劉紫東，張 志，付 偉

缺血性心臟病是心力衰竭的常見(jiàn)原因[1]，除了急性心肌梗死(AMI)冠狀動(dòng)脈急性閉塞可導(dǎo)致快速心肌梗死外，廣泛的慢性心肌缺血也可導(dǎo)致左室功能障礙，最終將出現(xiàn)心力衰竭。但是,在廣泛冠狀動(dòng)脈病變(多支血管病變)患者中左心室功能有可能各不相同，原因何在？目前尚無(wú)相關(guān)的定性研究。本研究對(duì)冠狀動(dòng)脈多支血管病變合并左室功能障礙患者的相關(guān)影響因素進(jìn)行研究，為臨床防治心力衰竭工作提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 連續(xù)入選2009年6月—2012年9月在我院行冠狀動(dòng)脈造影檢查患者1 698例為研究對(duì)象。

1.2 觀察指標(biāo)及診斷標(biāo)準(zhǔn) 從我院醫(yī)學(xué)信息記錄數(shù)據(jù)庫(kù)中提取患者的臨床資料。1 698例患者中共有384例診斷為冠狀動(dòng)脈多支血管病變(包括左主干及慢性完全閉塞病變)。

多支血管病變是指3支主要冠狀動(dòng)脈及其第一級(jí)分支(如對(duì)角支、鈍緣支、后降支、后側(cè)支，分支血管直徑≥2 mm)中有2支及以上血管狹窄程度>70%。慢性完全閉塞病變是指患者此次發(fā)病前3個(gè)月內(nèi)無(wú)心肌梗死發(fā)生，冠狀動(dòng)脈造影檢查發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈管腔中斷，心肌梗死溶栓試驗(yàn)(TIMI)血流分級(jí)為0～1級(jí)，可合并側(cè)支循環(huán)。左主干病變是指以視覺(jué)估計(jì)左主干內(nèi)有≥50%的狹窄。左心室功能障礙是指心臟超聲示左室射血分?jǐn)?shù) (LVEF)<50%。

將384例患者依據(jù)LVEF分為L(zhǎng)VEF≥50%組和LVEF<50%組。對(duì)兩組患者的臨床特征與左心室功能障礙之間的關(guān)系進(jìn)行評(píng)估。腦卒中包括既往腦卒中病史以及無(wú)癥狀由影像技術(shù)檢查出的腦卒中。周圍血管疾病指經(jīng)由侵入性或非侵入性影像技術(shù)檢查存在頸動(dòng)脈、主動(dòng)脈或其他周圍血管疾病的患者。吸煙指目前及過(guò)去曾吸煙者。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較 384例合并或未合并左主干、慢性完全閉塞病變的多支血管病變患者中，LVEF≥50%組266例，LVEF<50%組118例。與LVEF≥50%組比較,LVEF<50%組男性比例及心肌梗死病史、糖尿病病史、不穩(wěn)定性心絞痛的發(fā)生率高，高血壓和血脂異常發(fā)生率低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者的年齡、冠心病家族史、腦卒中病史、周圍血管疾病病史、吸煙、左主干病變、慢性完全閉塞病變及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)史比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。

2.2 單因素Logistic回歸分析 單因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn),男性、心肌梗死病史、糖尿病病史、高血壓、血脂異常及不穩(wěn)定性心絞痛進(jìn)入回歸方程〔比值比(OR)及其95%可信區(qū)間(CI)分別為:1.808(1.070，3.057),3.289(2.094，5.165),1.641(1.028，2.620)，0.556(0.359，0.861)，0.497(0.292，0.844)，1.579(1.005，2.479)，見(jiàn)表2〕。

2.3 多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn),心肌梗死病史、糖尿病病史、高血壓及血脂異常進(jìn)入回歸方程〔OR(95%CI)分別為:3.314(2.048,5.363),2.415(1.346,4.332)，0.597(0.366,0.973),0.364(0.197,0.675)，見(jiàn)表3〕。

表2 LVEF<50%影響因素的單因素Logistic回歸分析

表1 兩組患者臨床資料比較

注：*為t值，PCI=經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療

表3 LVEF<50%影響因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

慢性心力衰竭是心血管疾病的常見(jiàn)并發(fā)癥，有研究預(yù)測(cè)在未來(lái)的20年內(nèi)心力衰竭的發(fā)病率將會(huì)增長(zhǎng)20%～30%[1]。心血管醫(yī)生一直在探究如何預(yù)防心力衰竭的發(fā)生、發(fā)展，以降低死亡率，故如何篩選發(fā)生心力衰竭的高危因素至關(guān)重要。本研究回顧性分析了我院冠狀動(dòng)脈造影顯示有嚴(yán)重病變(包括合并或不合并左主干及慢性閉塞病變的3支病變)患者的臨床資料，顯示心肌梗死、糖尿病病史是冠狀動(dòng)脈多支血管病變合并左心室功能障礙患者的危險(xiǎn)因素。年齡、冠心病家族史、腦卒中史、周圍血管疾病病史、吸煙以及是否存在左主干病變、慢性完全閉塞病變與左心室功能無(wú)關(guān)。

發(fā)生AMI后有25%～60%的患者會(huì)有左心室收縮功能障礙[2]。本研究發(fā)現(xiàn)，心肌梗死病史是冠狀動(dòng)脈多支血管病變患者左室功能障礙的重要危險(xiǎn)因素。AMI會(huì)引起廣泛的心肌梗死，導(dǎo)致泵功能下降；而發(fā)生AMI后除心肌梗死外，心肌細(xì)胞肥大、凋亡可導(dǎo)致左室重構(gòu)以及細(xì)胞外基質(zhì)沉積等，梗死區(qū)室壁心肌變薄、膨出,非梗死區(qū)心肌反應(yīng)性增厚,左心室局部心腔扭曲、進(jìn)行性擴(kuò)張,非梗死區(qū)持續(xù)負(fù)荷過(guò)重,左室擴(kuò)大、形態(tài)趨于球形改變,心功能顯著降低[3-4]。

糖尿病合并冠心病患者的冠狀動(dòng)脈往往具有彌漫、多支、多處病變的特點(diǎn)[5-7]，其機(jī)制可能與高血糖導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮功能障礙、炎癥及氧化應(yīng)激等有關(guān)。除心肌慢性缺血外，心肌能量代謝紊亂、心肌間質(zhì)纖維化和心肌微小血管病變、胰島素抵抗等導(dǎo)致心肌細(xì)胞肥大、間質(zhì)膠原沉積增多，各型膠原比例失調(diào)、排列紊亂，使心肌纖維增粗、心肌僵硬度增加、心室順應(yīng)性下降，最終導(dǎo)致心室收縮及舒張功能不全[8-10]。本研究證實(shí)了糖尿病病史是冠狀動(dòng)脈多支血管病變患者合并左室功能障礙的危險(xiǎn)因素。

除了心肌梗死時(shí)心肌快速梗死導(dǎo)致左心室功能降低外，由于彌漫性冠狀動(dòng)脈病變易引起慢性心肌缺血，冬眠心肌逐漸凋亡、壞死，左心室發(fā)生負(fù)性重塑，也會(huì)導(dǎo)致心功能降低。但對(duì)于同樣是彌漫性冠狀動(dòng)脈病變的患者，本研究發(fā)現(xiàn)除了心肌梗死和糖尿病病史是左室功能障礙的危險(xiǎn)因素外，一些冠心病的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素，如冠心病家族史、年齡、吸煙、PCI史、腦卒中史、周圍血管疾病病史以及左主干病變、慢性完全閉塞病變與左心室功能障礙無(wú)關(guān)，這可能和側(cè)支循環(huán)的建立、缺血預(yù)適應(yīng)、缺血后適應(yīng)有關(guān)。

高血壓和血脂異常是冠心病的危險(xiǎn)因素，但本研究發(fā)現(xiàn)其對(duì)左心室功能有保護(hù)作用，這可能與高血壓患者為克服增加的左室后負(fù)荷而導(dǎo)致心肌收縮力增加有關(guān)；血脂異常對(duì)左心室功能的保護(hù)作用機(jī)制很難解釋，還需進(jìn)一步研究。

總之，本研究顯示心肌梗死病史和糖尿病病史是冠狀動(dòng)脈多支血管病變合并左室功能障礙的危險(xiǎn)因素，在臨床工作中應(yīng)該提高AMI的救治水平，通過(guò)及時(shí)行冠狀動(dòng)脈再灌注治療，有效改善心肌組織水平血流及預(yù)防心室重構(gòu)等來(lái)預(yù)防心力衰竭，同時(shí)糖尿病心肌病變的早期干預(yù)對(duì)保護(hù)心功能也具有重要意義。

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