陳玉嵐，孫 麗，珠勒皮亞·司馬義，張向陽，徐新娟，陳 曦，沙巴爾·肉孜阿吉

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)是睡眠呼吸暫停綜合征中最常見的一種類型，研究表明近50%的高血壓患者合并OSAHS，50%～60%的OSAHS患者合并高血壓[1]，近年來高血壓與OSAHS的關系引起國內外普遍關注，但目前對不同民族間高血壓伴OSAHS病例對比研究較少。新疆是一個多民族聚集的地區(qū)，少數民族中以維吾爾族居多，其獨特的遺傳背景、飲食、生活習慣、體質指數標準及其并存疾病狀況等均與漢族有較大差別。本研究旨在通過回顧性分析我院高血壓伴OSAHS患者病歷資料，初步探討新疆維漢民族高血壓伴OSAHS患者動脈硬化差異性，為更好地開展高血壓伴OSAHS疾病的早期干預和治療提供有效臨床依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2011年1月—2013年1月新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院高血壓科住院的高血壓伴OSAHS患者183例，按民族不同分為兩組：維吾爾族組39例，漢族組144例。診斷標準：(1)高血壓診斷標準參考2010年中國高血壓防治指南[2]:在未用抗高血壓藥物情況下，收縮壓≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和(或)舒張壓≥90 mm Hg；既往有高血壓史，雖然血壓低于140/90 mm Hg但目前仍正在用抗高血壓藥者。(2)OSAHS診斷標準參照文獻[3]：對本人及其家屬述及有典型的夜間睡眠時打鼾、白天嗜睡者、其他原因不能解釋的唇舌發(fā)紺者、不明原因的高血紅蛋白血癥者及難治性高血壓患者(難治性高血壓定義為聯合應用包括利尿劑在內的3種或以上藥物血壓仍不能達標)進一步行整夜多導睡眠圖(PSG)監(jiān)測，按美國睡眠醫(yī)學學會標準睡眠呼吸暫停低通氣指數(AHI)≥5 次/h且以阻塞性為主者診斷為OSAHS。(3)高血壓伴OSAHS定義為患者同時符合高血壓和OSAHS診斷標準。(4)頸動脈粥樣硬化診斷標準參照文獻《歐洲高血壓治療指南2003年版》[4]：頸動脈內膜中層厚度(IMT)≥0.09 cm判斷為動脈壁增厚；動脈斑塊判斷標準：局部隆起，增厚，向管腔內突起，IMT≥0.12 cm。檢查中發(fā)現一側內中膜增厚和(或)斑塊則定義為頸動脈硬化。

排除標準：(1)有鼻部疾病和慢性肺疾病如慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘及結核等；(2)明確診斷的其他繼發(fā)性高血壓；(3)心臟瓣膜病及原發(fā)性心肌病變；(4)心功能不全、肝腎功能不全等疾病。

1.2 研究方法

1.2.1 頸部動脈超聲檢查 采用Philips iE33彩色多普勒超聲診斷儀進行檢測，探頭頻率為7.5 mHz。檢查時患者平臥，頭略偏向對側，在頸部下頜角后方確定頸總動脈，超聲探頭縱行由前向后逐漸移動，尋找最清晰的顯影位置。先后測定左右頸總動脈、頸內動脈、頸外動脈及膨大處，觀察內中膜厚度及有無粥樣硬化斑塊。IMT測定：頸總動脈近分叉處遠端1 cm處測定，遠離皮膚側的管腔內膜界面與中外膜界面之間的距離為IMT，左右頸總動脈各測量3次，取其平均值。

1.2.2 四肢多普勒血流圖監(jiān)測 采用日本歐姆龍公司全自動動脈硬化監(jiān)測儀VP-1000測定患者脈搏波傳導速度(PWV)和踝臂指數(ABI)。進行檢查前患者靜息10 min，消除緊張情緒，檢查時取標準仰臥位，將測量血壓的袖帶縛于兩側上臂、兩側腳踝處，連接好心音心電裝置，儀器將在5 min內根據身高自動測量上臂到腳踝間的傳播距離(L)和脈搏波傳導時間(T)，根據PWV=L/T計算兩側PWV；監(jiān)測儀同步測量四肢血壓，將每一側下肢的血壓與上肢血壓相比，得到兩側ABI值。

1.2.3 PSG監(jiān)測 通過詳細詢問病史，所有受試者均經過夜間連續(xù)7 h睡眠監(jiān)測，儀器采用澳大利亞PSG儀Com2pumedics2 E型分析儀進行分析，同步監(jiān)測血氧飽和度、胸腹呼吸運動、鼾聲、口鼻氣流等。監(jiān)測結束后由專門技術人員進行數據分析，包括AHI、平均血氧飽和度(MSaO2)、最低血氧飽和度(LSaO2)及血氧飽和度小于85%的時間(TS85%)，并于監(jiān)測前當晚測量身高、體質量、計算出體質指數(BMI)。所得數據經電腦自動分析和人工判讀。

1.2.4 24 h動態(tài)血壓監(jiān)測 患者入院后進行24 h動態(tài)血壓的監(jiān)測，采用美國偉倫Welch Allyn動態(tài)血壓監(jiān)測儀6100，動態(tài)血壓設定測量間隔為白天30 min，夜間60 min。監(jiān)測結束記錄其最高血壓、最低血壓及平均血壓并計算出脈壓(PP)。

1.2.5 其他檢測指標 所有納入患者禁食8 h后次日晨抽取空腹靜脈血，采用羅氏C8000全自動生化分析儀測定總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)，DCA2000測定糖化血紅蛋白(HbA1c)，Acl TOP700全自動凝血分析儀測定纖維蛋白原(Fg)，GC-2016r放射免疫計數儀測定血漿腎素、血管緊張素、醛固酮活性。

2 結果

2.1 基本資料 兩組性別、年齡、病程、吸煙史、飲酒史、總膽固醇及糖化血紅蛋白比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，BMI、Fg、三酰甘油水平間差異有統計學意義(P<0.01，見表1)。

2.2 維漢民族間血壓及OSAHS比較 兩組平均收縮壓、舒張壓間差異均無統計學意義(P>0.05)；PP間差異有統計學意義(P<0.01)。兩組間OSAHS診斷評價指標AHI、LSaO2、MSaO2、TS85%間差異均無統計學意義(P>0.05，見表2)。

2.3 維漢民族間動脈硬化比較 兩組IMT間差異有統計學意義(P<0.05)，左、右ABI間差異有統計學意義(P<0.05)，維吾爾族組動脈硬化發(fā)生率大于漢族組，差異有統計學意義(P<0.05)，但兩組間左、右PWV差異無統計學意義(P>0.05，見表3)。

表1 不同指標在維漢兩組的檢測結果比較

注：*為χ2值，△為t值，余檢驗統計量值為Z值；BMI=體質指數

表2 維漢兩組血壓及OSAHS診斷檢查指標比較

注：*為t值，余檢驗統計量值為Z值；PP=脈壓，AHI=睡眠呼吸暫停指數，LSaO2=最低血氧飽和度，MSaO2=平均血氧飽和度，TS85%=血氧飽和度小于85%的時間

表3 維漢兩組反映動脈硬化各指標比較

注：*為χ2值，余檢驗統計量值為Z值；IMT=頸動脈內膜中層厚度，ABI=踝臂指數，PWV=脈搏波傳導速度

2.4 維漢民族間腎素-血管緊張素-醛固酮(RAA)系統活性 兩組患者血漿臥立位腎素、血管緊張素、醛固酮活性比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表4)。

表4 維漢兩組RAA系統活性比較

注：RAA=腎素-血管緊張素-醛固酮

3 討論

高血壓和OSAHS均為發(fā)病率較高且對健康危害較大的疾病，臨床中高血壓合并OSAHS患者數量呈逐年遞增趨勢[5]。動脈硬化的發(fā)生和發(fā)展與多種危險因素有關。高血壓血管的主要損害表現為動脈粥樣硬化[6]，既往研究表明 OSAHS患者動脈僵硬度有所增高[7]。新疆是高血壓伴OSAHS疾病的高發(fā)區(qū)，同時新疆又是一個多民族聚居的地區(qū)，少數民族以維吾爾族居多，結合臨床診療實際需求，高血壓伴OSAHS疾病對血管靶器官損害在維漢民族間是否存在差異值得探討。

IMT、ABI、PWV均為動脈硬化的指標。研究表明，ABI可以反映全身動脈粥樣硬化程度[8-9]。PWV指脈搏波在外周動脈兩個既定點之間的傳播速度，主要取決于管壁的生物學、幾何特征和血液密度。由于血管幾何特征和血液密度變化相對較小，因此該指標可以直接反映動脈壁僵硬度，并可預測心血管疾病的發(fā)生[10]。本研究結果顯示，維吾爾族患者IMT大于漢族患者，左、右ABI小于漢族患者。由IMT和ABI結果說明高血壓伴OSAHS疾病中維吾爾族患者動脈硬化程度更加嚴重，監(jiān)測指標中左右PWV維吾爾族患者均大于漢族患者但無統計學差異，可能與本研究樣本量較小有一定關系。同時維吾爾族患者中頸動脈硬化發(fā)生率高于漢族患者，所以在臨床診療過程中更應警惕維吾爾族高血壓伴OSAHS患者血管靶器官的損害，做到早期發(fā)現并積極進行干預，做好早期預防，以改善預后。

本研究結果顯示維吾爾族患者BMI高于漢族患者，這可能與其遺傳背景、飲食及生活方式有關。李南方等[5]研究表明，肥胖與高血壓伴OSAHS患者發(fā)病密切相關，故高BMI可能是導致維吾爾族患者動脈硬化更加嚴重的影響因素，所以維吾爾族患者更應注意改善飲食、減肥，以降低BMI。本研究維吾爾族患者三酰甘油低于漢族患者，與眾多維漢民族間相關研究不符，分析原因，一方面可能為患者所服用藥物對血脂有影響，有待進一步查證；另一方面是本研究維吾爾族組樣本量較小，可能存在選擇性偏倚。盡管如此，維吾爾族患者的動脈硬化程度及發(fā)病率仍高于漢族患者，提示維吾爾族患者動脈硬化較漢族嚴重并不受三酰甘油影響。

馬慶春等[11]研究表明原發(fā)性高血壓合并OSAHS患者交感神經興奮增強，RAA系統紊亂等機制可加重患者血管靶器官損害，導致動脈彈性下降，動脈硬化增加。Pratt-Ubunama等[12]研究也發(fā)現：醛固酮與原發(fā)性高血壓合并OSAHS患者的血管損害嚴重程度相關。而本研究中維漢兩民族高血壓伴OSAHS患者血漿腎素、血管緊張素、醛固酮活性并無差異，說明RAA系統紊亂導致動脈硬化的機制在維漢族間的差異性不大，在兩民族中對疾病的發(fā)生發(fā)展中作用相同。

有研究顯示Fg是引起冠心病、動脈疾病的重要危險因素，與動脈粥樣硬化也具有一定的相關性[13]。Fg是凝血反應中的關鍵凝血因子，Fg及其降解產物大量存在于動脈粥樣斑塊中，可刺激平滑肌細胞增生和遷移，促進血管內膜吸附脂蛋白，增加脂質在纖維斑塊中的聚集，是動脈粥樣硬化和血栓形成的重要因素[14]。本研究結果顯示，維吾爾族患者Fg高于漢族患者，所以維吾爾族患者血管靶器官損害更加嚴重的原因可能與其Fb有關。因此，應針對性地關注維吾爾族患者Fg，注意對高Fg進行藥物干預降纖治療，動脈硬化患者進行飲食調整后，可能會阻止Fg的升高，但對降纖并無明顯作用[15]，故應早期對患者采取降纖藥物治療及飲食干預。

隨著人們對血壓規(guī)律的進一步認識，大量基礎和臨床研究表明PP是導致血管靶器官損傷的獨立危險因素。首先，PP的增大使得大動脈僵硬度逐漸增加、彈性逐漸降低，大動脈內中膜厚度增加，使得血管彈性進一步減低；其次，由于僵硬的大動脈對心臟輸出后的動脈壓力的緩沖作用減弱，導致動脈張力作用的減弱從而誘發(fā)斑塊破裂，促進血管壁的進行性損害和粥樣硬化，使得心腦血管疾病的發(fā)病率和病死率增加[16]。本研究結果顯示，維吾爾族患者PP高于漢族患者，提示維吾爾族高血壓伴OSAHS患者血管靶器官損害更加嚴重的原因可能與其高PP有關。所以在高血壓伴OSAHS患者臨床治療中，面對維吾爾族患者更應注意降低其收縮壓，以達到降低其PP的目的。

綜上所述，高血壓伴OSAHS疾病中維吾爾族患者中動脈硬化程度更加嚴重，且發(fā)病率更高，這可能與維吾爾族患者BMI、Fg及PP高于漢族有一定聯系。故臨床工作中應更有針對性地開展防治工作。本研究尚存在不足之處，僅能通過Fg、PP等差異粗略推斷維、漢族患者動脈硬化病變程度差異的相關影響因素，有待擴大樣本量后進一步比較，得出更為確切的結論。建議根據不同危險分層決定控制目標和干預力度，對其臨床治療提供指導，不但有益于降低維吾爾族高危患者心血管疾病風險，提高療效，更能滿足不同民族患者的需要。

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