周齊艷

目前臨床上根據(jù)冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度及臨床表現(xiàn)將急性冠脈綜合征(ACS)分為3型，即ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和不穩(wěn)定性心絞痛(UAP)?，F(xiàn)有的臨床研究認(rèn)為不同的ACS分型，其臨床診治方法以及長(zhǎng)期預(yù)后也是不相同的，因此臨床提出尋找一種特異性較強(qiáng)的指標(biāo)來(lái)辨別ACS分型[1]。近年來(lái)對(duì)氧磷酶(PON)引起臨床的注意，研究發(fā)現(xiàn)其同工酶PON-1活性與冠狀動(dòng)脈病變密切相關(guān)，被認(rèn)為是心血管疾病的危險(xiǎn)因素[2]，但是PON-1與ACS分型間的相關(guān)性報(bào)道目前并不多見(jiàn)。因此本研究以ACS患者為研究對(duì)象分析兩者之間的相關(guān)性，以期為PON-1在臨床上評(píng)估ACS患者分型提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年10月—2012年10月在永州職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院住院診斷為ACS的患者246例為研究對(duì)象，其中男156例，女90例；平均年齡(67.9±8.4)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷符合美國(guó)心臟學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(AHA/ACC)制定的ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)，分為3型，包括STEMI、NSTEMI及UAP；(2)均接受冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，結(jié)果顯示存在1支及以上冠狀動(dòng)脈分支狹窄程度超過(guò)50%；(3)均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并急慢性感染疾病者；(2)發(fā)病前4周內(nèi)服用過(guò)他汀類藥物；(3)合并嚴(yán)重肺、腦、肝、腎等臟器疾病；(4)合并甲狀腺功能異常、惡性腫瘤及血液系統(tǒng)疾病。

1.2 分組 依據(jù)ACS患者分型不同，分為3組：STEMI組80例,NSTEMI組73例,UAP組93例。3組患者在性別構(gòu)成、年齡、病程、合并高血壓方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)，具有可比性。

1.3 生化指標(biāo)監(jiān)測(cè) 所有ACS患者于入院次日清晨空腹采集靜脈血4 ml，分離血清后，應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)空腹血糖(FPG)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)和低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平。

1.4 血清PON-1水平測(cè)定 所有ACS患者取靜脈血2 ml置于試管中，加入抑肽酶及10%依地酸二鈉各30 μl，混勻后，4 ℃環(huán)境溫度下3 000 r/min離心10 min后，收集血清并置于-20 ℃冰箱保存。選用TU-1800PC型紫外可見(jiàn)分光光度計(jì)(購(gòu)自北京中聯(lián)科儀科技有限公司)在412 nm處測(cè)量對(duì)硝基酚的吸收峰，以此測(cè)算PON-1的活性水平。

1.5 冠狀動(dòng)脈病變定量分析 ACS患者冠狀動(dòng)脈病變定量分析均依據(jù)Gensini積分系統(tǒng)[3]以及AHA/ACC制定的冠狀動(dòng)脈血管圖像分段評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(1984年)，具體為：每支冠狀動(dòng)脈狹窄程度定量標(biāo)準(zhǔn)：(1)狹窄程度<25%為1分；(2)25%～50%為2分；(3)51%～75%為4分；(4)76%～90%為8分；(5)91%～99%為16分；(6)完全閉塞為32分。不同節(jié)段冠狀動(dòng)脈評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：(1)左主干病變×5；(2)右冠狀動(dòng)脈各段均×1；(3)后降支×1；(4)左前降支近段×2.5；(5)左前降支中段×1.5；(6)左前降支遠(yuǎn)段×1；(7)左回旋支近段×2.5；(8)第1對(duì)角支×1，第2對(duì)角支×0.5；(9)后側(cè)支×0.5。冠狀動(dòng)脈病變程度總積分為各分支積分相加所得。

2 結(jié)果

2.1 3組生化指標(biāo)及PON-1水平、Gensini評(píng)分比較 3組患者血清FPG、LDL-C、PON-1水平及Gensini評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其中STEMI組FPG水平高于NSTEMI組和UAP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，NSTEMI組與UAP組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；LDL-C、PON-1水平比較；STEMI組和NSTEMI組高于UAP組，STEMI組高于NSTEMI組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；STEMI組和NSTEMI組Gensini評(píng)分高于UAP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，STEMI組與NSTEMI組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表2)。

2.2 ACS分型的影響因素多因素Logistic回歸分析 以ACS分型為因變量，分別以FPG、TC、TG、HDL-C、LDL-C、PON-1、Gensini 評(píng)分為自變量(見(jiàn)表3)，經(jīng)全變量Logistic回歸模型分析，結(jié)果顯示：FPG、LDL-C和PON-1進(jìn)入回歸模型 (P<0.05，見(jiàn)表4)。

表1 3組一般資料比較

注：*為χ2值，余檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量值為F值

表2 3組生化指標(biāo)及PON-1水平、Gensini評(píng)分比較

注：FPG=空腹血糖，TC=總膽固醇，TG=三酰甘油，HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇，PON-1=對(duì)氧磷酶1；與UAP組比較，*P<0.05；與NSTEMI組比較，△P<0.05

表3 ACS分型的影響因素多因素Logistic回歸分析變量賦值

Table3 The variable assignment of multivariate Logistic regression analysis of influencing factors for types of ACS

變量賦值A(chǔ)CS分型STEMI=0,NSTEMI=1,UAP=2FPG(mmol/L)<7.00=0,≥7.00=1TC(mmol/L)<6.00=0,≥6.00=1TG(mmol/L)<1.70=0,≥1.70=1HDL-C(mmol/L)<1.90=0,≥1.90=1LDL-C(mmol/L)<2.60=0,≥2.60=1PON-1(ng/L)<5.20=0,≥5.20=1Gensini評(píng)分(分)<45為0,≥45為1

表4 ACS分型的影響因素多因素Logistic回歸分析

Table4 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors for types of ACS

變量βSEWaldχ2值OR值95%CIP值FPG(mmol/L) 0.1340.1868.9643.824(2.327,5.268)0.037LDL-C(mmol/L) 0.1210.1716.3082.761(1.194,4.297)0.040PON-1(ng/L)-0.2810.2647.5280.527(0.302,0.874)0.029

2.3 PON-1水平與Gensini積分相關(guān)性分析 PON-1水平與Gensini積分呈負(fù)相關(guān)〔r=-0.289，95%CI(0.148，0.416)，P=0.038〕。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，STEMI組、NSTEMI組和UAP組患者血清FPG、LDL-C、PON-1水平及Gensini評(píng)分存在差異，表明不同臨床分型的ACS患者其血清PON-1水平是有差異的，這一點(diǎn)和已被公認(rèn)與ACS發(fā)病相關(guān)指標(biāo)，如FPG、LDL-C及Gensini評(píng)分等是相同的。多因素Logistic回歸分析證實(shí)，血清PON-1與ACS的臨床分型具有負(fù)相關(guān)性，即血清PON-1對(duì)于冠狀動(dòng)脈具有保護(hù)性。Spearman相關(guān)分析顯示血清PON-1水平與Gensini積分也呈負(fù)相關(guān)，由于Gensini積分代表冠狀動(dòng)脈的狹窄程度，因此這也表明血清PON-1水平可以對(duì)冠狀動(dòng)脈的狹窄程度進(jìn)行評(píng)估。

已有實(shí)驗(yàn)動(dòng)物研究顯示，血清PON-1具有抗動(dòng)脈硬化作用，目前認(rèn)為這與血清PON-l能影響脂質(zhì)氧化代謝過(guò)程，顯著降低動(dòng)脈血管壁內(nèi)層局部的ox-LDL水平有關(guān)[4]。同時(shí)有研究發(fā)現(xiàn)血清PON-1水平會(huì)影響HDL-C的抗氧化功能，且血清PON-1活性與HDL-C對(duì)氧化的敏感性呈負(fù)相關(guān)，上調(diào)PON-1能夠延長(zhǎng)HDL氧化的延遲期[5]。但是國(guó)內(nèi)有研究認(rèn)為血清PON-1水平與冠狀動(dòng)脈的狹窄程度無(wú)相關(guān)性[6]，目前對(duì)于血清PON-1水平與ACS患者的臨床分型的關(guān)系罕見(jiàn)報(bào)道，因此本研究通過(guò)分析我院就診的ACS患者的血清PON-1水平與其臨床分型以及冠狀動(dòng)脈病變程度的關(guān)系來(lái)了解血清PON-1的臨床應(yīng)用價(jià)值。

近年的研究發(fā)現(xiàn)PON，尤其是其同工酶PON-1具有抗動(dòng)脈粥樣硬化、降低冠心病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的作用，因而受到臨床關(guān)注[7]。血清PON-1抗動(dòng)脈粥樣硬化作用機(jī)制在于，血清PON-1能對(duì)脂質(zhì)氧化代謝過(guò)程產(chǎn)生影響[8]。血清PON-1在體內(nèi)是以HDL-C緊密耦聯(lián)的鈣離子依賴型酶蛋白的形式發(fā)揮作用，其在抑制LDL-C的氧化修飾過(guò)程中起著關(guān)鍵作用，這也是HDL-C抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用機(jī)制[9]。臨床研究也發(fā)現(xiàn)，冠心病患者的血清PON-1水平較正常體檢者明顯降低，并與冠狀動(dòng)脈的狹窄程度呈負(fù)相關(guān)[10]。動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)也證實(shí)，上調(diào)PON基因表達(dá)水平，使得血清PON-1水平增加，會(huì)上調(diào)HDL-C抗動(dòng)脈粥樣硬化的功能，但是若將PON基因敲除后，機(jī)體循環(huán)及斑塊局部的HDL-C不能保護(hù)LDL-C免于氧化損傷，而且使LDL-C的氧化修飾程度增加[11]。進(jìn)一步研究證實(shí)，冠狀動(dòng)脈病變情況不同血清PON-1水平也存在著差異，多支病變顯著高于單支病變，重度病變顯著高于輕度病變，這表明血清PON-1水平與冠狀動(dòng)脈病變情況呈負(fù)相關(guān)[12]。

綜上所述，血清PON-1水平與ACS分型以及冠狀動(dòng)脈狹窄程度有相關(guān)性，血清PON-1水平越高，ACS的臨床分型越好、患者的冠狀動(dòng)脈病變程度也越輕。本研究是單中心、小樣本，需要多中心、大樣本的臨床研究以及薈萃分析來(lái)驗(yàn)證。

1 Tavori H,Aviram M,Khatib S,et al.Paraoxonase 1 protects macrophages from atherogenieity of a specific triglyceride isolated from human carotid lesion[J].Free Radical Bin Med,2011,51(1): 234-242.

2 Yilmaz H,Sayar N,Yilmaz M,et al.Serum paraoxonase 1 activity in women with metabolic syndrome [J].Kardiol Pol,2010,68(11):1219-1224.

3 楊玉恒，夏岳，戚國(guó)慶.血清對(duì)氧磷酶-1活性與冠脈Gensini積分的相關(guān)性研究[J].疑難病雜志，2007，6(9)：513-515.

4 Mackness M,Mackness B.Targeting paraoxonase-1 in atherosclerosis [J].Expert Opin Ther Targets， 2013,17(7):829-837.

5 Emami Razavi A,Basati G,Varshosaz J,et al.Association between HDL Particles Size and Myeloperoxidase/ Paraoxonase-1 (MPO/PON1) Ratio in Patients with Acute Coronary Syndrome [J].Acta Med Iran，2013,51(6):365-371.

6 Li WF,Sun CW,Cheng TJ,et al.Risk of carotid atherosclerosis is associated with low serum paraoxonase(PON1) activity among arsenic exposed residents in Southwestern Taiwan[J].Toxieol Appl Pharm,2009,236(2):246-253.

7 Martinovic J,Kotur-Stevuljevic J,Dopsaj V,et al.Paraoxonase activity in athletes with depleted iron stores and iron-deficient erythropoiesis[J].Clinical Biochemistry,2010,43(15):1225-1229.

8 Akbas HS,Busyigit S,Suleymanlar I,et al.The assessment of carotid intima media thickness and serum paracxonase-1 activity in helicobacter pylori positive subjects [J].Lipids Health Dis,2010,9:92-95.

9 Otocka-Kmiocik A,Orlowska-Majdak M.The role of genetic (PON1 polymorphism) and environmental factor,especially physical activity,in antioxidant function of paraoxonase [J].Pomep His Mell Dosw,2009,63: 668-677.

10 Martinelli N,Girelli D,Olivieri O,et al.Novel serum paraoxonase activity assays are associated with coronary artery disease [J].Clin Chem Lab Med,2009,47(4): 432-440.

11 Shih DM,Gu L,Xia YR,et al.Mice laking serum paraoxonase are susceptible to organophosphate toxicity and atherosclerosis [J].Nature,1998,394(6690): 284-287.

12 Mshamed RH,Mohamed RH,Karam RA,et al.The relationship between paraoxonasel-192 polymorphism and activity with coronary artery disease [J].Clinical Biochemistry,2010,43(6): 553-558.