王 璽，邱春光，韓戰(zhàn)營(yíng)，盧文杰，陳曉杰，黃振文

心電圖QRS時(shí)限是心電學(xué)中的重要指標(biāo)，反映心室肌的除極過(guò)程，目前多數(shù)研究顯示，QRS時(shí)限與心功能相關(guān)[1-3]。甚至在既往無(wú)心力衰竭的患者中，QRS時(shí)限延長(zhǎng)的患者發(fā)生心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)也是增高的[4]。因此，觀察QRS時(shí)限的動(dòng)態(tài)演變可能更能反映患者心功能狀況在短時(shí)間內(nèi)的變化，在臨床診療過(guò)程中更具有指導(dǎo)意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2011年6月—2012年4月在我科住院并接受冠狀動(dòng)脈造影術(shù)(CAG)未給予經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(PTCA)的患者125例，其中冠心病患者98例(病變組)(單支病變33例、雙支病變38例、三支病變27例)，男51例，女47例；年齡(59.6±6.1)歲；既往高血壓19例、糖尿病18例。冠狀動(dòng)脈正常者27例(對(duì)照組)，男14例，女13例；年齡(59.2±5.3)歲；既往高血壓5例、糖尿病6例。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎功能不全、電解質(zhì)紊亂、間歇性顯性預(yù)激、頻發(fā)室性期前收縮、心房撲動(dòng)、心房纖顫、服用Ⅰ類(lèi)抗心律失常藥物及心電圖基線不穩(wěn)、肌電干擾等。

1.2 搜集指標(biāo) 包括性別、年齡、合并癥、生化檢查及心臟彩超報(bào)告。QRS時(shí)限均由光電ECG-9130P心電圖機(jī)自動(dòng)報(bào)告數(shù)值，要求各導(dǎo)聯(lián)基線平穩(wěn)，無(wú)干擾波。術(shù)前心電圖統(tǒng)一為入院首份12導(dǎo)聯(lián)同步記錄體表心電圖，術(shù)后心電圖均采用術(shù)后首份(術(shù)后即刻)12導(dǎo)聯(lián)同步記錄體表心電圖。QRS時(shí)限延長(zhǎng)程度(ΔQRS)定義為術(shù)后QRS時(shí)限與術(shù)前QRS時(shí)限差值。冠狀動(dòng)脈病變定為目測(cè)法管徑狹窄>50%有意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組指標(biāo)比較 兩組患者的年齡、性別構(gòu)成、既往病史、術(shù)前QRS比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。其余指標(biāo)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1)。

2.2 相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)分析顯示：術(shù)后QRS時(shí)限及ΔQRS與左室舒張末徑(LVEDD)、腦鈉肽(BNP)、病變支數(shù)相關(guān)(見(jiàn)表2)。采用單因素方差分析顯示：病變組中的單支病變、兩支病變、三支病變患者間在術(shù)后QRS時(shí)限、ΔQRS、LVEDD、BNP等方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表3)。對(duì)ΔQRS與各因素之間進(jìn)一步的多元逐步回歸分析顯示：病變支數(shù)、BNP、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)與ΔQRS有相關(guān)性(P<0.05，見(jiàn)表4)。

表2 ΔQRS與相關(guān)因素的Pearson分析

表1 兩組指標(biāo)比較

注：△QRS=冠狀動(dòng)脈造影術(shù)前、后QRS時(shí)限變差值，LVEDD=左室舒張末內(nèi)徑，LVEF=左室射血分?jǐn)?shù)，BNP=腦鈉肽；*為χ2值

表3 不同病變之間的指標(biāo)比較

注：*為多個(gè)樣本的Kruskal-Wallis檢驗(yàn)；△為單因素方差分析

表4 影響ΔQRS因素的多元逐步回歸分析

Table4 Multiple stepwise regression analysis on the influencing factors of QRS duration

相關(guān)因素非標(biāo)化回歸系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)誤標(biāo)準(zhǔn)系數(shù)t值P值常量 7.4475.682 1.3110.193病變支數(shù) 2.3980.620 0.419 3.8650.000BNP 0.0060.002 0.281 2.5380.013LVEF-0.1720.085-0.174-2.0240.046

3 討論

CAG作為冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，廣泛應(yīng)用于臨床。由于造影技術(shù)的普及，在縣級(jí)醫(yī)院也能開(kāi)展。然而，CAG是一種有創(chuàng)的、侵入性操作，手術(shù)過(guò)程雖然可能出現(xiàn)導(dǎo)管導(dǎo)絲折斷、竇性心動(dòng)過(guò)緩、心室纖顫、心臟穿孔等風(fēng)險(xiǎn)，但是這些并發(fā)癥發(fā)生的概率極低，因此其對(duì)接受手術(shù)患者的影響越來(lái)越不為人們所關(guān)注。

本研究回顧性分析了125例存在不同程度冠狀動(dòng)脈病變的參與者心電圖QRS時(shí)限在冠狀動(dòng)脈造影術(shù)前后的變化，發(fā)現(xiàn)術(shù)后QRS時(shí)限較術(shù)前延長(zhǎng)(QRS變異度、ΔQRS)，且其變異度隨LVEDD及病變支數(shù)的增加而增加，尤其是冠狀動(dòng)脈病變對(duì)QRS時(shí)限影響更為突出。其確切的機(jī)制尚不清楚，可能與CAG過(guò)程中造影管插入冠狀動(dòng)脈影響冠狀動(dòng)脈灌注，注入造影劑加重缺血有關(guān)，低灌注狀態(tài)下的心肌缺血、缺氧，心肌細(xì)胞發(fā)生各種神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)、代謝活動(dòng)異常、生理功能減退。心肌細(xì)胞電活動(dòng)是其各種功能的基礎(chǔ)，在缺血狀態(tài)下也會(huì)伴隨心肌細(xì)胞各種異常發(fā)生改變，主要表現(xiàn)為除極復(fù)極離散度增大，心電圖上即表現(xiàn)為QRS時(shí)限延長(zhǎng)。

目前，多數(shù)研究表明，QRS時(shí)限與心功能相關(guān)，尤其是伴左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB)時(shí)，作為心臟不同步的指標(biāo)，在心室同步化起搏器/心室同步化起搏-電復(fù)律除顫器(CRT-P/CRT-D)的入選標(biāo)準(zhǔn)及術(shù)后程控方面具有重要的臨床意義[5]。也有研究顯示，LBBB時(shí)QRS離散度是LVEF減退的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子，在預(yù)測(cè)心功能方面可能優(yōu)于QRS時(shí)限[6]。已有多個(gè)研究顯示，QRS時(shí)限進(jìn)行性延長(zhǎng)與左室射血分?jǐn)?shù)降低、心力衰竭的發(fā)生明顯相關(guān)[7-10]；患者的住院率、心源性死亡率及全因死亡率與QRS波時(shí)限進(jìn)行性延長(zhǎng)相關(guān)[1]；QRS時(shí)限的變化較其基線水平更具預(yù)測(cè)價(jià)值[11]。本研究中，CAG術(shù)后QRS時(shí)限延長(zhǎng)，這種變化也反映了心功能在圍術(shù)期的變化，即CAG術(shù)對(duì)心功能的影響。術(shù)中各種因素如手術(shù)時(shí)間、對(duì)比劑類(lèi)別及用量、穿刺術(shù)、導(dǎo)管刺激等均可能增加冠狀動(dòng)脈病變患者QRS時(shí)限變異度。

ΔQRS作為一個(gè)動(dòng)態(tài)的心電指標(biāo)，反映心功能細(xì)微的變化，冠狀動(dòng)脈病變?cè)綇?fù)雜，其變化越大。因此，對(duì)于復(fù)雜病變患者的造影檢查適當(dāng)?shù)乜s短手術(shù)時(shí)間，減少造影劑應(yīng)用可能會(huì)降低CAG對(duì)患者心功能的影響。但其臨床價(jià)值尚有待于更大樣本量、更全面、更深入的研究評(píng)估。

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