樊曉嬌

英國(guó)是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)源地，發(fā)展至今，英國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行了多次擴(kuò)展和改革，正逐步趨于完善，本文運(yùn)用文獻(xiàn)研究法，對(duì)英國(guó)衛(wèi)生服務(wù)體系進(jìn)行簡(jiǎn)單梳理，重點(diǎn)介紹英國(guó)衛(wèi)生服務(wù)體系的最新改革，從英國(guó)衛(wèi)生服務(wù)體系的改革內(nèi)容入手來(lái)思考中國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的建設(shè)思路。

1　簡(jiǎn)述英國(guó)衛(wèi)生服務(wù)體系

英國(guó)衛(wèi)生服務(wù)體系，即著名的國(guó)民健康服務(wù)制度(national health service,NHS)。1945年英國(guó)通過(guò)了《國(guó)民健康服務(wù)法案》，1948年開(kāi)始實(shí)行由政府稅收統(tǒng)一支付的衛(wèi)生服務(wù)體系，為全民提供免費(fèi)的衛(wèi)生服務(wù)。英國(guó)的衛(wèi)生服務(wù)主要由三級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)來(lái)提供，實(shí)行分級(jí)制[1]。其中，一級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)是為社區(qū)居民和個(gè)人提供初級(jí)診療、保健、預(yù)防等衛(wèi)生服務(wù)的社區(qū)全科診所，包括社區(qū)服務(wù)中心及部分私人診療機(jī)構(gòu)，屬于以社區(qū)為基礎(chǔ)的初級(jí)衛(wèi)生保健(community-based primary health care)[2]；二級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)是全科醫(yī)院，主要負(fù)責(zé)重病和手術(shù)治療；三級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)是教學(xué)醫(yī)院，主要承擔(dān)重大疑難病癥。二、三級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)均是以醫(yī)院為基礎(chǔ)的專門(mén)醫(yī)師服務(wù)(hospital-based specialist service)，均負(fù)責(zé)急診。

三級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)是雙向流動(dòng)的(見(jiàn)圖1)。約90%的患者在一級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)(即社區(qū)全科診所)進(jìn)行診斷和治療，另外約10%的患者通過(guò)一級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生推薦、預(yù)約并轉(zhuǎn)診到二級(jí)或三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行?？浦委煛⑹中g(shù)[3]；如遇疑難重癥，經(jīng)二級(jí)醫(yī)院診治收效不大的患者進(jìn)而轉(zhuǎn)診到三級(jí)醫(yī)院，在二、三級(jí)醫(yī)院治療或手術(shù)成功后，再轉(zhuǎn)診回一級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行休養(yǎng)。

英國(guó)衛(wèi)生服務(wù)體系提供給全民免費(fèi)的衛(wèi)生服務(wù)，同時(shí)也規(guī)定除了急診外，所有患者均必須先到社區(qū)全科診所或家庭醫(yī)生診所進(jìn)行初級(jí)診療(購(gòu)買私人醫(yī)療保險(xiǎn)的除外)?？梢?jiàn)，英國(guó)衛(wèi)生服務(wù)體系將患者限制在了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，有效地分流了患者，提高了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的利用率。此外，在社區(qū)全科診所看病并不在社區(qū)全科診所拿藥，而是讓患者到國(guó)家認(rèn)證的藥店購(gòu)買藥品，實(shí)行的是醫(yī)藥分開(kāi)的管理制度。

圖1　英國(guó)NSH的構(gòu)成與運(yùn)行示意圖

2　英國(guó)衛(wèi)生服務(wù)體系改革(1989—2013年)

自1978年世界衛(wèi)生組織提出“2000年人人享有初級(jí)衛(wèi)生保健”的目標(biāo)以來(lái)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)被推到國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)的首要位置[4]。英國(guó)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)也從最開(kāi)始的精神病康復(fù)治療領(lǐng)域擴(kuò)展到老年人、殘疾人等重點(diǎn)人群的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域。近30年來(lái)，英國(guó)的衛(wèi)生服務(wù)體系也經(jīng)歷了多次改革以提高服務(wù)效率[4]：從1989年的《為患者服務(wù)》白皮書(shū)、1991年梅杰政府引入內(nèi)部市場(chǎng)機(jī)制、1999年布萊爾政府建立的初級(jí)醫(yī)療體系(PCGs)、2011年的卡梅倫醫(yī)改方案到2013年4月英國(guó)衛(wèi)生部推出的新衛(wèi)生保健體系(health and care system，HCS)，逐步完善了英國(guó)的衛(wèi)生服務(wù)體系。

從2013-04-01開(kāi)始，新HCS將按照《健康與社會(huì)保健法案》所列出的衛(wèi)生服務(wù)實(shí)施運(yùn)作(見(jiàn)圖2)。HCS是以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為核心的層層合作、逐級(jí)嵌套的體系，地方衛(wèi)生服務(wù)合作組織、國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)合作組織、監(jiān)管與維護(hù)機(jī)構(gòu)及國(guó)家各相關(guān)部門(mén)四層合作組織共同運(yùn)行以確保社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的有效供給[5]。

圖2　英國(guó)的HCS示意圖

HCS的改革不會(huì)直接影響社區(qū)居民對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的獲取，社區(qū)居民依然按照原NHS的三級(jí)就醫(yī)程序免費(fèi)享受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。不同之處在于，新HCS擴(kuò)大了衛(wèi)生服務(wù)提供者的范圍，加大了衛(wèi)生服務(wù)供給內(nèi)部的市場(chǎng)化競(jìng)爭(zhēng)和監(jiān)管，促使社區(qū)盡可能提供最能反映當(dāng)?shù)匦l(wèi)生服務(wù)需求以及最好的衛(wèi)生服務(wù)。

2.1HCS的核心：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在地方，人們獲得日?；拘l(wèi)生服務(wù)的方式是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，家庭醫(yī)生、護(hù)士、藥劑師和網(wǎng)上/電話服務(wù)是大多數(shù)人獲得衛(wèi)生保健服務(wù)的首要途徑。新HCS將權(quán)力下放到各地方或社區(qū)，設(shè)置了由NHS委托委員會(huì)授權(quán)的診所委托團(tuán)體(clinical commissioning groups,CCGs)，這個(gè)團(tuán)體由醫(yī)生、護(hù)士和其他專業(yè)人員組成，團(tuán)體成員運(yùn)用其專業(yè)知識(shí)結(jié)合社區(qū)居民對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的需求制定方案，為社區(qū)居民購(gòu)買服務(wù)。在英國(guó)有211個(gè)獨(dú)立法定的CCGs遍布各社區(qū)，在遵守NHS標(biāo)準(zhǔn)和成本的前提下，CCGs有進(jìn)行改革創(chuàng)新、為當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)居民委托任何衛(wèi)生服務(wù)提供者提供衛(wèi)生服務(wù)的權(quán)力。其中，衛(wèi)生服務(wù)的提供者可以是NHS的醫(yī)院、社會(huì)公司、自愿者組織，也可以是私人部門(mén)的提供者。CCGs的存在和衛(wèi)生服務(wù)提供者范圍的擴(kuò)大將更有利于滿足患者和社區(qū)居民的特殊需求。此外，新HCS設(shè)置了一個(gè)新的機(jī)構(gòu)——健康觀察機(jī)構(gòu)。在各地和中央都設(shè)置這一機(jī)構(gòu)的目的是為當(dāng)?shù)鼐用翊蜷_(kāi)一個(gè)反映需求的通道，地方健康觀察機(jī)構(gòu)和中央健康觀察機(jī)構(gòu)的聯(lián)結(jié)互動(dòng)是將地方衛(wèi)生服務(wù)需求上升到國(guó)家層面以確保需求得到實(shí)現(xiàn)并為制定和更改NHS標(biāo)準(zhǔn)提供依據(jù)。

2.2地方衛(wèi)生服務(wù)組織地方衛(wèi)生服務(wù)組織包括CCGs、地區(qū)衛(wèi)生局、地方教育培訓(xùn)委員會(huì)、健康福利委員會(huì)、地方健康觀察機(jī)構(gòu)和可提供衛(wèi)生服務(wù)的NHS醫(yī)院、社會(huì)公司、自愿組織或私人部門(mén)等。

健康福利委員會(huì)由各社區(qū)組織、民意代表及政府人員組成，共同決定社區(qū)需要什么衛(wèi)生服務(wù)，確保每個(gè)區(qū)域的衛(wèi)生服務(wù)由社區(qū)需要及優(yōu)先順序合作提供。而地方健康觀察機(jī)構(gòu)則代表健康福利委員會(huì)給患者和社區(qū)一個(gè)反映衛(wèi)生服務(wù)需求的渠道。健康福利委員會(huì)根據(jù)NHS標(biāo)準(zhǔn)、成本和社區(qū)居民需求反映給診所委托團(tuán)體和地區(qū)衛(wèi)生局，診所委托團(tuán)體依據(jù)其專業(yè)知識(shí)、地區(qū)衛(wèi)生局根據(jù)預(yù)算共同決定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)供給方案，向衛(wèi)生服務(wù)提供者購(gòu)買服務(wù)或委托慈善組織等提供服務(wù)。地方教育培訓(xùn)委員會(huì)使健康專家和服務(wù)提供者一起合作，為衛(wèi)生服務(wù)提供者培訓(xùn)衛(wèi)生服務(wù)人員，并向社區(qū)居民普及衛(wèi)生服務(wù)知識(shí)以指導(dǎo)其有效反映衛(wèi)生服務(wù)需求。

2.3國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)合作組織國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)組織由5類功能機(jī)構(gòu)組成：(1)衛(wèi)生服務(wù)體系的支持機(jī)構(gòu)，包括國(guó)家健康保健組織、健康與社會(huì)保健信息中心、國(guó)家健康研究組織、NHS血液移植中心、NHS訴訟機(jī)構(gòu)、NHS商業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)、NHS信托發(fā)展機(jī)構(gòu)；(2)促進(jìn)健康福利的公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)；(3)作為委托機(jī)構(gòu)管理者的NHS委托委員會(huì)；(4)作為法定獨(dú)立機(jī)構(gòu)的健康觀察部；(5)負(fù)責(zé)衛(wèi)生教育培訓(xùn)的機(jī)構(gòu)。

支持機(jī)構(gòu)的主要作用是為地方衛(wèi)生服務(wù)的供給提供指導(dǎo)，在專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)需求、資源配置、資金保證以及內(nèi)部市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)等提供支持。公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是衛(wèi)生部的執(zhí)行機(jī)構(gòu)，以促進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)為目標(biāo)，與地方政府、組織及專家合作向全民提供衛(wèi)生服務(wù)。NHS委托委員會(huì)的職能是確保用于NHS服務(wù)的資金能提供給患者最好的衛(wèi)生服務(wù)。每個(gè)地區(qū)的預(yù)算與人口有關(guān)，由地區(qū)衛(wèi)生局支配；投入的資金與醫(yī)療服務(wù)的購(gòu)買量有關(guān)，會(huì)投入到地方診所委托團(tuán)體，為社區(qū)居民提供有效率的衛(wèi)生服務(wù)，同時(shí)國(guó)家健康教育機(jī)構(gòu)會(huì)確保衛(wèi)生服務(wù)人力資源獲得好的培訓(xùn)和技能，以提高患者獲得的衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。

2.4HCS的監(jiān)管與維護(hù)HCS在計(jì)劃、委托和提供衛(wèi)生服務(wù)面賦予地方衛(wèi)生組織和個(gè)人更多自由的同時(shí)，也增強(qiáng)了衛(wèi)生服務(wù)體系的監(jiān)管維護(hù)。醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)是獨(dú)立的監(jiān)管機(jī)構(gòu)，監(jiān)管英國(guó)所有衛(wèi)生服務(wù)，以保護(hù)和促進(jìn)人們享受衛(wèi)生服務(wù)的利益。其他監(jiān)管機(jī)構(gòu)包括健康研究機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥和保健產(chǎn)品監(jiān)管署、人類組織機(jī)構(gòu)及人類受精胚胎學(xué)機(jī)構(gòu)。此外，大多數(shù)健康社會(huì)保健專家會(huì)通過(guò)確認(rèn)專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的形式保護(hù)公民利益。

2.5HCS的最終責(zé)任者在HCS的最外層，是由國(guó)務(wù)大臣民、議會(huì)、衛(wèi)生部和其他政府部門(mén)所組成的最終責(zé)任者。國(guó)務(wù)大臣對(duì)確保整個(gè)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的運(yùn)作負(fù)有終極責(zé)任，負(fù)責(zé)回應(yīng)社區(qū)對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的需求及服務(wù)供給的優(yōu)先順序。國(guó)務(wù)大臣根據(jù)英國(guó)衛(wèi)生服務(wù)規(guī)定對(duì)議會(huì)負(fù)責(zé)。衛(wèi)生部是該體系的領(lǐng)導(dǎo)者，為整個(gè)系統(tǒng)提供支持，確保服務(wù)是根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)所協(xié)議的優(yōu)先順序來(lái)提供的，代表國(guó)務(wù)大臣對(duì)整個(gè)體系設(shè)置服務(wù)目標(biāo)、預(yù)算。

3　啟示與借鑒

參照英國(guó)衛(wèi)生服務(wù)體系，中國(guó)“也逐步建立了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織、綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院合理分工的醫(yī)療服務(wù)新體系，明確了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織和綜合醫(yī)院及?？漆t(yī)院存在著密切的雙向轉(zhuǎn)診、指導(dǎo)培訓(xùn)、信息反饋等關(guān)系”[6]。但中國(guó)衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)還處于初級(jí)階段，并未全部實(shí)現(xiàn)分級(jí)就醫(yī)和雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生資質(zhì)問(wèn)題和服務(wù)態(tài)度是影響社區(qū)居民選擇醫(yī)院的重要原因。而這些問(wèn)題，可以從英國(guó)衛(wèi)生服務(wù)體系的最新改革成果中得到啟示。

3.1形成分級(jí)就醫(yī)制度英國(guó)衛(wèi)生服務(wù)體系的成就體現(xiàn)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，而其社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的成功在于其分級(jí)就醫(yī)的嚴(yán)格控制，除急診外，任何患者都必須先到社區(qū)全科診所就醫(yī)，再由社區(qū)的全科醫(yī)生診斷并決定是否需要更多的醫(yī)院服務(wù)。而中國(guó)“看病難”的問(wèn)題就在于患者擁擠在大型綜合醫(yī)院，沒(méi)有經(jīng)過(guò)社區(qū)全科診所的分流，雙向轉(zhuǎn)診的制度也還在探索中，沒(méi)有建立起嚴(yán)格的“守門(mén)人”制度[7]。要形成類似英國(guó)的分級(jí)就醫(yī)，最重要的就是為患者提供充足、優(yōu)質(zhì)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，這些要加大對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的投入，培養(yǎng)合格的全科醫(yī)生，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的資金投入與社區(qū)全科醫(yī)生的服務(wù)人數(shù)、服務(wù)量?jī)身?xiàng)指標(biāo)掛鉤，對(duì)醫(yī)生、護(hù)士的績(jī)效考核以服務(wù)對(duì)象的評(píng)價(jià)指標(biāo)為主。此外，學(xué)習(xí)英國(guó)的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，開(kāi)設(shè)預(yù)約就診，合理配置醫(yī)療資源以提高服務(wù)效率。

3.2建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)部市場(chǎng)英國(guó)衛(wèi)生服務(wù)體系的改革，從1991年到2013年近22年的改革主要是完成了衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)部市場(chǎng)化。政府不直接提供社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，而是根據(jù)社區(qū)居民的反饋制定服務(wù)方案，向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)中的供給者購(gòu)買衛(wèi)生服務(wù)，一方面是優(yōu)化了資金使用效率，另一方面競(jìng)爭(zhēng)與反饋的雙重機(jī)制促使供給者提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。中國(guó)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心由政府建立，部分醫(yī)生是由公立醫(yī)院派駐，沒(méi)有獨(dú)立的薪酬，服務(wù)質(zhì)量得不到很好監(jiān)控，因而需要建立類似英國(guó)的衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)部市場(chǎng)，向社會(huì)上的衛(wèi)生服務(wù)組織購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)，為社區(qū)提供優(yōu)質(zhì)的衛(wèi)生服務(wù)，將患者“留在社區(qū)”。

3.3設(shè)置專門(mén)的獨(dú)立監(jiān)管機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)組織合作英國(guó)衛(wèi)生服務(wù)體系的內(nèi)部市場(chǎng)運(yùn)行得益于兩個(gè)法定獨(dú)立的機(jī)構(gòu)：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)反饋機(jī)構(gòu)和醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管機(jī)構(gòu)。新HCS的核心是公民參與。獨(dú)立的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)反饋機(jī)構(gòu)保證了社區(qū)居民參與到服務(wù)提供中，既能反映社區(qū)居民的衛(wèi)生服務(wù)需求，也是監(jiān)控社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的重要渠道。而獨(dú)立的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管機(jī)構(gòu)則對(duì)醫(yī)院、社區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行不受干預(yù)的獨(dú)立監(jiān)管以促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高。所以，應(yīng)該將信息反饋和質(zhì)量監(jiān)測(cè)兩大重要職責(zé)從醫(yī)院中分離出來(lái)，在社區(qū)設(shè)置獨(dú)立的衛(wèi)生服務(wù)反饋機(jī)構(gòu)，為患者提供雙重保障。另外，加強(qiáng)組織合作是英國(guó)HCS的關(guān)鍵所在，加強(qiáng)反饋機(jī)構(gòu)、質(zhì)量監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)與地區(qū)衛(wèi)生局的合作關(guān)系，共同制定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)方案，共同考核、挑選衛(wèi)生服務(wù)提供者。

總的來(lái)說(shuō)，英國(guó)衛(wèi)生服務(wù)體系是以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為核心的體系，服務(wù)的對(duì)象面向全民，是以全民都能公平享受免費(fèi)衛(wèi)生服務(wù)為目標(biāo)的。HCS除保持原有的分級(jí)就醫(yī)、雙向轉(zhuǎn)診和醫(yī)藥分離等高效制度外，更是以提高衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量為目標(biāo)，進(jìn)一步深化了衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)部市場(chǎng)化。處于不斷改革和完善的英國(guó)衛(wèi)生服務(wù)體系是中國(guó)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)過(guò)程中最重要的導(dǎo)師之一，中國(guó)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)可以從英國(guó)衛(wèi)生服務(wù)體系的每一次改革中得到重要啟示。

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