馮 培

新生兒窒息可引起多臟器功能損害，其中以腦損傷發(fā)生率最高且尤為嚴(yán)重。臨床上，對(duì)窒息新生兒腦損傷程度的判斷指標(biāo)眾多，但均缺乏特異性。目前，關(guān)于胱抑素C(Cys-C)水平在血清中的變化與窒息新生兒腦損傷的關(guān)系已有較多研究，但對(duì)其在腦脊液(CSF)中的變化與窒息新生兒腦損傷的關(guān)系則關(guān)注較少。本研究通過測定窒息新生兒CSF中Cys-C水平，并對(duì)存活者進(jìn)行1年隨訪，以期探討CSF中Cys-C水平變化對(duì)新生兒窒息后腦損傷的診斷價(jià)值,現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：日齡<3 d的足月兒；排除標(biāo)準(zhǔn)：日齡>3 d新生兒，小于胎齡兒，大于胎齡兒，孕婦有妊娠期高血壓病史及服藥史所分娩的新生兒，出血性、代謝性疾病及先天性腦部疾病或其他疾病造成腦損傷的新生兒。

1.2一般資料選擇我院新生兒科2010年12月—2011年12月收治的符合上述納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的窒息新生兒25例，根據(jù)第3版《實(shí)用新生兒學(xué)》Apgar評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[1]分為重度窒息組12例(1 min Apgar評(píng)分0～3分)，輕度窒息組13例(1 min Apgar評(píng)分4～7分)。另選取同時(shí)期無窒息及宮內(nèi)窘迫而疑為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染行CSF檢查予以排除且無其他異常者11例為對(duì)照組。各組新生兒性別、胎齡、日齡及出生體質(zhì)量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。

表1　3組新生兒一般資料比較

注：*為χ2值

1.3方法

1.3.1標(biāo)本采集及檢測于生后36～72 h行腰椎穿刺，取CSF 0.5 ml，同時(shí)取靜脈血1.5 ml。Cys-C水平檢測采用乳膠增強(qiáng)免疫比濁法，使用OLYMPUS AUS5400全自動(dòng)生化分析儀。檢測試劑、相應(yīng)質(zhì)控品、定標(biāo)液均來源于上海景源醫(yī)療器械有限公司。所有標(biāo)本均在采樣后2 h內(nèi)完成檢測。

1.3.2腦損傷程度判斷于生后12～14 d根據(jù)窒息史及臨床表現(xiàn)，評(píng)價(jià)新生兒行為神經(jīng)測定(NBNA)評(píng)分[2]。NBNA測定評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為滿分40分，≥35分為無腦損傷,<35分為腦損傷。出院患兒于半歲、1歲時(shí)隨訪，由經(jīng)過專門培訓(xùn)的2人運(yùn)用貝利嬰幼兒發(fā)展量表(BSID)測定其智力發(fā)展指數(shù)(MDI)及精神運(yùn)動(dòng)發(fā)展指數(shù)(PDI)，其結(jié)果取2人評(píng)分平均值。

2　結(jié)果

2.1各組CSF、血清中Cys-C水平比較對(duì)照組、輕度窒息組和重度窒息組CSF、血清中Cys-C水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其中輕、重度窒息組CSF中Cys-C水平低于對(duì)照組，血清中Cys-C水平高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；重度窒息組CSF中Cys-C水平低于輕度窒息組，血清中Cys-C水平高于輕度窒息組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

2.2各組CSF、血清中Cys-C水平與腦損傷及預(yù)后的關(guān)系重度窒息組12例中，3例死亡，9例存活，生后12～14 d NBNA評(píng)分低于對(duì)照組和輕度窒息組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；輕度窒息組NBNA評(píng)分亦低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。6～12個(gè)月后重度窒息組的平均MDI、PDI明顯低于輕度窒息組和對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；輕度窒息組的MDI和PDI也低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。無一例出現(xiàn)腦性癱瘓及智力障礙。相關(guān)性分析顯示，CSF中Cys-C水平與MDI和PDI呈正相關(guān)(r值分別為 0.623和0.786，P<0.05)；血清中 Cys-C水平與MDI和PDI無直線相關(guān)性(r值分別為0.018和0.023，P>0.05)。

表2　3組新生兒CSF、血清中Cys-C水平比較

注：CSF=腦脊液；與對(duì)照組比較,*P<0.05；與輕度窒息組比較,△P<0.01

表3　3組新生兒隨訪結(jié)果比較

注：NBNA評(píng)分=新生兒行為神經(jīng)測定評(píng)分，MDI=智力發(fā)展指數(shù)，PDI=精神運(yùn)動(dòng)發(fā)展指數(shù)；與對(duì)照組比較,*P<0.05；與輕度窒息組比較,△P<0.01

3　討論

Cys-C是一種半胱氨酸蛋白酶抑制劑，分子質(zhì)量小，存在于所有的體液中，其中CSF中的含量很高，是血清中的5.5倍[3]，并且有報(bào)道指出,Cys-C在大腦神經(jīng)系統(tǒng)中參與神經(jīng)元的損傷與修復(fù)，并抑制星狀細(xì)胞蛋白酶L的活性[4]。CSF中的Cys-C是腦源性蛋白，是內(nèi)源性神經(jīng)保護(hù)因子，可以阻止死亡細(xì)胞或惡性細(xì)胞漏出的細(xì)胞內(nèi)酶對(duì)周圍組織的破壞，其含量降低會(huì)使一些破壞性組織蛋白酶占優(yōu)勢，造成對(duì)機(jī)體的損傷[5]。一些神經(jīng)系統(tǒng)疾病都與Cys-C和胱氨酸蛋白酶之間的平衡失調(diào)有關(guān)[6]。另外，CSF中Cys-C水平的變化與神經(jīng)退化性疾病有關(guān)[7]。而CSF中Cys-C水平的降低也可作為反映血-腦脊液屏障損害的一個(gè)指標(biāo)[8]。說明CSF中的Cys-C在腦組織病理生理變化中起重要作用，探討其水平變化與腦損傷的關(guān)系具有重要的臨床價(jià)值。本研究結(jié)果表明，輕、重度窒息組患兒CSF中Cys-C水平均下降，其中重度窒息組最低，且遠(yuǎn)期隨訪MDI及PDI均較其他兩組低，提示腦損傷嚴(yán)重。輕度窒息組CSF中Cys-C水平高于重度窒息組，且轉(zhuǎn)歸、遠(yuǎn)期隨訪MDI及PDI等結(jié)果均優(yōu)于后者。從而證實(shí)CSF中Cys-C水平受窒息新生兒腦組織損傷程度的影響，其水平高低可提示腦組織損傷程度的輕重，說明CSF中Cys-C水平與窒息新生兒病情及預(yù)后關(guān)系密切，本研究結(jié)果CSF中Cys-C水平與MDI及PDI呈正相關(guān)的結(jié)論與其相吻合。

本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)窒息新生兒血清中Cys-C水平升高，其中重度窒息組最高，與對(duì)照組及輕度窒息組比較有差異。其原因可能為CSF中的Cys-C經(jīng)發(fā)生病理改變的血-腦脊液屏障大量進(jìn)入血液循環(huán)中，加之窒息缺氧造成一系列的應(yīng)激反應(yīng)，使腎血流量減少，腎小球?yàn)V過率(GFR)下降，Cys-C排出減少[9]，同時(shí)并發(fā)癥的出現(xiàn)和脫水劑的大量應(yīng)用也導(dǎo)致血清Cys-C水平進(jìn)一步升高。本組3例重度窒息患兒、2例輕度窒息患兒因腎功能障礙而導(dǎo)致血清Cys-C水平明顯升高。由此證明血清Cys-C水平亦受顱外器官病變，尤其是腎臟功能的影響，但其水平變化與腦損傷的程度及預(yù)后難以吻合，本研究結(jié)果與之一致。臨床上血清Cys-C水平的檢測雖然簡單方便，損傷小，但特異性差，其水平變化取決于GFR，是一種理想的反映GFR的內(nèi)源性標(biāo)記物[10]。本組研究隨訪結(jié)果顯示，血清中 Cys-C水平與MDI和PDI無直線相關(guān)性，MDI及PDI不受血清Cys-C水平的影響。

綜上所述，CSF中Cys-C水平變化有望成為一項(xiàng)新的有前景的早期評(píng)估窒息新生兒腦損傷嚴(yán)重程度和判斷預(yù)后的客觀指標(biāo)之一,臨床上有必要對(duì)窒息新生兒CSF中Cys-C水平進(jìn)行進(jìn)一步深入研究，以揭示其與腦損傷程度及預(yù)后的關(guān)系，這將成為今后探索的方向。由于本研究樣本量小，加之該項(xiàng)目在臨床上常規(guī)開展尚有一定難度，故其在窒息新生兒腦損傷中的診斷價(jià)值，尚需大樣本多中心隨機(jī)化研究進(jìn)一步分析予以定論。

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