張麗芳，賈 艷，張艷春，吳 寧，秦江梅

2009年8月，我國基本藥物制度工作正式啟動，實施以來對于促進合理用藥、減輕群眾基本用藥負擔和建立基層運行新機制發(fā)揮了重要作用。建立基本藥物制度作為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革五項重點工作之一，其進展和實施效果成為國家醫(yī)改監(jiān)測的重要對象，然而從衛(wèi)生部制定的《衛(wèi)生部門醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革工作進展監(jiān)測方案》和《國家基本藥物制度監(jiān)測評價指標》來看，監(jiān)測指標多是由省級層面填寫，涉及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)填寫的指標較少。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)作為實施基本藥物制度的主體，其執(zhí)行情況及實施績效直接影響基本藥物制度的可持續(xù)實施，因而加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實施基本藥物制度的績效評估尤為重要。

1　研究方法

1.1本研究指標體系的設(shè)計思路績效評估并不完全等同于監(jiān)測評價，監(jiān)測評價側(cè)重于對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實施基本藥物制度過程中的內(nèi)外部因素進行及時、連續(xù)、系統(tǒng)的跟蹤，及時掌握情況，評估其實施效果，發(fā)現(xiàn)并糾正實施中的問題，確保制度順利實施并達到預(yù)期目標；而績效評估側(cè)重于對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實施基本藥物制度所承擔的工作完成情況的評估，考核其基本藥物制度的落實情況和實施效果，并做出相應(yīng)的獎懲措施。

本研究定位在城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，從基本藥物制度涉及的目錄制定、生產(chǎn)供應(yīng)、采購配送、合理使用、價格管理、支付報銷、質(zhì)量監(jiān)管、監(jiān)測評價等多個環(huán)節(jié)中，遴選出與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)工作任務(wù)相關(guān)的基本藥物配備、使用和零差率銷售三個環(huán)節(jié)，涉及支持指標(包括政策和人力等)、實施指標(過程指標)和效果指標三個層級，制定了績效評估指標體系。

1.2研究方法

1.2.1文獻研究法通過查閱績效評估的相關(guān)文獻，借鑒績效評估指標體系設(shè)置的方法、原則等；并查閱社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展的相關(guān)文獻，結(jié)合社區(qū)衛(wèi)生的特點，初步確定績效評估指標體系框架。

1.2.2層次分析法本研究設(shè)定三級績效評估指標，一級指標包括支持、實施、效果指標三個維度。支持指標主要包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)為了保障基本藥物制度的實施而制定的支持制度和配備的人員；實施指標主要包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)配備、使用和零差率銷售基本藥物的情況；效果指標主要包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)實施基本藥物制度在知曉度、費用控制、合理用藥和滿意度方面產(chǎn)生的效果。二級指標是對一級指標的分解；三級指標是對二級指標的進一步細化。

1.2.3德爾菲法設(shè)計專家咨詢表，開展了三輪專家咨詢，第一輪專家咨詢主要采用打勾的形式篩選績效評估指標，第二輪和第三輪專家咨詢是對每個指標的重要性、敏感性和可操作性三個維度進行打分，并對指標的修改提出建議。第三輪通過歸納和完善專家的意見，形成了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)實施基本藥物制度的績效評估指標體系。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法將回收的專家咨詢表進行整理，采用Epidata或Excel建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 17.0對問卷回收狀況、專家基本信息等資料進行描述，同時通過統(tǒng)計分析對專家評分進行分析處理，并利用模糊綜合評價法確定指標權(quán)重。

2　結(jié)果

2.1專家的基本情況依據(jù)權(quán)威性、代表性和專業(yè)領(lǐng)域分布的原則，考慮到專家數(shù)量與咨詢實際操作難易之間的平衡，本研究在第一輪篩選過程中遴選10位專家，在第二輪和第三輪咨詢中遴選了20位專家。專家的基本情況見表1。

2.2專家的積極系數(shù)、權(quán)威程度及協(xié)調(diào)系數(shù)

2.2.1專家的積極系數(shù)即專家咨詢表的回收率，其大小說明專家對該項目研究的關(guān)心程度。一般認為，50%的回收率是可以用來分析和報告的最小比例，70%為非常好的比例[1]。本研究三輪專家咨詢的問卷回收率分別為100%(10/10)、90%(18/20)和85%(17/20)，表明專家參與本研究的積極性很高。

2.2.2專家的權(quán)威程度專家的權(quán)威程度由專家對問題進行判斷的依據(jù)(用判斷系數(shù)表示)和專家對問題的熟悉程度(用熟悉系數(shù)表示)兩個因素決定[2]，權(quán)威程度系數(shù)為兩者的算術(shù)平均值，即權(quán)威程度系數(shù)=(判斷系數(shù)+熟悉系數(shù))/2，數(shù)值范圍為0～0.95。一般認為，專家權(quán)威程度系數(shù)≥0.70較好[3-4]。本研究對判斷依據(jù)中理論分析、實踐經(jīng)驗、對國內(nèi)外同行的了解和直覺的量化值分別為0.8、0.6、0.4和0.2；對熟悉程度中很熟悉、較熟悉、一般、較不熟悉和很不熟悉的量化值分別為1.0、0.8、0.5、0.2和0.0。通過計算可知，一級、二級和三級指標的專家權(quán)威程度系數(shù)分別為0.75、0.76和0.76，均>0.70，表明專家的權(quán)威程度較高。

表1　專家的基本情況(n)

2.2.3專家的協(xié)調(diào)系數(shù)反映全部專家對所有指標評價意見的協(xié)調(diào)程度，可以判斷專家對每項指標的評價是否存在較大分歧或者找出高度協(xié)調(diào)專家組和持異端意見的專家，同時也是咨詢結(jié)果可信度的指標[5]。專家協(xié)調(diào)系數(shù)介于0與1之間，值愈大，表示一致性愈高。德爾菲法的研究表明，經(jīng)過2～3輪咨詢后，協(xié)調(diào)系數(shù)一般在0.4～0.5范圍波動[6]。本研究使用Kendall計算協(xié)調(diào)系數(shù)，第二輪和第三輪專家協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.489(χ2=764.028，P=0.000)和0.487(χ2=787.761，P=0.000)，說明兩輪專家對指標的評價結(jié)果具有高度一致性，結(jié)果可取。

2.3指標權(quán)重由于熟悉程度、判斷依據(jù)等因素的影響，專家對各指標重要性、敏感性和可操作性的評分具有模糊性，因此本研究采用模糊綜合評價法來確定各指標的權(quán)重。

2.3.1確定評價對象的因素集U=﹛X1，X2，X3﹜，其中X1表示指標重要性，X2表示指標敏感性，X3表示指標可操作性，三個因素的權(quán)重設(shè)置為U=(0.40，0.30，0.30)。

2.3.2確定評價等級V=﹛V1，V2，V3，V4，V5﹜，V1表示得分>9分且≤10分，V2表示得分>8分且≤9分，V3表示得分>7分且≤8分，V4表示得分>6分且≤7分，V5表示得分≤6分。即V=(10，9，8，7，6)。

2.3.3建立各指標的模糊矩陣Rij對于某一定性評價指標u，專家可以評價某一方案，構(gòu)建隸屬于V的隸屬度r。其中ri=di/d，d表示參加評價的專家人數(shù)，di指對評價指標u做出Vi評價的專家人數(shù)。由此便可確定出指標的模糊矩陣。

2.3.4建立綜合評價模型Yi=U×Rij×VT(T表示V的轉(zhuǎn)置)。

由以上步驟計算出每個指標的綜合評分Y和權(quán)重P，結(jié)果見表2。

表2　社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)實施基本藥物制度的績效評估指標體系的綜合評分及權(quán)重

3　討論

3.1專家的選擇具有代表性，咨詢的結(jié)果具有可靠性專家的選擇是德爾菲法成敗的關(guān)鍵。本研究第一輪咨詢主要選擇從事多年科研教學(xué)、副高級及以上職稱、在社區(qū)衛(wèi)生和基本藥物領(lǐng)域較有名望的專家初步篩選績效指標，奠定績效指標框架的基礎(chǔ)。第二輪和第三輪咨詢將衛(wèi)生部和省(市)衛(wèi)生局主管社區(qū)衛(wèi)生和基本藥物的處長及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任擴大到專家隊伍，從科研教學(xué)人員、衛(wèi)生行政人員和社區(qū)衛(wèi)生實踐人員不同的視角篩選績效指標，將理論和實踐有機結(jié)合，有利于保障績效指標體系的科學(xué)性和應(yīng)用性。

專家積極系數(shù)、權(quán)威程度和協(xié)調(diào)系數(shù)是保障咨詢結(jié)果的重要因素。三輪專家咨詢的問卷回收率分別為100%、90%和85%，一級、二級和三級指標的專家權(quán)威系數(shù)分別為0.75、0.76和0.76，第二輪和第三輪專家協(xié)調(diào)系數(shù)分別是0.489和0.487(P=0.000)。由此可知，專家參與本研究的積極性及其權(quán)威程度較高，表明咨詢結(jié)果的可靠度較好，同時專家對指標的評價結(jié)果具有高度一致性,形成的績效指標體系具有較好的應(yīng)用價值。

3.2指標體系結(jié)構(gòu)合理，權(quán)重設(shè)置較為科學(xué)一級指標中支持指標、實施指標和效果指標的權(quán)重分別為0.3215、0.3379和0.3407，較為接近，表明這三個指標對于評估社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)實施基本藥物制度至關(guān)重要，缺一不可，尤其是效果指標所占比重最大，表明其實施的效果將成為績效評估的重點。二級指標是對一級指標的分解，三級指標是對二級指標的進一步細化，最終形成了由3個一級指標、9個二級指標和21個三級指標組成的績效評估指標體系。該體系分級合理，客觀地從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的功能任務(wù)反映其實施基本藥物制度的執(zhí)行情況和效果，將成為考核和評估社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)實施基本藥物制度的重要工具。

模糊綜合評價法是一種基于模糊數(shù)學(xué)的綜合評標方法。該綜合評價法根據(jù)模糊數(shù)學(xué)的隸屬度理論把定性評價轉(zhuǎn)化為定量評價，即用模糊數(shù)學(xué)對受到多種因素制約的事物或?qū)ο笞龀鲆粋€總體的評價。它具有結(jié)果清晰、系統(tǒng)性強的特點,能較好地解決模糊的、難以量化的問題，適合各種非確定性問題的解決[7-8]。本研究中的一些定性指標難以用一般方法進行量化，基于定性定量化的思路，采用模糊綜合評價法確定指標權(quán)重。

3.3研究中存在的不足由于我國地域廣闊，各地發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的水平各有不同，基本藥物制度的實施也是復(fù)雜多樣，因而本研究形成的績效評估指標體系仍有一定的局限性：一是沒有區(qū)分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和站。如果中心和站實行一體化管理，其基本藥物制度的實施也納入統(tǒng)一考核評估；而如果中心和站是分散的個體，其評估的指標體系將有所區(qū)別。二是沒有考慮不同舉辦主體社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的差異。當前我國實施基本藥物制度的主體是政府辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，隨著改革的逐步推進，將覆蓋到非政府辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，因而評估不同舉辦主體社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)實施基本藥物制度的情況，將考慮各自的特點?？傊?，績效評估指標體系應(yīng)該隨著政策的調(diào)整和實踐的需要進行及時地調(diào)整和完善。

1艾爾巴比.社會研究方法[M].李銀河(編譯).成都：四川人民出版社，1987.

2曾光.現(xiàn)代流行病學(xué)方法和應(yīng)用[M].北京：北京醫(yī)科大學(xué)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1996.

3彭迎春，蘇寧，何永潔，等.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)崗位績效考核指標體系的制定[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14(7)：2127.

4李肖肖，董建琴，陳潔，等.城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理模式指標體系的建立[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13(4)：1044.

5蘇海軍.我國公共衛(wèi)生服務(wù)體系績效評價指標體系研究[D].武漢：華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院，2010.

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