盧冬喜,張建東,王曉明,尹福在,于常英

在嚴(yán)重創(chuàng)傷、疾病和手術(shù)等應(yīng)激刺激下,下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸(HPA軸)被激活,促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)釋放增多、皮質(zhì)醇水平增高,從而抑制過度的應(yīng)激反應(yīng),這是機(jī)體維持各系統(tǒng)器官功能正常的重要保護(hù)機(jī)制。而病情嚴(yán)重時(shí),體內(nèi)高水平的皮質(zhì)醇仍不足以維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定及代償全身炎癥反應(yīng),這種腎上腺皮質(zhì)醇非正常的合成、分泌與作用狀態(tài)稱為相對(duì)性腎上腺皮質(zhì)功能不全(RAI)[1]。危重癥并發(fā)RAI時(shí)通常表現(xiàn)為對(duì)液體抵抗的難治性低血壓,通常需要血管活性藥物來維持血壓,患者預(yù)后差、病死率高[2]。老年患者的生理代償功能減退,一旦發(fā)生應(yīng)激時(shí)常出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓,而許多臨床醫(yī)生對(duì)RAI認(rèn)識(shí)不足,不能及時(shí)給予針對(duì)性的治療而延誤病情。本研究就我科近年來收治的以低血壓為主要表現(xiàn)的老年RAI患者的誤診情況進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2011年1月—2012年11月在我科住院的以低血壓為主要臨床表現(xiàn)的12例老年RAI患者為研究對(duì)象,其中男10例，女2例；年齡76～89歲,平均82歲。原發(fā)病分別為肺部感染8例(其中1例行氣管切開術(shù)),肺癌2例,急性膽囊炎1例,糖尿病足并感染1例。

1.2 方法 對(duì)本組12例患者的臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、初步診斷情況、確診情況、治療措施及結(jié)果進(jìn)行回顧性分析。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀 本組患者均存在低血壓,即血壓<90/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),其中8例肺部感染及1例膽囊炎患者入院第1天即伴有低血壓,2例肺癌患者低血壓發(fā)生在入院第3天,1例糖尿病足并感染患者低血壓發(fā)生在入院第5天,均在一般情況好轉(zhuǎn)、補(bǔ)足液體入量等基礎(chǔ)上仍表現(xiàn)為頑固性低血壓。其中7例患者既往有高血壓病史,3例患者伴有食欲不振及乏力。本組患者在發(fā)病前均無皮膚黏膜色素沉著、疲乏無力、體質(zhì)量下降、陰毛或腋毛稀疏脫落等原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全的表現(xiàn)。

2.2 初步診斷情況 8例肺部感染患者及1例膽囊炎患者發(fā)生低血壓時(shí)初步診斷為感染性休克；其余患者低血壓考慮為液體入量不足、低蛋白血癥、服用降壓藥物劑量不合適、體位因素等。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 皮質(zhì)醇及ACTH正常7例,升高5例； 低鈉血癥4例,三碘甲狀腺原氨酸(T3)下降4例。在停用氫化可的松3 d后再復(fù)查皮質(zhì)醇、ACTH及血鈉均在參考范圍內(nèi)(見表1)。

2.4 確診情況 在積極治療原發(fā)病、停用可能降低血壓的藥物、補(bǔ)足液體入量、糾正低蛋白血癥、貧血、低鈉血癥的基礎(chǔ)上,給予血管活性藥物(多巴胺、間羥胺等)升壓對(duì)癥治療,但患者在原發(fā)病好轉(zhuǎn)、液體充分補(bǔ)足的情況下仍表現(xiàn)為依賴于血管活性藥物的頑固性低血壓,行皮質(zhì)醇及ACTH檢查結(jié)果顯示正?；蛏?以Marik等[3]推薦的皮質(zhì)醇水平<690 nmol/L作為危重癥患者的最低閾值,考慮是在危重癥基礎(chǔ)上并發(fā)RAI。

2.5 治療措施及結(jié)果 在上述治療基礎(chǔ)上給予氫化可的松100～300 mg/d,分2～4次靜脈滴注,3～7 d后9例患者停用氫化可的松,3例患者換用氫化可的松20 mg/早8∶00,10 mg/下午16∶00口服,并在2周內(nèi)逐漸減量后停藥。停藥3 d后再復(fù)查皮質(zhì)醇、ACTH及血鈉均在參考范圍(見表1)。除1例肺癌患者因病情危重死亡外,其余患者均漸停多巴胺等血管活性藥物,血壓維持平穩(wěn)出院。

表1 12例患者的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

注：ACTH=促腎上腺皮質(zhì)激素；皮質(zhì)醇及ACTH以早8∶00時(shí)測(cè)量值為準(zhǔn)

3 討論

3.1 發(fā)病機(jī)制 感染是引起RAI的常見原因,由于大量細(xì)胞因子釋放和其他炎性遞質(zhì)的參與,使HPA軸的調(diào)節(jié)受到抑制,發(fā)生腎上腺皮質(zhì)功能減退。而低血壓后低灌注使HPA軸各部位血流不足,從而引起組織結(jié)構(gòu)破壞和HPA軸功能受損,進(jìn)一步影響皮質(zhì)醇的產(chǎn)生及作用[4],使病情進(jìn)一步惡化。本組10例重癥感染患者出現(xiàn)頑固性低血壓,考慮可能與此有關(guān)。惡性腫瘤轉(zhuǎn)移或放療、化療后,腎上腺皮質(zhì)功能受損導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)功能不全,本組2例肺癌患者經(jīng)正規(guī)療程放療,患者因進(jìn)食差、乏力、全身水腫入院后表現(xiàn)為頑固性低血壓,雖經(jīng)積極補(bǔ)充清蛋白、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療而血壓仍明顯低于正常,考慮存在RAI。

3.2 誤診原因分析

3.2.1 癥狀不典型 RAI臨床表現(xiàn)復(fù)雜,如精神差、食欲減退、疲乏無力、低血壓等,以上表現(xiàn)在很多危重病患者中均可見到,因此對(duì)診斷幫助不大。尤其是老年人出現(xiàn)低血壓時(shí),其反應(yīng)遲鈍,基礎(chǔ)疾病多,多考慮低血壓與嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、臥床時(shí)間長(zhǎng)、進(jìn)食差、應(yīng)用降壓藥物、體位變化、血壓變異性大等因素有關(guān),未進(jìn)一步思考頑固性低血壓的根本病因。有研究表明,給予足夠液體后低血壓仍不能糾正,且依賴血管活性藥物是危重癥RAI的特點(diǎn)[5-6]。

3.2.2 缺乏特異實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo) 無論是原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退,還是繼發(fā)于垂體、下丘腦等病變引起的腎上腺皮質(zhì)功能減退,皮質(zhì)醇的分泌應(yīng)明顯低下。而對(duì)于危重癥患者,各種應(yīng)激因素激活HPA軸,使皮質(zhì)醇分泌失去正常的晝夜節(jié)律變化[7],可使腎上腺分泌的皮質(zhì)醇水平較平時(shí)升高2～7倍以適應(yīng)機(jī)體的需要,因此危重患者皮質(zhì)醇水平通常處于參考范圍或升高,目前國(guó)際上對(duì)重癥患者腎上腺功能的評(píng)估還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。Marik等[3]推薦以皮質(zhì)醇<690 nmol/L作為危重癥患者皮質(zhì)醇的最低閾值，對(duì)臨床工作有很大的指導(dǎo)意義,本組患者便以此為參考評(píng)估是否存在RAI。由于不能有效評(píng)價(jià)腎上腺皮質(zhì)束狀帶的細(xì)胞功能,ACTH刺激試驗(yàn)被認(rèn)為是危重癥患者腎上腺功能判斷的基本方法,一般以大劑量ACTH(250 μg)刺激試驗(yàn)后皮質(zhì)醇水平升高<248.4 nmol/L作為危重癥患者RAI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。而Odeniyi等[9]提出小劑量ACTH(1 μg)刺激試驗(yàn)用于應(yīng)激狀態(tài)下的患者更敏感,并可降低大劑量ACTH產(chǎn)生的不良反應(yīng)。但有學(xué)者認(rèn)為,ACTH刺激試驗(yàn)反映的是腎上腺皮質(zhì)的儲(chǔ)備功能,而不是腎上腺本身的功能。危重癥患者由于受到多種應(yīng)激,已使腎上腺皮質(zhì)的儲(chǔ)備功能被消耗,因此ACTH刺激試驗(yàn)不適合已有嚴(yán)重應(yīng)激的危重癥患者RAI的診斷。而且由于皮質(zhì)醇的檢測(cè)與應(yīng)激發(fā)生時(shí)間及糖皮質(zhì)激素、結(jié)合球蛋白水平等均有關(guān),因此目前主要結(jié)合臨床表現(xiàn)、對(duì)激素的反應(yīng)等評(píng)估是否存在RAI。本組患者血漿皮質(zhì)醇及ACTH水平正?；蛏?可能與患者應(yīng)激水平、持續(xù)時(shí)間、基礎(chǔ)腎上腺皮質(zhì)功能狀態(tài)等有關(guān)。

3.2.3 對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足 有薈萃分析指出,危重癥患者并發(fā)RAI的發(fā)生率約為30%,在嚴(yán)重感染和感染性休克患者中甚至高達(dá)50%[10],但很多臨床醫(yī)生對(duì)RAI尚無明確認(rèn)識(shí),僅給予對(duì)癥處理(如低血壓時(shí)予血管活性藥物升壓,低鈉時(shí)補(bǔ)充鈉鹽,貧血或低蛋白血癥時(shí)輸血、補(bǔ)充蛋白等),忽視了對(duì)疾病的全面分析,易導(dǎo)致誤診和漏診。本組1例重癥吸入性肺炎、氣管切開患者在感染、營(yíng)養(yǎng)不良已明顯好轉(zhuǎn)的情況下,仍表現(xiàn)為頑固性低血壓,臨床醫(yī)生曾考慮多巴胺耐藥,給予更換間羥胺及聯(lián)合應(yīng)用間羥胺長(zhǎng)達(dá)1個(gè)月,并應(yīng)用參麥注射液等中藥輔助治療,患者的血壓仍需大劑量多巴胺來維持,期間曾請(qǐng)心內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科會(huì)診但仍未能停用升壓藥物,后經(jīng)內(nèi)分泌科會(huì)診考慮患者為老年人,有重癥肺部感染病史,存在輕度低鈉血癥(128～133 mmol/L),行實(shí)驗(yàn)室檢查示皮質(zhì)醇及ACTH雖均在參考范圍內(nèi),但考慮在應(yīng)激狀態(tài)下皮質(zhì)醇水平可升高數(shù)倍,因此考慮為感染后RAI,給予氫化可的松靜脈滴注后逐漸將多巴胺減量并最終停用,血壓維持良好出院。

3.3 防范誤診措施及治療 RAI的臨床表現(xiàn)缺乏特異性,老年患者在各種疾病的基礎(chǔ)上出現(xiàn)頑固性低血壓或伴有原因不明的低鈉血癥時(shí),應(yīng)考慮合并RAI的可能,尤其是合并重癥感染性疾病、腫瘤時(shí),在經(jīng)積極抗感染、機(jī)械通氣、血液濾過、晶體及膠體液體復(fù)蘇、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持等治療后原發(fā)病已明顯好轉(zhuǎn)但仍有頑固性低血壓患者,應(yīng)盡早行皮質(zhì)醇和ACTH的測(cè)定,考慮是否存在RAI并及時(shí)給予相應(yīng)的治療。本癥引起的低血壓應(yīng)與感染性休克等內(nèi)科急癥鑒別,有時(shí)二者在臨床上難以區(qū)分,鑒別困難時(shí)可不予嚴(yán)格區(qū)分,診斷和治療同時(shí)進(jìn)行,以期穩(wěn)定病情,挽救生命。

一旦懷疑存在RAI,建議靜脈注射糖皮質(zhì)激素。糖皮質(zhì)激素可通過抑制內(nèi)皮細(xì)胞活化、減輕毛細(xì)血管滲出等發(fā)揮抗感染和穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)作用[11],一般選擇氫化可的松,總量200～300 mg/d,分4次給予,高齡或有器官功能衰竭患者可予100 mg/d,后逐漸減量,在第5～7天時(shí)改口服或停用。氫化可的松在體內(nèi)可直接發(fā)揮作用,且貯鈉作用強(qiáng)；但該藥為短效藥物,可能存在藥物峰濃度過高及部分時(shí)間段替代量不足的情況。人工合成的中長(zhǎng)效制劑如潑尼松、地塞米松等口服后血藥濃度穩(wěn)定,生理作用更平穩(wěn),故近年有專家主張用這些中長(zhǎng)效制劑取代短效的皮質(zhì)醇,但缺點(diǎn)是儲(chǔ)鈉作用較弱,采用時(shí)必須補(bǔ)充足夠食鹽及加用鹽皮質(zhì)激素。在給予激素的同時(shí)選擇強(qiáng)有力的抗菌藥物,并積極糾正低血容量、電解質(zhì)紊亂、貧血、低蛋白血癥等,可很快糾正低血壓狀態(tài),縮短血管活性藥物用藥時(shí)間。

判斷糖皮質(zhì)激素替代治療是否適當(dāng),相當(dāng)程度上依靠患者臨床癥狀的改善及非特異性實(shí)驗(yàn)室檢查(如患者低血壓的糾正,食欲及乏力的改善,以及血糖、血鉀、鈉、氯是否維持在參考范圍內(nèi)),血皮質(zhì)醇及ACTH水平不能作為評(píng)價(jià)治療是否恰當(dāng)?shù)闹笜?biāo)。

由于臨床醫(yī)生對(duì)危重癥RAI缺乏充分的認(rèn)識(shí),且沒有針對(duì)每一種危重病設(shè)置期望的皮質(zhì)醇值,因此臨床誤診率高,應(yīng)加強(qiáng)對(duì)于該病的認(rèn)識(shí),盡早明確診斷并采取規(guī)范化治療,以提高搶救成功率及降低住院時(shí)間。

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