吳云紅，許曉光，石 瑋，馬文元，謝莉娜，鐘 鳴

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是政府為了保障國民享有基本公共衛(wèi)生服務(wù)與基本醫(yī)療服務(wù)而提出的一項重要舉措，全科醫(yī)生作為居民的“健康守門人”的地位已逐步確立，目前迫切需要建立一支高素質(zhì)的全科醫(yī)生隊伍，但全科醫(yī)生人才匱乏，這已成為制約社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的瓶頸[1]。在了解全科醫(yī)生培訓(xùn)現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，科學(xué)合理地設(shè)計全科醫(yī)生培訓(xùn)體系，對于緩解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)對全科醫(yī)生的急需有著十分重要的意義。本研究于2011年8月借參加全省全科醫(yī)生培訓(xùn)授課之機，對所有學(xué)員136人進(jìn)行問卷調(diào)查，以了解全省全科醫(yī)生培訓(xùn)的現(xiàn)狀及需求。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 本調(diào)查采用問卷方式，對參加本次省全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中心學(xué)習(xí)的學(xué)員，進(jìn)行問卷調(diào)查。

1.2 調(diào)查方法 在授課前講解調(diào)查目的、意義，發(fā)放問卷，現(xiàn)場統(tǒng)一填寫，現(xiàn)場收回。共發(fā)放問卷120張，回收118張，經(jīng)過篩查合格問卷83張，有效回收率為69.2%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 對所有問卷審查后，采用Excel 2007進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，主要采用描述性統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 學(xué)員的基本情況 被調(diào)查83名學(xué)員中，男24人(占28.9%)，女59人(占71.1%)；年齡20～30歲7人(占8.4%)，31～50歲69人(占83.2%)，51歲及以上7人(占8.4%)；醫(yī)師和主治醫(yī)師74人(占89.2%)，副主任醫(yī)師4人(占4.8%)，其他5人(占6.0%)。學(xué)員所在科室分布見表1。

表1 學(xué)員所在科室分布

2.2 全科醫(yī)生曾接受培訓(xùn)的情況 83名學(xué)員中，表示自己是全科醫(yī)生的有48人(占57.8%)，不是全科醫(yī)生的35人(占42.2%)。全科醫(yī)生中46人具備證書，其中2人由國家頒發(fā)，其余44人由省、市頒發(fā)。有關(guān)培訓(xùn)時間，23人(占47.9%)表示經(jīng)過1年培訓(xùn)，16人(占33.3%)經(jīng)過1～6個月的培訓(xùn)，7人(占14.6%)參加10個月的培訓(xùn)，2人(占4.2%)參加兩年的培訓(xùn)。該培訓(xùn)時長可能是學(xué)員將以前的多次培訓(xùn)時間相加計算所致。

2.3 對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)基本知識的掌握情況 從理論上講，社區(qū)醫(yī)生應(yīng)當(dāng)知道社區(qū)衛(wèi)生“六位一體”綜合服務(wù)項目內(nèi)容，但調(diào)查發(fā)現(xiàn)，不知道“六位一體”服務(wù)項目的醫(yī)生有37人(占44.6%)，這其中包括全科醫(yī)生22人。疾病篩查是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基本內(nèi)容之一，其中不知道社區(qū)疾病篩查的有31人(占37.3%)。慢性病管理及家庭治療是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的一項重要服務(wù)內(nèi)容，也是所有社區(qū)醫(yī)生特別是全科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)知道并掌握的知識，但調(diào)查中發(fā)現(xiàn)仍有不少社區(qū)全科醫(yī)生對此缺乏認(rèn)識，其中不知道慢性病管理的有18人(占21.7%)，不知道家庭治療的有79人(占95.2%)。

2.4 培訓(xùn)需求

2.4.1 培訓(xùn)內(nèi)容需求 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員關(guān)心國家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革情況，關(guān)心自己服務(wù)社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展的前景，同時有學(xué)習(xí)、提高業(yè)務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量的要求。其中提高綜合素質(zhì)方面，希望定期到大醫(yī)院學(xué)習(xí)和輪流定期到大醫(yī)院學(xué)習(xí)的均達(dá)80%以上。見表2。

表2 學(xué)員對素質(zhì)與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)提高的需求

2.4.2 培訓(xùn)師資需求 學(xué)員大多為醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)多年，有相當(dāng)?shù)呐R床醫(yī)療經(jīng)驗。有的學(xué)員有在省內(nèi)各地多次參加培訓(xùn)的經(jīng)歷，他們對授課教師及講授內(nèi)容都有較高的要求。認(rèn)為大醫(yī)院專家授課水平、教學(xué)素質(zhì)方面是好的有49人(占59.0%)，但這些專家沒有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作經(jīng)歷，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)缺乏理論到實際的認(rèn)識和了解。認(rèn)為其講課沒有新內(nèi)容的有42人(占50.6%)；如同教科書一樣的有37人(44.6%)；對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)適用性差的有36人(43.4%)。

2.5 對晉級標(biāo)準(zhǔn)及待遇的看法 65人(78.3%)認(rèn)為晉升條件不應(yīng)與大醫(yī)院相同，應(yīng)放寬些或有專門的晉級標(biāo)準(zhǔn)。58人(69.9%)認(rèn)為待遇問題影響社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員工作的積極性，是目前社區(qū)服務(wù)處于困難階段的主要原因。

3 討論

社區(qū)人力資源是發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基本保障，由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是一種對個人、家庭、社區(qū)所有居民健康問題負(fù)責(zé)，人性化、連續(xù)性、綜合性和整體性的服務(wù)，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員必須樹立新的生物、心理、社會醫(yī)學(xué)模式觀念，認(rèn)真開展社區(qū)衛(wèi)生“六位一體”綜合服務(wù)。因此，必須有足夠的、合格的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人力資源保障，有較高的社區(qū)衛(wèi)生和全科醫(yī)學(xué)觀念，有堅實的業(yè)務(wù)素質(zhì)和較好的人際溝通能力。

3.1 合理設(shè)計全科醫(yī)生培訓(xùn)體系 學(xué)員對綜合素質(zhì)與業(yè)務(wù)知識的培訓(xùn)內(nèi)容都比較感興趣，學(xué)習(xí)熱情較高，但目前的培訓(xùn)不能有效滿足需求。調(diào)查反映遼寧省全科醫(yī)生培訓(xùn)存在諸多問題，培訓(xùn)時間較短、內(nèi)容陳舊、照搬教科書、沒有與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容很好的結(jié)合是影響培訓(xùn)效果的桎梏，因此急需建立全科醫(yī)生的規(guī)范化培訓(xùn)體系。

3.1.1 全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)基地 全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)基地是全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)、轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)和考核考試的主要場所，包括臨床培養(yǎng)基地和實踐基地。根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于開展基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)工作的指導(dǎo)意見》，臨床培訓(xùn)基地以三級綜合醫(yī)院為主要依托，應(yīng)當(dāng)設(shè)在有條件的縣及縣以上醫(yī)院，基層實踐基地主要設(shè)在有條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。省衛(wèi)生廳對于全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)基地評審、認(rèn)定已出臺相應(yīng)的政策，但還需注重細(xì)化實施方案和各項具體措施，并加強督查和評估。

3.1.2 培訓(xùn)內(nèi)容與方式 各培訓(xùn)基地需根據(jù)統(tǒng)一的教學(xué)計劃組織理論課集中輔導(dǎo)，同時要注重培訓(xùn)內(nèi)容以需求為導(dǎo)向，根據(jù)學(xué)員反饋，及時調(diào)整培訓(xùn)內(nèi)容的側(cè)重點，以便貼近社區(qū)實際，真正做到學(xué)以致用。由于大部分基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)人員較為緊缺，基層醫(yī)生除了進(jìn)行基本醫(yī)療服務(wù)外，還從事著公共衛(wèi)生服務(wù)等大量繁雜的工作，而全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)需更多的時間用于臨床與社區(qū)的輪轉(zhuǎn)[2]，因此需考慮在保證培訓(xùn)質(zhì)量的前提下，采取靈活的培訓(xùn)模式，合理安排培訓(xùn)時間。建議采取導(dǎo)師制形式，可對學(xué)員靈活地、有針對性地進(jìn)行培訓(xùn)，并注重自學(xué)與集中培訓(xùn)相結(jié)合，提高培訓(xùn)質(zhì)量。

3.1.3 考核 考核應(yīng)分為理論考試與社區(qū)實踐[3]。建議除省衛(wèi)生廳統(tǒng)一組織考試外，還應(yīng)將社區(qū)實踐成果作為考核的一部分，增強培訓(xùn)效果。對理論考試及社區(qū)實踐考核合格者，由省衛(wèi)生廳頒發(fā)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)合格證書，并作為職稱晉升條件。

3.1.4 評估體系 應(yīng)建立內(nèi)部和外部評估機制，加強對培訓(xùn)評估的力度，提高培訓(xùn)質(zhì)量。內(nèi)部評估是在整個培訓(xùn)過程中，建立評價反饋機制，及時收集學(xué)員對培訓(xùn)方式及方法的意見、建議，隨時加以改進(jìn)；外部評估則需從學(xué)員的反應(yīng)層面、知識層面、行為層面及效果層面進(jìn)行評價[4]，建議由衛(wèi)生廳組織或指定專門機構(gòu)對培訓(xùn)進(jìn)行評估，評估結(jié)果作為培訓(xùn)基地整改或認(rèn)定的依據(jù)。

3.2 加強全科醫(yī)生隊伍建設(shè) 調(diào)查顯示全科醫(yī)生應(yīng)聘人員較少，新人補充困難，難以形成人才梯隊，與社區(qū)人才需求相距甚遠(yuǎn)，社區(qū)后繼乏人現(xiàn)象值得重視。大多數(shù)學(xué)員反映職稱晉升困難是其主要原因之一。由于缺乏特殊晉升標(biāo)準(zhǔn)，往往與大醫(yī)院為同一職稱晉升系列，大多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生人員感到晉升困難，工作缺乏動力和積極性，也是許多人不愿意到社區(qū)工作的重要原因之一。社區(qū)全科醫(yī)生不需要能做高精尖技術(shù)的手術(shù)，也不需要做出多大的科研成果，因此不必要用學(xué)歷和科研項目等過高要求晉升的門檻[5]，同時對他們的評價及晉升標(biāo)準(zhǔn)、各標(biāo)準(zhǔn)的權(quán)重也應(yīng)該有所差異。此外，要保證一支高質(zhì)量、穩(wěn)定的全科醫(yī)生的隊伍，需建立有效的激勵機制，提高工資待遇、社會地位和崗位吸引力，不斷穩(wěn)定全科醫(yī)生隊伍。

3.3 樹立全科醫(yī)療理念 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，參加培訓(xùn)的學(xué)員中全科醫(yī)生僅約占一半，且對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基本知識缺乏，甚至連社區(qū)衛(wèi)生“六位一體”服務(wù)項目內(nèi)容、社區(qū)診斷、社區(qū)疾病篩查、高危人群管理、慢性病管理等都缺乏理解，必然會影響社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的進(jìn)一步發(fā)展。當(dāng)務(wù)之急是轉(zhuǎn)變社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的觀念和明確社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展方向，要以為社區(qū)居民服務(wù)為核心，以社區(qū)居民健康為目的，樹立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和全科醫(yī)學(xué)新的服務(wù)理念，以此提高全科醫(yī)生學(xué)習(xí)工作的積極性、主動性，從而提高社區(qū)服務(wù)質(zhì)量。此外還應(yīng)在社區(qū)內(nèi)形成專門的學(xué)習(xí)小組，營造良好的學(xué)習(xí)和合作氛圍。同時加強不同社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、特別是與示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)全科醫(yī)生間的經(jīng)驗交流，創(chuàng)造與國外優(yōu)秀全科醫(yī)生進(jìn)行學(xué)術(shù)探討的機會[5]，這將更有利于培養(yǎng)全科醫(yī)生的服務(wù)理念，提高全科醫(yī)生隊伍素質(zhì)。

1 秦懷金.關(guān)于我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展與改革的思考[J].中國衛(wèi)生政策研究,2012,5(3):1-3.

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