楚亞林，劉國琴，曲秀坤，張青峰，郁艷艷

我國2000年結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果表明，結(jié)核病感染率、患病率、死亡率較高，但發(fā)現(xiàn)率較低，全國有近2/3的活動性肺結(jié)核患者及3/5的涂陽患者未被發(fā)現(xiàn)[1]。我國不同地區(qū)結(jié)核病疫情差別較大[1-2]，西部貧困邊遠(yuǎn)山區(qū)因交通、經(jīng)濟(jì)、人口素質(zhì)等各方面條件較差，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用率不高，無法進(jìn)行大范圍的普查工作，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)疑似患者，且部分患者因不遵醫(yī)囑易產(chǎn)生耐藥結(jié)核桿菌，導(dǎo)致其較難治愈。貴州省地處西部偏遠(yuǎn)山區(qū)，衛(wèi)生資源分配欠合理、完善，因此傳染病的防治工作極為重要且難度較大。據(jù)相關(guān)調(diào)查研究顯示，結(jié)核病的發(fā)生率與治愈率呈現(xiàn)逐年遞減的趨勢，而結(jié)核菌的耐多藥(MDR)發(fā)生率則呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，患者以被動發(fā)現(xiàn)為主，且癥狀出現(xiàn)后就診及治療的間隔時(shí)間較長[2]。因此，研究其診治延遲情況及影響因素對于提高結(jié)核病發(fā)現(xiàn)率及治愈率具有重要意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象 結(jié)合結(jié)核病的發(fā)病情況、直接面視下的短程督導(dǎo)化療(DOTS)策略實(shí)施情況、地理位置、經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度等選取貴州省的四個(gè)縣(平壩縣、威寧縣、余慶縣、遵義縣)作為樣本縣。對249例已確診的正在治療的結(jié)核病患者(包括門診和住院患者)進(jìn)行問卷調(diào)查。

1.2 方法 根據(jù)相關(guān)研究內(nèi)容自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷。對4個(gè)樣本縣的住院患者和正在接受治療的結(jié)核病患者采用單純隨機(jī)抽樣方法，進(jìn)行回顧性訪談式問卷調(diào)查。

1.3 研究內(nèi)容 基本社會人口經(jīng)濟(jì)學(xué)特征：年齡、性別、職業(yè)、文化程度、醫(yī)療保障類型、是否為低保戶/貧困戶；結(jié)核病防治相關(guān)知識掌握情況；結(jié)核病患者就診、確診、治療情況，判斷是否存在診治延遲，分析其主要影響因素。

診治延遲包括就診延遲、確診延遲和治療延遲。就診延遲是指從出現(xiàn)咳嗽、咳痰等癥狀到第一次就診的時(shí)間超過2周。確診延遲是指從第一次就診到明確診斷為肺結(jié)核病的時(shí)間超過2周。治療延遲是指從確診為肺結(jié)核病到開始接受正規(guī)抗結(jié)核治療的時(shí)間超過2周。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件建立數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行雙份平行錄入校對、改錯(cuò)。計(jì)數(shù)資料采用頻率、構(gòu)成比進(jìn)行描述，進(jìn)行單因素分析和Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況 共調(diào)查249例肺結(jié)核患者，回收有效問卷243份，有效回收率為97.6%。其中女95例(39.1%)、男148例(60.9%)。初治患者226例(女93例、男133例)，復(fù)治患者17例(女2例、男15例)。

不清楚結(jié)核病能否治愈者占86.8%(211例)，不知道肺結(jié)核的具體正規(guī)療程者占72.8%(177例)，不知道患肺結(jié)核應(yīng)該去當(dāng)?shù)氐慕Y(jié)核病防治所進(jìn)行正規(guī)治療者占60.1%(146例)，對于肺結(jié)核所實(shí)施的免費(fèi)政策不清楚者占50.2%(122例)，不知道結(jié)核病傳播途徑者占42.0%(102例)，不知道結(jié)核病癥狀者占31.7%(77例)。

有41.2%(100例)的患者表示出現(xiàn)癥狀時(shí)首先會去縣級及以上綜合醫(yī)院就診，只有20.6%(50例)的患者選擇患病后去縣結(jié)核病防治所進(jìn)行治療；243例調(diào)查對象中有79.4%(193例)的患者首次就診沒有選擇縣級結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)，其原因是不知道是結(jié)核99例(51.3%)，不知道患有結(jié)核病應(yīng)該去縣結(jié)核病防治所治療者84例(43.5%)。

2.2 就診延遲情況及相關(guān)影響因素 就診延遲者共99例，就診延遲率為40.8%；其中男57例，就診延遲率為38.5%，女42例，就診延遲率為44.2%,男性和女性就診延遲率間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.778,P=0.378)。

單因素分析顯示，影響就診延遲的因素分別為年齡、本地居住時(shí)間、家庭年純收入及是否知曉傳染途徑、是否知曉患病到哪兒看病、是否知曉檢查和治療的相關(guān)免費(fèi)政策(P<0.05，見表1)。

2.3 確診延遲情況及相關(guān)影響因素 確診延遲者共34例，確診延遲率為14.0%；其中男21例，確診延遲率為14.1%，女13例，確診延遲率為13.7%，男性和女性確診延遲率間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.012,P=0.912)。

單因素分析顯示，影響確診延遲的因素分別為本地居住時(shí)間、家庭年純收入、是否知曉肺結(jié)核能治好、是否知曉傳染途徑(P<0.05，見表2)。

表1 就診延遲的影響因素單因素分析〔n(%)〕

表2 確診延遲的影響因素單因素分析

2.4 治療延遲情況及相關(guān)影響因素 治療延遲者共29例，治療延遲率為11.9%；其中男19例，治療延遲率為12.8%，女10例，治療延遲率為10.5%，男性和女性治療延遲率間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.294,P=0.588)。

單因素分析顯示，影響患者治療延遲的因素分別為本地居住時(shí)間、居住地、是否知曉肺結(jié)核癥狀、是否知曉肺結(jié)核能治好及是否知曉肺結(jié)核正規(guī)療程(P<0.05，見表3)。

表3 治療延遲的影響因素單因素分析

2.5 Logistic回歸分析 單因素分析發(fā)現(xiàn)就診延遲、確診延遲、治療延遲的影響因素有患者的年齡、居住地、本地居住時(shí)間、家庭年純收入、是否知曉肺結(jié)核癥狀、是否知曉傳染途徑、是否知曉患病到哪兒看病、是否知曉檢查和治療的相關(guān)免費(fèi)政策、是否知曉正規(guī)抗結(jié)核療程、是否知曉肺結(jié)核能治好。為進(jìn)一步明確延遲的影響因素，現(xiàn)將其進(jìn)行變量賦值(賦值情況見表4)，并運(yùn)用Logistic回歸模型，采用分析方法中的向后逐步條件似然比法篩選影響因素(α入=0.05，α出=0.10)，結(jié)果顯示，本地居住時(shí)間、是否知曉肺結(jié)核癥狀、是否知曉患病到哪兒看病對就診延遲的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；本地居住時(shí)間、家庭年純收入、是否知曉患病到哪兒看病、是否知曉肺結(jié)核能治好對確診延遲的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；本地居住時(shí)間、家庭年純收入、是否知曉肺結(jié)核癥狀、是否知曉肺結(jié)核能治好、是否知曉肺結(jié)核正規(guī)療程對治療延遲的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表5)。

3 討論

3.1 社會人口學(xué)因素對于診治延遲的影響 本調(diào)查發(fā)現(xiàn)結(jié)核病患者本地居住時(shí)間對于就診延遲、確診延遲、治療延遲有明顯影響，可能因?yàn)楸镜鼐幼r(shí)間過短影響了患者的就醫(yī)選擇，相關(guān)知識知曉率較低[3]，其防治意識也明顯低于城市本地居民[4]?，F(xiàn)階段的直接觀察下的短程化療(DOTS)督導(dǎo)管理體制問題也影響流動人口就醫(yī)行為[5-10]，歸口管理使得部分流動人口就近就醫(yī)出現(xiàn)困難，不清楚相關(guān)政策，且流動人口生活水平較低、經(jīng)濟(jì)收入不穩(wěn)定，患病后無力承擔(dān)各種醫(yī)療費(fèi)用，只能放棄治療?；颊叩貌坏郊皶r(shí)、合理、規(guī)范的治療，導(dǎo)致病情惡化、蔓延，傳染性增加，危害了人群的身體健康。

表4 影響肺結(jié)核患者診治延遲的變量賦值表

表5 肺結(jié)核患者診治延遲影響因素的Logistic回歸分析

3.2 經(jīng)濟(jì)因素影響患者是否及時(shí)診治 本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，家庭經(jīng)濟(jì)水平可影響患者的就醫(yī)選擇。國內(nèi)相關(guān)研究證實(shí)，經(jīng)濟(jì)狀況是影響患者是否及時(shí)診治的重要因素[5,11-14]。青壯年患者因家庭經(jīng)濟(jì)壓力大，不愿意也沒有更多的錢進(jìn)行結(jié)核病的診治。在我國部分農(nóng)村，特別是像貴州這樣的西部偏遠(yuǎn)山區(qū)，患者自己買藥或到私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的現(xiàn)象較為普遍，即使就診也會因害怕花錢而拒絕做相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)：家庭年收入<1 000元者診治延遲率高，說明經(jīng)濟(jì)收入是影響居民健康及衛(wèi)生服務(wù)利用的主要因素，這與國內(nèi)外多項(xiàng)研究結(jié)果一致[5,11,15]。

在一定程度上，農(nóng)民因病致貧、因病返貧現(xiàn)象依然存在，如果對農(nóng)村患者給予更多的關(guān)心、幫助，將新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度進(jìn)行得更加深入更加完善，能切實(shí)減輕其疾病負(fù)擔(dān)。如提高各類結(jié)核病在各級、各類醫(yī)療保險(xiǎn)中的報(bào)銷比例，減輕疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；對農(nóng)村結(jié)核病患者進(jìn)行較大力度的大病救助，甚至給予經(jīng)濟(jì)特別困難的患者實(shí)施完全免費(fèi)的診斷和治療；政府對經(jīng)濟(jì)困難戶實(shí)施貧困救助，以保障其基本生活需要，保證結(jié)核患者基本營養(yǎng)供給，促進(jìn)患者早日治愈。

3.3 結(jié)核病防治相關(guān)知識影響診治延遲 在診治延遲的多因素分析中發(fā)現(xiàn)，結(jié)核病相關(guān)知識的知曉與否影響了診治延遲的發(fā)生。不知曉結(jié)核病相關(guān)知識、不知曉如何尋求醫(yī)療幫助，就不能有效避開傳染源。更有甚者不知道結(jié)核病所實(shí)施的相關(guān)免費(fèi)政策，對于結(jié)核患者抱有攻擊、歧視等態(tài)度，使得這些患者具有恥辱感，因害怕別人知道自己患結(jié)核病而不敢求醫(yī)或接受治療，導(dǎo)致延遲診治，這些均加重了貧困邊遠(yuǎn)、閉塞地區(qū)結(jié)核病的防治工作難度。

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