā)現(xiàn)CKD-MBD。但本研究樣本量較小，BMD與骨代謝生化指標(biāo)之間的關(guān)系及具體作用機(jī)制仍不清楚，有待于在今后的研究中進(jìn)一步研究驗(yàn)證。

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