楊建中，吳天山，彭 鵬，胥國勇，李文超

多發(fā)傷是指在同一傷因的打擊下，人體同時或相繼有兩個或兩個以上解剖部位的組織或器官受到嚴重創(chuàng)傷，其中之一即使單獨存在創(chuàng)傷也可能危及生命。在急診診治過程中，多發(fā)傷所致急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者是否合并肺部感染較難判斷。本研究旨在通過動態(tài)測定多發(fā)傷所致ARDS患者血清降鈣素原(PCT)水平來預(yù)測患者是否出現(xiàn)肺部感染，早期發(fā)現(xiàn)，早期進行干預(yù)。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2011年1月—2012年6月我院重癥監(jiān)護室收治的多發(fā)傷患者45例(多發(fā)傷組)，其中男22例，女23例；年齡18～56歲，平均(33.7±4.9)歲；車禍創(chuàng)傷27例，高處墜落傷13例，銳器傷3例，其他2例；涉及4個以上臟器者6例，3個臟器者31例，2個臟器者8例。創(chuàng)傷所致的器官主要集中于顱腦創(chuàng)傷、創(chuàng)傷性濕肺、肝脾破裂、骨盆骨折等。入選患者均進行損傷嚴重程度評分(ISS評分)、急性生理學和慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHEⅡ)，ISS評分≥16分。排除免疫系統(tǒng)疾病患者，如艾滋病及攜帶者、結(jié)締組織疾病患者；排除近期使用免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素的患者；排除伴有惡性腫瘤及肺部其他疾病的患者；排除肺以外部位的感染病灶。終止試驗標準：7 d內(nèi)死亡的多發(fā)傷患者。另選取同時期健康體檢正常人群20例為對照組，其中男12例，女8例；年齡20～60歲，平均(36.0±6.3)歲。兩組間性別、年齡具有均衡性。

1.2分組根據(jù)是否發(fā)生ARDS分為非ARDS組(29例)和ADRS組(16例)；ARDS的診斷標準參照1995年廬山會議標準[1]。ARDS組患者每天動態(tài)做簡易臨床肺部感染評分(sCPIS評分)，根據(jù)sCPIS評分是否>6分分為肺部感染組(13例)和非肺部感染組(3例)。sCPIS評分標準參照Luna等[2]所制定的標準設(shè)計表格，每日填寫并進行評分。

1.3觀察指標分別于傷后第1、3、5、7天取外周靜脈血3 ml,迅速分離血清,立即測定。血清PCT水平檢測采用Mini-VIDAS全自動免疫檢測系統(tǒng)酶聯(lián)熒光分析法測定，試劑盒由法國生物梅里埃有限公司提供；同時監(jiān)測患者呼吸、體溫、白細胞計數(shù)并復查胸部X線片，若有條件行肺部CT檢查。

2　結(jié)果

2.1對照組與多發(fā)傷組PCT水平比較對照組與多發(fā)傷組傷后第1、3、5、7天PCT水平比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01，見表1)。

2.2非ARDS組與ARDS組患者PCT水平比較非ARDS組與ARDS組患者傷后第3、5、7天PCT水平比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2)。

2.3非肺部感染組與肺部感染組患者PCT水平比較肺部感染組傷后第1、3、5、7天PCT水平較非肺部感染組升高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表3)。

Table1Comparison of PCT level between the control group and multiple trauma group

組別例數(shù)第1天第3天第5天第7天對照組200 09±0 840 12±0 460 06±0 300 03±0 30多發(fā)傷組453 24±1 434 12±1 767 00±1 7212 00±4 62t值4 2214 0604 3544 538P值<0 05<0 05<0 05<0 05

Table2Comparison of PCT level between non-ARDS group and ARDS group

組別例數(shù)第1天第3天第5天第7天非ARDS組293 09±0 783 12±0 54　6 06±1 43　　5 03±1 30　ARDS組163 24±1 215 12±2 5210 00±3 6417 00±5 72t值-0 1192 0653 1063 874P值0 9040 0430 0040 002

Table3Comparison of PCT level between non-pneumonia group and pneumonia group

組別例數(shù)第1天第3天第5天第7天非肺部感染組34 35±1 103 62±1 66　4 86±1 23　　5 11±2 65　肺部感染組135 23±0 936 04±1 3512 36±5 2217 21±6 33t值2 0982 8513 2383 846P值0 0410 0280 0030 001

3　討論

多發(fā)傷患者在早期由于各種原因?qū)е录毙苑螕p傷即出現(xiàn)ARDS，ARDS患者常伴有白細胞計數(shù)的增高、發(fā)熱，早期肺部出現(xiàn)實變陰影等。一旦合并肺部感染，無疑對多發(fā)傷患者是致命的二次打擊，將加重患者的病情并導致患者出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征(MODS)，甚至使患者病死率明顯增高、住院時間延長，如何早期發(fā)現(xiàn)多發(fā)傷所致ARDS合并肺部感染已經(jīng)成為臨床醫(yī)師需要重視的問題。

血清PCT是膿毒癥的相關(guān)性蛋白，是由114～116個氨基酸組成的一種免疫調(diào)節(jié)蛋白，是嚴重的細菌感染和膿毒癥的診斷標志物。其也作為危重癥患者MODS的一個預(yù)警指標,可作為常規(guī)的檢測指標，有利于對病情的全面評估[3],在過去的10余年里，臨床血清PCT水平的檢測已經(jīng)得到了廣泛的認同。

本研究通過對多發(fā)傷所致ARDS患者PCT水平的觀察和監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)多發(fā)傷患者血清PCT水平較對照組明顯升高，與部分文獻報道相符[4-6]。在嚴重創(chuàng)傷(多發(fā)傷)患者中也可以出現(xiàn)PCT水平的增高，升高的程度取決于創(chuàng)傷的嚴重程度。考慮其可能的發(fā)生機制為：當機體發(fā)生嚴重創(chuàng)傷時，雖然無細菌感染病灶，機體仍產(chǎn)生大量內(nèi)毒素，激發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征，若出現(xiàn)單獨的外周損傷，PCT的增高常是輕度的，PCT升高的程度與并發(fā)癥的發(fā)生率、住院時間延長、膿毒癥的發(fā)生率密切相關(guān)。

多發(fā)傷患者，尤其是合并胸腹聯(lián)合傷的患者，在早期即出現(xiàn)ARDS的癥狀，胸悶、氣促、進行性加重的呼吸困難以及血氧飽和度進行性下降，通過常規(guī)的治療效果不明顯，需要進行機械通氣支持其呼吸功能。本研究45例嚴重多發(fā)傷患者共計出現(xiàn)ARDS患者16例，均經(jīng)過積極治療后未見明顯緩解，后期均給予呼吸機輔助呼吸，本研究根據(jù)是否發(fā)生ARDS分為ARDS組和非ARDS組，對比兩組血清PCT水平，發(fā)現(xiàn)傷后第1天無差異,而在傷后第3、5、7天出現(xiàn)明顯差異?？紤]其增高的機制一方面與ARDS患者急性期內(nèi)激發(fā)較多的體內(nèi)炎性遞質(zhì)作用于機體有關(guān)；另一方面，不能除外在ARDS患者進行呼吸機輔助呼吸過程中出現(xiàn)肺部感染的可能，或者是兩者共同作用的結(jié)果。其增高機制尚有待進一步研究。

另外，在多發(fā)傷所致ARDS患者的治療過程中，由于ARDS患者可以出現(xiàn)白細胞計數(shù)升高、肺部出現(xiàn)實變陰影的增加，部分患者可出現(xiàn)發(fā)熱的癥狀，鑒別其是否出現(xiàn)肺部感染的存在一定難度。研究表明，血清PCT水平對下呼吸道感染有一定的預(yù)測價值，與患者危重程度呈正相關(guān)[7-8]。本研究根據(jù)sCPIS評分對所有出現(xiàn)ARDS癥狀患者進行每日評分，當sCPIS評分>6分時考慮患者出現(xiàn)肺部感染，肺部感染組傷后第1、3、5、7天PCT水平較非肺部感染組升高，考慮其原因與肺部感染有明確的關(guān)系。但由于非肺部感染組的例數(shù)較少，僅3例，系本研究中的不足之處，尚需在以后的研究中進一步證實。由于有報道稱血清PCT水平在呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)中的診斷只有中度敏感度和特異度[9-10]，在臨床工作當中，不能單純地憑借血清PCT的檢測來評判患者是否有肺部感染，需要結(jié)合sCPIS評分和PCT水平綜合判斷ARDS患者是否出現(xiàn)肺部感染[11]。

綜上所述，血清PCT水平測定對多發(fā)傷所致ARDS患者合并肺部感染患者有較好的預(yù)警價值，當患者血清PCT水平一直處于較高水平或有進行性增高的趨勢，說明出現(xiàn)肺部感染的可能性增大。

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