方冬平，張英川，李 果，何東方，劉 冰，郝 蓬，馬克娟，郭成軍

隨著對(duì)生理性起搏認(rèn)識(shí)的不斷深化，右室心尖部起搏帶來(lái)的心力衰竭、心房纖顫及死亡率增加越來(lái)越引起廣泛關(guān)注。減少不必要的右室起搏、尋找更符合生理的新的起搏部位，如右室流入道間隔部、流出道間隔部、希氏束(His束)等成為近年研究的熱點(diǎn)。我院自1998年開(kāi)始使用主動(dòng)電極導(dǎo)線于右室流入道間隔部起搏，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇1998年10月—2010年10月我院收治的采用主動(dòng)電極導(dǎo)線于右室流入道間隔部植入永久起搏器患者共203例，其中男109例，女94例；年齡21～85歲，平均(63.3±12.9)歲；起搏適應(yīng)證：房室傳導(dǎo)阻滯116例，病態(tài)竇房結(jié)綜合征伴潛在房室傳導(dǎo)障礙47例，心房纖顫伴長(zhǎng)R-R間期和(或)緩慢心室率且有相關(guān)癥狀者40例；起搏類型：雙腔起搏149例，單腔心室起搏48例，再同步化起搏6例。

1.2 起搏器植入方法 本組患者中經(jīng)頭靜脈途徑133例，經(jīng)鎖骨下靜脈途徑70例。采用Pacesetter 1388K導(dǎo)線24例、1388T導(dǎo)線53例、1688T導(dǎo)線8例，Medtronic Capsure FIX 4067導(dǎo)線20例、4068導(dǎo)線24例、5076導(dǎo)線72 例，ela stelix BRF26D導(dǎo)線2例。早期采用希氏束作為解剖標(biāo)志，以肢體導(dǎo)聯(lián)QRS波與竇性心律QRS波形態(tài)相似、QRS波寬度較窄處，結(jié)合X線定位理想的起搏部位；后期單純以肢體導(dǎo)聯(lián)QRS波寬度較窄處結(jié)合X線定位理想的起搏部位。確定起搏位置后使用主動(dòng)電極導(dǎo)線固定，以植入起搏器后20 min閾值作為植入閾值，要求起搏閾值≤1.5 V，感知閾值≥5.0 mV，不符合要求者重新定位[1-2]。使用Medtrnic 5311B起搏測(cè)試儀進(jìn)行測(cè)試。

1.3 隨訪 患者出院后1個(gè)月和6個(gè)月時(shí)門診隨訪，以后每年隨訪1次，通過(guò)起搏器程控儀進(jìn)行起搏閾值測(cè)定，詢問(wèn)患者導(dǎo)線相關(guān)并發(fā)癥情況。

2 結(jié)果

2.1 植入結(jié)果 本組203例患者成功植入192例，失敗11例，植入成功率為94.6%。11例植入失敗患者中7例由于右室擴(kuò)大導(dǎo)致無(wú)法在右室流入道間隔部固定導(dǎo)線，最終將導(dǎo)線植入流入道1例、流出道間隔部3例、心尖部3例；2例固定于右室流入道間隔部后起搏閾值大于1.5 V，最終將導(dǎo)線固定于心尖部；2例固定導(dǎo)線后出現(xiàn)胸痛，將導(dǎo)線退回后固定于心尖部。

2.2 并發(fā)癥 成功植入的192例患者中3例術(shù)后出現(xiàn)導(dǎo)線相關(guān)并發(fā)癥，1例持續(xù)性胸悶、胸痛，伴惡心、嘔吐等，術(shù)后第3天將導(dǎo)線從右室流入道間隔部退出，固定于心尖部后癥狀緩解；1例術(shù)后5 d出現(xiàn)心臟壓塞癥狀，經(jīng)心包穿刺引流后心包積液再次出現(xiàn)，因不能排除心臟穿孔而行外科手術(shù)，未見(jiàn)導(dǎo)線刺破心臟，術(shù)后恢復(fù)良好，該患者因缺血性腦卒中從術(shù)后第2天開(kāi)始應(yīng)用低分子肝素治療；1例患者術(shù)后8個(gè)月出現(xiàn)起搏閾值明顯增高，未更換起搏導(dǎo)線的情況下將導(dǎo)線退出，重新固定于右室心尖部，此后閾值保持正常。

2.3 隨訪結(jié)果 本組203例患者124例完成門診隨訪，總隨訪時(shí)間為1～13年，平均(7.8±2.4)年。各隨訪時(shí)間點(diǎn)獲得隨訪的患者起搏閾值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=69.08，P<0.01，見(jiàn)表1)。大部分患者起搏閾值在術(shù)后短中期保持穩(wěn)定(見(jiàn)圖1)；7例患者在更換起搏器時(shí)由于閾值增高(>3.0 V)而更換起搏導(dǎo)線。

表1 右室流入道間隔部起搏患者起搏閾值隨訪結(jié)果

圖1 1例右室流入道間隔部起搏患者自動(dòng)起搏閾值測(cè)試結(jié)果

3 討論

筆者在早期的研究中發(fā)現(xiàn)，右室流入道起搏患者急性期起搏閾值較右室心尖部高，阻抗及R波高度較心尖部低，但長(zhǎng)期閾值(1年)并無(wú)明顯差異[4]。Vlay[5]對(duì)460例右室流出道起搏患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，4.5年時(shí)成功率為92%，有1例脫位；部分患者隨訪20個(gè)月時(shí)與心尖部起搏患者比較，起搏閾值、感知閾值及阻抗均無(wú)明顯差異。Medi等[6]研究結(jié)果表明，右室流出道起搏患者長(zhǎng)期(2年)起搏閾值穩(wěn)定，未出現(xiàn)導(dǎo)線相關(guān)并發(fā)癥，但采用不同類型導(dǎo)線的患者起搏閾值有一定差異。Yusu等[7]研究結(jié)果顯示，右室中間隔起搏患者1年時(shí)起搏閾值較心尖部起搏者明顯增高，阻抗降低，但均在正常范圍內(nèi)，不需要進(jìn)行導(dǎo)線復(fù)位；分析其原因可能與起搏部位及測(cè)試時(shí)間有關(guān)，部分患者在起搏器植入早期的起搏閾值呈現(xiàn)從高到低的變化，約到1個(gè)月時(shí)才能比較穩(wěn)定。Burri等[8]將362例植入起搏器患者分為右室間隔起搏組和右室心尖起搏組，結(jié)果顯示，兩組植入時(shí)、2年時(shí)起搏閾值和阻抗比較無(wú)明顯差異；右室間隔起搏組有4例患者需導(dǎo)線重置，2例脫位，1例起搏閾值急性升高，1例因?qū)Ь€置于游離壁而出現(xiàn)心臟壓塞。Erdoan等[9]對(duì)右室流出道植入起搏器患者進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)38個(gè)月的隨訪，結(jié)果表明，其起搏閾值與心尖部起搏患者相比無(wú)明顯差異。

本研究結(jié)果顯示，右室流入道間隔部植入起搏器的成功率為94.6%，全組僅3例患者出現(xiàn)導(dǎo)線相關(guān)并發(fā)癥，獲得隨訪的患者中大部分起搏閾值在術(shù)后短中期保持穩(wěn)定，但部分患者長(zhǎng)期起搏閾值升高而需更換起搏器及導(dǎo)線，與筆者前期研究中發(fā)現(xiàn)采用被動(dòng)電極起搏患者而需更換起搏器及導(dǎo)線的比例相當(dāng)[10]。由于條件限制，本研究未設(shè)置心尖部起搏的對(duì)照，且失訪患者較多，可能對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。

1 Giudici MC，Karpawich PP.Alternative site pacing：it's time to define terms[J].Pacing Clin Electrophysiol，1999，22(4 Pt 1)：551-553.

2 張英川，李海宴，陳慧敏，等.右心室流入道間隔部起搏的臨床可行性[J].中華心律失常學(xué)雜志，2000，4(2)：117-119.

3 Cantù F,De Filippo P,Cardano P，et al.Validation of criteria for selective his bundle and para-hisian permanent pacing[J].Pacing Clin Electrophysiol，2006，29(12)：1326-1333.

4 方冬平，張英川，李海宴，等.右室流入道間隔部螺旋電極導(dǎo)線與心尖部翼狀電極導(dǎo)線起搏閾值隨訪分析[J].心肺血管病雜志，2001，20(2)：71-72.

5 Vlay SC.Right ventricular outflow tract pacing：practical and beneficial.A 9-year experience of 460 consecutive implants[J].Pacing Clin Electrophysiol，2006，29(10)：1055-1062.

6 Medi C，Mond HG.Right ventricular outflow tract septal pacing：long-term follow-up of ventricular lead performance[J].Pacing Clin Electrophysiol，2009，32(2)：172-176.

7 Yusu S，Mera H，Hoshida K，et al.Selective site pacing from the right ventricular mid-septum.Follow-up of lead performance and procedure technique[J].Int Heart J，2012，53(2)：113-116.

8 Burri H，Sunthorn H，Dorsaz PA，et al.Thresholds and complications with right ventricular septal pacing compared to apical pacing[J].Pacing Clin Electrophysiol，2007，30(Suppl 1)：S75-S78.

10 方冬平，張英川，郭成軍，等.更換永久起搏器時(shí)原房室電極導(dǎo)線參數(shù)的變化[J].心肺血管病雜志，2006，25(2)：96-97.