孫海龍，馮艷紅，許 波，付巧玲，石嬌嬌

肺動(dòng)脈高壓是一種臨床常見(jiàn)病癥，病因復(fù)雜，可由心、肺或肺血管多種疾病引起，此時(shí)肺循環(huán)阻力及壓力進(jìn)行性增高，右心負(fù)荷增大，導(dǎo)致右心衰竭[1]。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)左心和右心為一個(gè)整體，右心負(fù)荷過(guò)重可影響左心功能，使左心舒張功能明顯降低。左心功能尤其是輕度肺動(dòng)脈高壓患者，用常規(guī)超聲多普勒評(píng)價(jià)敏感度不高。超聲斑點(diǎn)追蹤顯像技術(shù)克服了超聲多普勒角度依賴的缺點(diǎn)，是近年來(lái)定量評(píng)價(jià)心肌運(yùn)動(dòng)新的有效方法[2]，故本研究旨在探討超聲斑點(diǎn)追蹤顯像在輕度肺動(dòng)脈高壓患者左心室收縮功能評(píng)價(jià)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年12月—2013年1月在遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院住院的輕度肺動(dòng)脈高壓患者50例(病例組)，其中男28例，女22例；年齡為21～71歲，平均(39.8±10.1)歲；在海平面靜息狀態(tài)下，右心導(dǎo)管測(cè)量平均肺動(dòng)脈壓(mPAP)，26 mm Hg

表1 兩組受檢者常規(guī)超聲指標(biāo)比較

注：LVEDD=左心室舒張末期內(nèi)徑，LVESD=左心室收縮末期內(nèi)徑，LVEDV=左心室舒張末期容積，LVESV=左心室收縮末期容積，LVEF=左心室射血分?jǐn)?shù)

1.2 方法 兩組受檢者均采用PHILIPS-IE33超聲診斷儀檢測(cè)，S5-1探頭，頻率2～5 MHz，并自帶Q-Lab分析軟件，幀頻>60幀。

受檢者取左側(cè)臥位，囑平靜呼吸，同步連接心電圖，檢測(cè)心率，所有測(cè)值取3個(gè)心動(dòng)周期的平均值；常規(guī)二維及M型超聲心動(dòng)圖測(cè)量以下指標(biāo)：左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左心室舒張末期容積(LVEDV)、左心室收縮末期容積(LVESV)及左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。采集心尖位四腔觀，二腔觀，左心室長(zhǎng)軸觀及左心室短軸左房室瓣水平、乳頭肌水平及心尖位水平的二維動(dòng)態(tài)圖像，將圖像傳入工作站行脫機(jī)分析，在圖像上勾畫出左心室心內(nèi)膜的曲線，使勾畫的感興趣區(qū)的寬度與整個(gè)心肌的厚度保持一致。Q-Lab工作站的軟件將心尖位上左心室壁分為18個(gè)節(jié)段，取3個(gè)心動(dòng)周期平均值，測(cè)量各個(gè)節(jié)段收縮期縱向應(yīng)變；系統(tǒng)自動(dòng)將左心室短軸分成6個(gè)等間距的節(jié)段，自動(dòng)分析追蹤成功的節(jié)段心肌變形，測(cè)量左房室瓣、乳頭肌及心尖水平的收縮期的徑向應(yīng)變率和圓周應(yīng)變率。

2 結(jié)果

2.1 兩組受檢者常規(guī)超聲指標(biāo)比較 兩組受檢者的LVEDD、LVESD、LVEDV、LVESV、LVEF比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。

2.2 兩組受檢者超聲斑點(diǎn)追蹤顯像指標(biāo)比較 在長(zhǎng)軸方向上，兩組受檢者左心室壁各節(jié)段收縮期最大縱向應(yīng)變率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2，見(jiàn)圖1、圖2)。在短軸方向上，兩組受檢者左心室壁各節(jié)段收縮期最大徑向應(yīng)變率及最大圓周應(yīng)變率比較，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表3、表4，見(jiàn)圖3、圖4)。

圖1 正常人心尖四腔心左心室長(zhǎng)軸心肌收縮期應(yīng)變率曲線圖

Figure1 Map of left heart systolic radial rate from the apical four-chamber view in normal people

圖2 輕度肺動(dòng)脈高壓患者心尖四腔心左心室長(zhǎng)軸心肌收縮期應(yīng)變率曲線圖

Figure2 Map of left ventriculer systolic radial rate from the apical four-chamber view in the patients of mild PH

圖3 正常人左房室瓣水平左心室短軸心肌收縮期應(yīng)變率曲線圖

Figure3 Map of left ventricular systolic radial rate from the mitral value level view in normal people

圖4 輕度肺動(dòng)脈高壓患者左房室瓣水平左心室短軸心肌收縮期應(yīng)變率曲線圖

Figure4 Map of left ventricular systolic radial rate from the mitral value level view in the patients of mild PH

2.3 相關(guān)分析結(jié)果 LVEF與左心室各節(jié)段長(zhǎng)軸方向上最大縱向應(yīng)變率及短軸方向上最大徑向應(yīng)變率呈正相關(guān)(r=0.60、0.65；均P<0.05)。

3 討論

目前文獻(xiàn)評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈高壓患者右心室功能較多，而對(duì)于左心室功能的影響，尤其是早期肺動(dòng)脈高壓或輕度肺動(dòng)脈高壓患者左心室收縮功能的研究不多。二維超聲心動(dòng)圖及M型超聲心動(dòng)圖計(jì)算LVEF評(píng)價(jià)早期肺動(dòng)脈高壓患者左心室整體收縮功能的敏感度較低，故本研究探討了超聲斑點(diǎn)追蹤顯像技術(shù)在輕度肺動(dòng)脈高壓患者左心室收縮功能評(píng)價(jià)中的應(yīng)用價(jià)值[3-5]。

表2 兩組受檢者左心室壁各節(jié)段收縮期長(zhǎng)軸最大縱向應(yīng)變率比較

表3 兩組左心室壁各節(jié)段收縮期短軸最大徑向應(yīng)變率比較

表4 兩組左心室壁各節(jié)段收縮期短軸最大圓周應(yīng)變率比較

超聲斑點(diǎn)追蹤顯像技術(shù)是在二維灰階圖像中辨認(rèn)心肌上的聲學(xué)斑點(diǎn)，在室壁中選定一定范圍的心肌取樣后，分析軟件可自動(dòng)逐幀追蹤感興趣區(qū)內(nèi)不同像素心肌組織的位置和運(yùn)動(dòng)，計(jì)算出心肌在各個(gè)方向的變形，從而獲取心肌斑點(diǎn)運(yùn)動(dòng)信息。該技術(shù)不受組織多普勒頻移和角度依賴的影響，具有良好的時(shí)間和空間分辨率，有較高的準(zhǔn)確性和可重復(fù)性，較MRI簡(jiǎn)便易行，對(duì)定量評(píng)價(jià)局部心肌功能有較高的價(jià)值[6]。本研究結(jié)果顯示，輕度肺動(dòng)脈高壓患者二維超聲心動(dòng)圖測(cè)量的LVEDD、LVESD、LVEDV、LVESV、LVEF均與健康者無(wú)差異；而超聲斑點(diǎn)追蹤顯像測(cè)得輕度肺動(dòng)脈高壓患者左心室壁各節(jié)段心肌最大縱向應(yīng)變率及短軸方向上測(cè)得的最大徑向應(yīng)變率、最大圓周應(yīng)變率均較健康者降低。表明即使早期肺動(dòng)脈高壓或輕度肺動(dòng)脈高壓患者左心室收縮功能正常，但其各個(gè)節(jié)段心肌縱向、徑向收縮功能已經(jīng)有所降低，提示患者各節(jié)段的心肌可能存在缺血、缺氧，心肌細(xì)胞和收縮蛋白被破壞，心肌收縮所需能量供應(yīng)不足。此時(shí)，臨床早期干預(yù)對(duì)防止心功能惡化甚至心力衰竭的發(fā)生有重要意義[7]。此外，本研究相關(guān)分析顯示LVEF與左心室各節(jié)段長(zhǎng)軸方向上最大縱向應(yīng)變率和短軸方向上最大徑向應(yīng)變率呈正相關(guān)。

1995年，Tei提出心肌工作指數(shù)(MPI)，即Tei指數(shù)，它不受前后負(fù)荷及心率的影響。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究了肺動(dòng)脈高壓患者左、右心室的Tei指數(shù)，發(fā)現(xiàn)兩者均升高，提示右心室壓力升高會(huì)影響左心室功能，但此時(shí)已適用于肺動(dòng)脈高壓中晚期，它反映了左心室整體的收縮功能而并非單純的局部收縮功能。劉蓉等[8]應(yīng)用超聲斑點(diǎn)追蹤二維應(yīng)變?cè)u(píng)價(jià)原發(fā)性高血壓病患者左心室心內(nèi)膜下心肌收縮功能，常規(guī)超聲測(cè)量無(wú)異常，而斑點(diǎn)追蹤顯像測(cè)得各節(jié)段心肌縱向收縮期應(yīng)變率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，敏感度高于二維超聲。肺動(dòng)脈高壓時(shí)，右心室后負(fù)荷增加，使右心室腔增大、擴(kuò)張，室間隔移向左側(cè)，左心室?guī)缀涡螤畎l(fā)生改變，心包腔運(yùn)動(dòng)受限。由于左右心室是由共同的室間隔、心包及心肌纖維構(gòu)成的心室游離壁，他們是一個(gè)不可分割的整體。故右心室功能改變必然同步影響左心室功能，導(dǎo)致左心重構(gòu)，收縮功能降低。早期或輕度肺動(dòng)脈高壓患者右心室容積和泵功能受損不嚴(yán)重，對(duì)于LVEDV變化不大[9-10]，故LVEF常不敏感，即左心室整體收縮功能指標(biāo)降低無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但缺氧的因素始終存在，會(huì)導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈或靜脈壓力增高，引起左心室局部心肌缺血，心室順應(yīng)性及收縮性改變；另外，缺氧可激活腎素、血管緊張素系統(tǒng)，使血壓持續(xù)升高，左心室腔后負(fù)荷增加，心肌纖維化，必然影響心肌收縮功能。本研究結(jié)果顯示，超聲斑點(diǎn)追蹤顯像測(cè)得輕度肺動(dòng)脈高壓患者左心室各方向各節(jié)段心肌應(yīng)變率均減低，也印證了左心室心肌局部收縮功能已降低[11]。

當(dāng)然，超聲斑點(diǎn)追蹤顯像技術(shù)也存在一些缺點(diǎn)，如對(duì)于圖像質(zhì)量要求較高，尤其是心內(nèi)膜面的實(shí)時(shí)圖像要求清晰，而肥胖者或肺氣腫患者的圖像質(zhì)量更差；另外，斑點(diǎn)追蹤顯像技術(shù)基于二維平面運(yùn)動(dòng)，而心肌運(yùn)動(dòng)屬于三維空間運(yùn)動(dòng)，可能導(dǎo)致結(jié)果偏差，故期待三維斑點(diǎn)追蹤顯像技術(shù)的發(fā)展[12]。總的來(lái)說(shuō)，超聲斑點(diǎn)追蹤顯像技術(shù)在評(píng)價(jià)輕度肺動(dòng)脈高壓患者左心室局部收縮功能方面具有一定的指導(dǎo)意義，值得進(jìn)一步研究和探討。

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