何 坪，鄧 宇，劉 彥，潘 倫，羅利剛，沈星亮

我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)是“?；尽?qiáng)基層、建基機(jī)”[1]，強(qiáng)基本的關(guān)鍵就是推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可持續(xù)發(fā)展和實(shí)施全科醫(yī)師制度。?？啤?+2”(3年學(xué)校教育，2年住院醫(yī)師培養(yǎng))培養(yǎng)是我國中西部經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)全科醫(yī)師培養(yǎng)的主要模式[2]。但是我國醫(yī)學(xué)?？粕呐囵B(yǎng)一直沿用醫(yī)學(xué)本科生 “掌握現(xiàn)代醫(yī)學(xué)專業(yè)診療技術(shù)、滿足醫(yī)院需求的?？菩团R床醫(yī)生”的人才培養(yǎng)模式和培訓(xùn)內(nèi)容，絕大多數(shù)醫(yī)學(xué)?？飘厴I(yè)生因缺乏以預(yù)防保健與健康管理為主導(dǎo)的全科醫(yī)學(xué)知識與技能，難以適應(yīng)或安心在基層社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從事防治結(jié)合、以防為主的綜合性衛(wèi)生服務(wù)工作，畢業(yè)生“下不去、用不上”現(xiàn)象嚴(yán)重[3]。我校從國情和市情出發(fā)，以?？茖哟闻R床醫(yī)學(xué)專業(yè)教育為切入點(diǎn)，提出了“以社區(qū)為基礎(chǔ)的教學(xué)結(jié)合社區(qū)為問題的學(xué)習(xí)”教育理念，建立了融“學(xué)?！めt(yī)院·社區(qū)”三環(huán)節(jié)密切結(jié)合的“1234”全科醫(yī)師培養(yǎng)模式[4]，在我校2010級?？茖哟闻R床醫(yī)學(xué)專業(yè)(全科醫(yī)學(xué)方向)中實(shí)施了課程改革。為了科學(xué)評價?？茖哟闻R床醫(yī)學(xué)專業(yè)(全科醫(yī)學(xué)方向)課程改革的效果，本研究采取基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)綜合試題，對本校2010級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生95人、臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)(全科醫(yī)學(xué)方向)學(xué)生72人在第4學(xué)期末同步測評，了解學(xué)生對臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)核心知識點(diǎn)的掌握情況。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 2010年9月—2012年6月選擇本校面向城鄉(xiāng)基層培養(yǎng)的專科層次臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)、臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)(全科醫(yī)學(xué)方向)2010級(二年級)學(xué)生作為本次研究對象。

1.2 調(diào)查方法 整群抽取本校2010級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)95名、臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)(全科醫(yī)學(xué)方向)72名?？茖哟味昙墝W(xué)生。根據(jù)國家助理執(zhí)行醫(yī)師考試大綱，綜合基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)分別命題1套，共150題(每題為1分，全部為選擇題)，在第4學(xué)期末同步測評，學(xué)生采取機(jī)讀卡作答。其中，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)綜合題50題分布：解剖學(xué)(n=10)、組織胚胎學(xué)(n=2)、生理學(xué)(n=10)、生化學(xué)(n=3)、病理生理學(xué)(n=5)、藥理學(xué)(n=10)、微生物與免疫(n=5)、病理學(xué)(n=5)。臨床醫(yī)學(xué)綜合題100題分布：預(yù)防醫(yī)學(xué)(n=9)、傳染病(n=5)、流行病學(xué)(n=5)、內(nèi)科(n=18)、外科(n=9)、婦產(chǎn)科(n=9)、兒科(n=18)、全科(n=18)、診斷學(xué)(n=9)。

1.3 教改方法 兩專業(yè)入校時自然分班，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)(全科醫(yī)學(xué)方向)1～2班為教改班、臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)1～2班為對照班。雙盲實(shí)施教改，教改班采取新課程體系[5]。

2 結(jié)果

2.1 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)和臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)(全科醫(yī)學(xué)方向)學(xué)生綜合考試成績與正確應(yīng)答率比較 2010級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)和臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)(全科醫(yī)學(xué)方向)平均綜合考試成績、正確應(yīng)答率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

2.2 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)和臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)(全科醫(yī)學(xué)方向)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)考試正確應(yīng)答率比較 兩專業(yè)學(xué)生在解剖學(xué)、組織胚胎學(xué)、生理學(xué)、生化學(xué)、病理生理學(xué)、藥理學(xué)、微生物與免疫、病理學(xué)8門基礎(chǔ)課程考試正確應(yīng)答率間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

兩專業(yè)學(xué)生在預(yù)防醫(yī)學(xué)、傳染病、流行病學(xué)、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、全科醫(yī)學(xué)、診斷學(xué)9門臨床醫(yī)學(xué)課程考試正確應(yīng)答率間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表3)。

表1 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)和臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)(全科醫(yī)學(xué)方向)綜合考試成績與正確應(yīng)答率比較

表2 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)和臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)(全科醫(yī)學(xué)方向)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)考試正確應(yīng)答率比較

表3 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)和臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)(全科醫(yī)學(xué)方向)學(xué)生臨床醫(yī)學(xué)考試正確應(yīng)答率比較

3 討論

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)培養(yǎng)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)依賴于課程結(jié)構(gòu)，而課程結(jié)構(gòu)則是多門課程匯總在一起的合理構(gòu)建，是教學(xué)計(jì)劃的基礎(chǔ)和核心，課程結(jié)構(gòu)是否合理直接關(guān)系到人才培養(yǎng)的質(zhì)量[5]。1999年，美國北德克薩斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院的Frank J.Papa教授和卡格雷大學(xué)醫(yī)學(xué)院的Peter H.Harasym教授系統(tǒng)論述了醫(yī)學(xué)課程模式。他們將醫(yī)學(xué)課程模式劃分為5種：(1)以帶徒培訓(xùn)為基礎(chǔ)的課程模式(apprenticeship-based curriculum model，ABCM)；(2)以學(xué)科為基礎(chǔ)的課程模式(discipline-based curriculum model，DBCM)；(3)以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)的課程模式(organ-system-based curriculum model，OSBCM)；(4)以問題為基礎(chǔ)的課程模式(problem-based curriculum，PBC)；(5)以臨床表現(xiàn)為基礎(chǔ)的課程模式(clinical presentation-based curriculum model，CPBCM)[6-7]。

作為?？茖哟闻R床醫(yī)學(xué)專業(yè)培養(yǎng)，其目標(biāo)就是為城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)培養(yǎng)全科醫(yī)師。本研究充分吸取國內(nèi)外職業(yè)教育的精髓，借鑒臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程改革經(jīng)驗(yàn)，遵照醫(yī)學(xué)教育規(guī)律，提出基于崗位職業(yè)能力構(gòu)建?？茖哟闻R床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程體系與培養(yǎng)模式。并在本校2010年臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)(全科醫(yī)學(xué)方向)實(shí)施。本校?？茖哟闻R床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程體系與培養(yǎng)模式根據(jù)全科醫(yī)師工作崗位，從“預(yù)防、保健、康復(fù)、醫(yī)療”四方面重構(gòu)課程結(jié)構(gòu)，以社區(qū)為基礎(chǔ)的教育結(jié)合社區(qū)為問題的學(xué)習(xí)(community-based education incorporating problem-based learning，CBE-PBL)[8-10]教育思想為指導(dǎo)，實(shí)施融“學(xué)?！めt(yī)院·社區(qū)”三環(huán)節(jié)密切結(jié)合的“1234”培養(yǎng)模式[4]。

新課程結(jié)構(gòu)包括兩方面[4]。首先，根據(jù)專業(yè)課程需要，綜合課程，將基礎(chǔ)課程在水平(基礎(chǔ)課間)和垂直(基礎(chǔ)課與專業(yè)課間)綜合，如開設(shè)人體形態(tài)學(xué)(解剖學(xué)、組織胚胎學(xué))、人體機(jī)能學(xué)(生理、生化、病理生理)。通過綜合課程，精減基礎(chǔ)課程內(nèi)容和學(xué)時，提高基礎(chǔ)課服務(wù)專業(yè)課能力，使基礎(chǔ)課與專業(yè)課教學(xué)有機(jī)融合。其次根據(jù)培養(yǎng)目標(biāo)需要，整合課程(integrated curriculum)，形成以社區(qū)為基礎(chǔ)的課程(community-based curriculum)[11]。按全科醫(yī)師工作任務(wù)和職業(yè)能力從“預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)”四方面構(gòu)建專業(yè)課程。一是整合課程：(1)將內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、兒科學(xué)整合為臨床常見疾病治療技術(shù)，減少重復(fù)內(nèi)容并刪除不必要內(nèi)容，如肝性昏迷、心肌病，精減外科學(xué)和婦產(chǎn)科學(xué)，結(jié)合社區(qū)增加內(nèi)科和兒科內(nèi)容等；(2)將預(yù)防醫(yī)學(xué)、流性病學(xué)、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)整合為社區(qū)預(yù)防課程；(3)將老年保健、婦女保健和兒童保健整合為重點(diǎn)人群保健。二是新增課程：(1)常見癥狀診斷與鑒別診斷學(xué)，旨在提高社區(qū)全科醫(yī)師作為首診醫(yī)師識別急危重癥的診斷水平；(2)重點(diǎn)人群保健、社區(qū)康復(fù)、社區(qū)健康教育技術(shù)，使其具有基本公共衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)知識和能力；(3)人際溝通和衛(wèi)生法學(xué)課程，提高學(xué)生人文素質(zhì)和團(tuán)隊(duì)合作能力；使專業(yè)課程有效地服務(wù)于職業(yè)崗位能力的培養(yǎng)，使專業(yè)課教育緊密結(jié)合職業(yè)能力培養(yǎng)。

目前，實(shí)施新課程改革的主要困難有三方面：一是傳統(tǒng)學(xué)科課程體系的突破；二是綜合課程的師資與教材準(zhǔn)備；三是對臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)核心知識點(diǎn)掌握的影響，后者往往是學(xué)校、師生共同關(guān)注的焦點(diǎn)。本校研究發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)與臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)(全科醫(yī)學(xué)方向)兩專業(yè)學(xué)生，無論在綜合考試成績，還是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)核心課程考試成績或正確應(yīng)答率差異均不明顯。說明?？茖哟闻R床醫(yī)學(xué)專業(yè)(全科醫(yī)學(xué)方向)課程改革不會影響學(xué)生對臨床專業(yè)核心知識點(diǎn)的掌握，而且新的課程體系在培養(yǎng)學(xué)生對全科醫(yī)師職業(yè)了解、全科醫(yī)師工作環(huán)境認(rèn)識、畢業(yè)后愿意選擇全科醫(yī)師職業(yè)方面有著積極作用[12-13]。因此，改革專科層次臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程體系，按全科醫(yī)學(xué)方向培養(yǎng)，有利于培養(yǎng)在城鄉(xiāng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中從業(yè)的全科醫(yī)師，有利于引導(dǎo)學(xué)生樹立服務(wù)基層、走向社區(qū)、扎根農(nóng)村的職業(yè)理想，可望從學(xué)校層面解決學(xué)生“下不去”問題。

在實(shí)施課程改革過程，本校同樣面臨“學(xué)科之間的組織、管理與協(xié)調(diào)”、“師資培訓(xùn)、組織和管理”、“教師和管理人員對改革的認(rèn)識和觀念的轉(zhuǎn)變”以及“教學(xué)經(jīng)費(fèi)支持”四個方面的困難[14]。目前，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程體系的改革已經(jīng)成為國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校關(guān)注的焦點(diǎn)。雖然本校對課程體系改革的初期效果進(jìn)行了比較和評價，提出新課程體系培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)生到基層全科醫(yī)師崗位的就業(yè)志向方面優(yōu)于舊課程體系，但對改革長期效果，如畢業(yè)學(xué)生就業(yè)去向及崗位適應(yīng)力等方面的評價仍然比較缺乏?？傊?，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程體系的改革方興未艾，改革的形式有待于進(jìn)一步完善，改革的效果有待于長期評價。

1 中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見[Z].2009.

2 國家發(fā)改委.以全科醫(yī)師為重點(diǎn)的基層衛(wèi)生醫(yī)療隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃(發(fā)改社會[2010]561號)[Z].2010.

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