朱 玲，薛 梅，閻紅敏，韓冬梅，丁 麗，鄭曉麗，劉 靜，王志東，王恒湘

異基因造血干細胞移植是目前根治白血病的惟一方法，尋找人類白細胞抗原(HLA)相合的供者非常重要，但是由于我國獨生子女政策等原因，尋找血緣HLA相合供者的難度增加，因此，從骨髓庫尋找非血緣HLA相合供者成為另一種途徑。我院2005—2012年，采用非血緣供者異基因外周血干細胞移植(URD-PBSCT)治療37例急慢性白血病，取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 37例均為我院住院的急慢性白血病患者，男25例，女12例；年齡3～43歲，中位年齡22歲，年齡<30歲者31例(占84%)。其中慢性粒細胞白血病(CML)15例(慢性期14例，加速期1例)，急性髓系白血病(AML)7例(M1 1例，M2 3例，M4 1例，M5 2例)，急性淋巴細胞白血病(ALL)15例(T-ALL 2例，B-ALL 13例)。病例入選標準：高危急性淋巴細胞白血病、急性非淋巴細胞白血病第一次緩解期、慢性粒細胞白血病加速期及慢性期，且在中華骨髓庫、陽光骨髓庫找到相合供者。所有患者均采用非血緣HLA配型相合(高分辨配型8位點以上相合)的外周血干細胞移植。

1.2 供者來源 37例非血緣供者中，35例來自中華骨髓庫，2例來自陽光骨髓庫。其中25例10/10相合，10例9/10相合，2例8/10相合；28例男性供者，9例女性供者；血型相合10例，血型不合27例(其中主要不合18例，次要不合9例)。

1.4 預處理方案 4例B-ALL患者預處理方案為全身放療+環(huán)磷酰胺+阿糖胞苷(TBI/CY/Ara-C)：TBI -7～-6 d，4.5 Gy/d；Ara-C -5～-4 d，4 g·(m2)-1·d-1；CY -3～-2 d，55 mg·kg-1·d-1，均靜脈滴注。其余33例患者均采用白消安(馬利蘭)聯(lián)合環(huán)磷酰胺和阿糖胞苷(BU/CY/Ara-C)方案：BU -8～-6 d，0.8 mg·kg-1·d-1；CY -4～-3 d，55 mg·kg-1·d-1；Ara-C -6～-5 d ，4 g·(m2)-1·d-1，均靜脈滴注。

1.5 急性移植物抗宿主病(aGVHD)防治 采用環(huán)孢素A(CsA)、抗胸腺細胞球蛋白(ATG)、霉酚酸酯(MMF)及短程甲氨蝶呤(MTX)方案預防aGVHD。CsA 3 mg·kg-1·d-1，-1 d開始靜脈滴注，+28 d改為口服，維持血藥濃度在200～400 ng/L；MTX +1 d 21 mg/m2，+3、+6、+11d 10 mg/m2，靜脈滴注；MMF 1.0 g/d，口服(移植當天開始，根據(jù)血象調(diào)整劑量,可減為0.5 g/d維持至移植后90 d)；ATG 200～400 mg/d，-4～-1 d，靜脈滴注。出現(xiàn)aGVHD，給予甲強龍2 mg/kg沖擊，然后逐漸減量。

1.6 支持治療 移植后+7 d給予G-CSF 5～10 μg·kg-1·d-1，至白細胞計數(shù)≥4.0×109/L時停藥，血小板計數(shù)≤20×109/L時，輸注血單采血小板懸液。于-7 d～+2 d給予更昔洛韋250 mg/d預防巨細胞病毒(CMV)感染，肝素及前列腺素E1預防肝靜脈閉塞綜合征，水化、堿化尿液及美司那預防出血性膀胱炎，監(jiān)測CMV-DNA，并及時治療。所有血制品均經(jīng)過25 Gy照射。

1.7 植入證據(jù)檢測 中性粒細胞計數(shù)>0.5×109/L為粒細胞植入;血小板計數(shù)>20×109/L為血小板植入;進行骨髓或外周血HLA分型檢測,HLA鑒定轉(zhuǎn)變?yōu)楣┱咝蜑橹不钭C據(jù);ABO血型不合者,檢測血型轉(zhuǎn)變?yōu)楣┱哐蜑橹不钭C據(jù);供受者性別不同者,性染色體轉(zhuǎn)變?yōu)楣┱咝托匀旧w為植活證據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 造血重建情況 37例患者中有2例植入失敗，35例獲得造血重建，中性粒細胞計數(shù)>0.5×109/L的時間為10～26 d，中位時間為15.8 d；血小板計數(shù)>20×109/L的時間為10～77 d，中位時間為19.6 d。移植后1個月骨髓像基本恢復正常,植入鑒定證實HLA為供者型,供受者性別不同者其性染色體轉(zhuǎn)型成功,移植后3個月內(nèi)血型不合患者ABO血型轉(zhuǎn)變?yōu)楣┱咝汀?/p>

2.2 aGVHD發(fā)生率及治療 14例發(fā)生aGVHD，發(fā)生率為38%，其中8例Ⅰ～Ⅱ度皮膚aGVHD，均痊愈；3例Ⅰ～Ⅱ度肝臟aGVHD，經(jīng)免疫抑制劑治療后均痊愈；3例Ⅱ～Ⅲ度腸道aGVHD，經(jīng)CsA、MMF、糖皮質(zhì)激素、布地奈德治療后，有2例好轉(zhuǎn)，1例于+1.5個月死于aGVHD；9 例發(fā)生慢性移植物抗宿主病(cGVHD)，其中2例病變廣泛(表現(xiàn)皮膚Ⅳ度及肝臟Ⅱ度GVHD)、7例病變局限，經(jīng)免疫抑制劑治療均痊愈。本研究采用CsA、ATG、MMF及短程MTX方案預防aGVHD，Ⅰ～Ⅱ度aGVHD發(fā)生率為32%(12/37)，Ⅲ度aGVHD發(fā)生率為5%(2/37)，無Ⅳ度aGVHD發(fā)生；cGVHD發(fā)生率為24%(9/37)。

2.3 其他并發(fā)癥 合并出血性膀胱炎12例，經(jīng)水化、堿化尿液、美司那治療均痊愈。巨細胞病毒血癥13例，應用膦甲酸鈉或更昔洛韋治療后CMV轉(zhuǎn)陰?？ㄊ戏文蚁x肺炎1例，經(jīng)磺胺及糖皮質(zhì)激素治療后痊愈。臨床診斷真菌感染4例，經(jīng)抗真菌治療痊愈。合并純紅細胞再生障礙性貧血3例，經(jīng)促紅細胞生成素(EPO)、糖皮質(zhì)激素及美羅華治療均痊愈。無一例發(fā)生間質(zhì)性肺炎及肝靜脈阻塞綜合征。

2.4 隨訪及生存情況 37例患者的隨訪時間為1.5～90.0個月，中位隨訪時間45.7個月，其中8例復發(fā)(3例急性非淋巴細胞白血病，5例急性淋巴細胞白血病)，5例接受了二次移植。觀察期間全組共30例存活，7例死亡，死亡時間+1.5～+24個月。死亡原因包括：3例死于第一次移植后復發(fā)，2例死于第二次移植后復發(fā)、感染和Ⅲ度腸道aGVHD，2例植入失敗分別于+14 d和+45 d因感染及腸道Ⅲ度aGVHD死亡?？傮w生存率為81%(30/37)，其中6/7例AML生存，10/15例ALL生存，14/15例CML生存，4例CML生存時間超過5年，其中1例已無病生存78個月(見表1)。

表1 37例患者的臨床資料

注：*例13、15二次移植后復發(fā)死亡；例17、22、23移植后復發(fā)死亡；例24、27移植后植入失敗死亡；ANC=中性粒細胞計數(shù)，PLT=血小板計數(shù)

3 討論

造血干細胞移植是治愈白血病的有效手段，患者同胞相合供者的全相合概率約為25%，由于我國獨生子女政策，使許多患者缺乏了同胞造血干細胞的來源，血緣相合移植可能性明顯降低。因此，從骨髓庫尋找非血緣供者對白血病患者的長期生存至關重要。既往，URD-HSCT 的風險在于植入失敗、GVHD等并發(fā)癥。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，捐獻者登記人數(shù)的增加，HLA高分辨配型的應用，GVHD治療方案的改進及感染等并發(fā)癥的控制等，URD-HSCT 應用率逐年提高，目前我國20歲以下患者的URD-HSCT已占異基因造血干細胞移植的50%左右[1]。URD-HSCT治療的效果多與疾病自身狀態(tài)有關。Yumura等[2]研究提示，惡性血液病標危組無事件生存率明顯高于高危組的生存率。對不同疾病、疾病類型及疾病分期患者，URD-PBSCT的無病生存率分別為：CML為75%，ALL CR1及CR2為47%，CR3為20%。AML緩解期接受移植較進展期移植有明顯的生存優(yōu)勢[3]。單個位點不配的血緣相合移植與URD-PBSCT的療效類似[4]，急慢性白血病患者非血緣移植的總生存率為84%[5]，Zhang等[6]比較了采用血緣全合移植與非血緣移植、臍血移植在兒童高危ALL的療效，患兒均為第二次緩解，兩組無病生存時間相似，因而主張在無同胞供者情況下，可選用全合非血緣移植治療高危兒童ALL。Nemecek等[7]回顧分析了155例接受無關供者捐髓移植治療第3次緩解ALL的療效，發(fā)現(xiàn)患者5年無病生存率為30%，復發(fā)者和非復發(fā)者5年病死率分別為25%和45%,并認為該移植方法可使第3次緩解ALL兒童長期無病生存。

本組接受URD-PBSCT 治療的37例患者中，31例年齡在30歲以下。病例主要為高危ALL、AML第一次緩解期、CML加速急變期及慢性期，在中華骨髓庫、陽光骨髓庫找到相合供者。移植失敗2例，總生存率為81%。在不同類型疾病接受URD-PBSCT患者中CML的生存率最高，15例中有14例生存，總生存率高達93%，其中4例生存時間超過5年，1例已無病生存78個月。結(jié)果與以上文獻資料相似甚至優(yōu)于相關文獻報道，這與預處理方案優(yōu)化、移植所擁有的經(jīng)驗等均有關。

在URD-PBSCT過程中，降低GVHD是移植成功的關鍵。而既往采用CsA+MTX預防aGVHD，在URD-PBSCT中GVHD較明顯，Carreras等[8]研究顯示URD-PBSCT的Ⅱ～Ⅳ度aGVHD發(fā)生率為32%～78%，Ⅲ～Ⅳ aGVHD發(fā)生率為28%～50%，嚴重GVHD發(fā)生率在60%以上。本研究采用CsA、ATG、MMF及短程MTX方案預防aGVHD，Ⅰ～Ⅱ度aGVHD發(fā)生率僅為32%，Ⅲ度aGVHD發(fā)生率為5%，無Ⅳ度aGVHD發(fā)生；cGVHD發(fā)生率為24%。本組Ⅲ～Ⅳ度aGVHD 發(fā)生率明顯低于文獻，與血緣全合造血干細胞移植aGVHD的發(fā)生率接近[9]，提示本組預防GVHD方案可以達到較好的療效。URD-PBSCT成功的關鍵除防治GVHD外，防治復發(fā)也極為重要。本組8例復發(fā)，復發(fā)率為24.3%，其中5例復發(fā)患者均為ALL，與文獻報道基本相似[10]。移植后感染并發(fā)癥也影響患者生存率，而CMV感染病死率非常高，因此早期監(jiān)測CMV病毒，提前預防、積極治療非常必要。本組CMV感染率為35%，均經(jīng)抗病毒和丙種球蛋白治療后全部轉(zhuǎn)陰，無一例死亡，較好地控制了移植后CMV感染。本研究結(jié)果提示，采用URD-HSCT治療急慢性白血病安全有效可行，URD-HSCT治療效果與血緣供者來源的移植結(jié)果相似,加強并發(fā)癥的防治、優(yōu)化預處理方案及GVHD預防方案，可提高療效。當無血緣相合移植供者時，應及時選用無關相合移植，為更多血液病患者提供造血干細胞的來源以及長期生存的機會。

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