常 亮

傷殘調(diào)整生命年(disability adjusted life years,DALY)是指從發(fā)病到死亡所損失的全部健康生命年，是生命數(shù)量和生命質(zhì)量以時間為單位的綜合度量。癲癇是一種嚴(yán)重危害人群健康的由多種病因引起的慢性神經(jīng)系統(tǒng)腦部疾病，不僅給患者帶來極大的痛苦，也給患者本人、家庭和社會造成巨大的負(fù)擔(dān)。為評價癲癇對患者造成的疾病負(fù)擔(dān)，本研究采用多階段分層隨機(jī)抽樣的方法，于2011年8月對我省項(xiàng)目地區(qū)的干預(yù)組、無干預(yù)組癲癇患者進(jìn)行了健康體檢和現(xiàn)場問卷調(diào)查，以期為制定癲癇防治策略措施提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2005年以來，在河南省焦作市孟州市、修武縣，漯河市郾城區(qū)、源匯區(qū)、舞陽縣、臨潁縣、召陵區(qū)，南陽市新野縣和方城縣9個項(xiàng)目示范點(diǎn)共覆蓋426萬農(nóng)村人口的范圍內(nèi)進(jìn)行全身強(qiáng)直-陣攣性(驚厥性)癲癇患者篩查、復(fù)核，經(jīng)縣級以上神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生診斷復(fù)核確診之后納入項(xiàng)目管理，進(jìn)行規(guī)范治療、針對性健康教育、心理干預(yù)治療和隨訪管理。截止到2011年7月底，全省9個項(xiàng)目點(diǎn)共篩查癲癇患者7 452例，診斷復(fù)核確診患者數(shù)7 417人(經(jīng)縣級神經(jīng)科醫(yī)生確診)，入苯巴比妥組5 218例。

本研究中的干預(yù)組在參加苯巴比妥組綜合管理的5 218例患者之中抽樣(最少管理時間≥1.5年，80%管理時間≥3年)；對照組從經(jīng)過項(xiàng)目篩查確診患病但未參加入組綜合管理的2 199例患者之中抽取。本研究癲癇患者臨床診斷、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格遵照國家項(xiàng)目方案[1-2]執(zhí)行。

報表和年鑒等材料：年齡、性別、死亡人口數(shù)等數(shù)據(jù)來源于河南省第五次人口普查資料；人均國民生產(chǎn)總值等資料獲取自2010年河南調(diào)查年鑒；各年齡組癲癇死亡數(shù)據(jù)由調(diào)查地區(qū)縣級疾病預(yù)防控制中心死因監(jiān)測隊(duì)伍收集。死因判定標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)國際疾病與相關(guān)健康問題統(tǒng)計分類第9版(ICD-9)。

1.2 DALY測算[3]采用兩套標(biāo)準(zhǔn)計算：A方案：WHO全科疾病負(fù)擔(dān)(GBD)標(biāo)準(zhǔn)方案；B方案：河南省居民期望壽命+WHO “6級殘疾權(quán)重”。

1.2.1 A方案 標(biāo)準(zhǔn)期望壽命(ex)：按照“西方”家庭模型壽命表編號第26級[4]標(biāo)準(zhǔn)來計算，女性出生時的期望壽命為82.5歲，男性為80.0歲，由此編制成標(biāo)準(zhǔn)期望壽命表(見表1)。殘疾權(quán)重：WHO GBD對癲癇的殘疾權(quán)重設(shè)為5級：0～4歲0.099，5～14歲、15～44歲、45～59歲、60～歲均設(shè)為0.150。

表1 標(biāo)準(zhǔn)期望壽命

注：*本研究癲癇患者年齡最小為17歲，故年齡段從“15～”開始

1.2.2 B方案 參照蔣慶瑯法[5]計算和編制簡略壽命表及河南省居民期望壽命。殘疾權(quán)重參考WHO “6級殘疾權(quán)重”：根據(jù)個體在娛樂、教育、生育、就業(yè)4個方面所受的限制程度將殘疾狀況定義為6個不同的等級：分別為0.096，0.220，0.400，0.600，0.810和0.920(見表2)。

表2 六級功能傷殘分級

1.3 調(diào)查方式 采用集中調(diào)查和入戶調(diào)查相結(jié)合的方式。調(diào)查員由經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)、考核合格的專業(yè)技術(shù)人員擔(dān)任，在知情同意的情況下，受訪者回答，調(diào)查員填寫問卷，每個訪問持續(xù)20 min左右。如被試者因故不能回答或不能正確回答(如文盲、智力障礙或失語等)，則可根據(jù)家屬、監(jiān)護(hù)人、護(hù)理人員等知情人的觀察評定。填寫完畢交由核查人員逐項(xiàng)認(rèn)真審核。

1.4 質(zhì)量控制 問卷回收時由督導(dǎo)員檢查問卷，發(fā)現(xiàn)有漏答或邏輯錯誤等問題通過電話彌補(bǔ)或以多余樣本遞補(bǔ)。在以問卷開放題的編碼中，對訪問質(zhì)量加以復(fù)核。在全部問卷回收后，使用Epidata 3.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行雙機(jī)獨(dú)立錄入，進(jìn)行邏輯糾錯，找出在兩遍錄入過程中錄入數(shù)據(jù)不一致的記錄及字段，形成最終數(shù)據(jù)庫。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 運(yùn)用R 2.10.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。統(tǒng)計學(xué)方法包括單因素與多因素非條件Logistic回歸分析(入選檢驗(yàn)水準(zhǔn)α= 0.05，排除檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.10)。生存年數(shù)采用2010年河南癲癇項(xiàng)目地區(qū)河南省居民期望壽命。用 R 軟件計算和編制簡略壽命表及河南省居民期望壽命。DALY的計算公式[4]:

將該被積函數(shù)在區(qū)間α到α+ L上積分，得下式：

式中：D為殘疾權(quán)重；r(貼現(xiàn)率)、C(年齡權(quán)重校正常數(shù))和β(年齡權(quán)重系數(shù))等參數(shù)參考WHO的《全球疾病負(fù)擔(dān)》[5]取值分別為0.03、0.1658與0.04。α為死亡或殘疾的發(fā)生年齡(the age of onset of the disability)；L對于早死所致生命年損失(YLLs)為死亡的損失時間；對于傷殘所致生命年損失(YLDs)為在殘疾狀態(tài)下的生存時間，即：失能持續(xù)時間或殘疾的平均病程。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查問卷情況 剔除不符合調(diào)查對象入選條件、資料不完整及調(diào)查中存在問題的問卷，收回癲癇患者問卷共900份，最終有效874例，合格率97.1%。

2.2 一般人口學(xué)特征 874例癲癇患者中，男502例，占57.4%；女372例，占42.6%。年齡為17～82歲，年齡中位數(shù)為44歲，四分衛(wèi)間距為25。其中干預(yù)組422例，對照組452例。

2.3 A方案計算疾病負(fù)擔(dān) 經(jīng)測算，874例癲癇患者的人均DALY損失值為4.69人年，每千人口DALY損失值為1.75人年。874例癲癇患者中疾病負(fù)擔(dān)最小的損失0.89人年，最多者為5.67人年，中位DALY損失值為5.25人年。男性平均損失4.59人年，女性損失值為4.84人年，874例癲癇患者DALY損失的性別、年齡分布情況見表3。干預(yù)組的人均DALY損失為4.67人年，低于對照組的人均DALY損失4.71人年，兩組DALY值比較差別無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=1.067，P=0.2859)，BOX圖形亦顯示兩組DALY值變異程度較小(見圖1)。

表3 不同方案測算的DALY性別、年齡分布情況 (人年)

注：DALY=傷殘調(diào)整生命年；-表示該組無女性患者

圖1 A方案兩組患者DALY值分布

2.4 B方案計算疾病負(fù)擔(dān) 按照B方案計算結(jié)果顯示，874例癲癇患者的人均DALY損失值為16.64人年，每千人口DALY損失值為3.41人年。B方案DALY的最小值、中位數(shù)、四分位間距、最大值與標(biāo)準(zhǔn)差分別為1.54、14.63、26.98、34.67、10.02人年，男性平均損失16.10人年，女性平均損失17.38人年，B方案874例癲癇患者DALY損失的性別、年齡分布情況見表3。干預(yù)組的人均DALY損失為8.56人年，低于對照組的人均DALY損失24.19人年，兩組DALY損失差別有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=23.146，P<0.001)，BOX圖形顯示兩組DALY值變異程度較大，見圖2。

圖2 B方案兩組患者DALY值分布

2.5 疾病負(fù)擔(dān)及其影響因素分析 為深入了解癲癇患者的疾病負(fù)擔(dān)及其影響因素，針對2個方案，本研究分別對產(chǎn)生高疾病負(fù)擔(dān)(Y=1)的可能有關(guān)因素：人口學(xué)變量(性別、年齡、職業(yè)、文化等)、疾病相關(guān)變量(病程、發(fā)作頻率等)及精神心理變量(抑郁、焦慮)等作為自變量，分類變量均以啞變量的形式進(jìn)入方程，并以各個變量的第一個啞變量作為參照，進(jìn)行了Logistic回歸分析。選擇單因素Logistic回歸有統(tǒng)計學(xué)意義的變量進(jìn)行非條件多因素Logistic回歸分析。結(jié)果表明：A方案：方程有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=273.78，likelihood=-357.3，P<0.001)，方程決定系數(shù)R2=0.27，AIC值734.6，BIC值782.3，年齡、性別、病程、發(fā)作頻率是疾病負(fù)擔(dān)主要的影響因素。B方案：方程有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2= 365.8，likelihood=-309.9，P<0.001)，方程決定系數(shù)R2= 0.37，AIC值647.8，BIC值713.8，年齡、病程、發(fā)作頻率、依從性和焦慮狀況是疾病負(fù)擔(dān)主要的影響因素。見表4、5。

表4 A方案非條件多因素Logistic回歸分析結(jié)果

Table4 Results of non conditional multiple logistic regression analysis with A scheme

影響因素ORSE95%CIZ值P值病程(對照=0～9年) 37～ 3.79 1.202 (2.04, 7.06) 4.200<0.001 30～36 5.87 2.025 (2.99,11.54) 5.130<0.001 20～2919.60 7.737 (9.05,42.49) 7.540<0.001 10～1994.6845.535(36.89,243.02) 9.460<0.001年齡(對照=17～歲) 30～ 0.25 0.063 (0.15, 0.41) -5.470<0.001 45～ 0.03 0.012 (0.02, 0.07) -9.410<0.001 59～82 0.01 0.003 (0.00, 0.02) -9.550<0.001性別(對照=女) 1.53 0.288 (1.06, 2.22) 2.270 0.023發(fā)作頻率(對照=控制) 3.32 0.904 (1.95, 5.66) 4.410<0.001

3 討論

癲癇是一種嚴(yán)重危害人群健康的常見病、多發(fā)病，造成功能損傷，使患者軀體和精神疾病的發(fā)病率增加，不僅給患者帶來極大的痛苦，降低了期望壽命和生存質(zhì)量，對家庭造成沉重的精神與經(jīng)濟(jì)壓力，也增加了患者家庭和社會的負(fù)擔(dān)，其疾病負(fù)擔(dān)已經(jīng)大于風(fēng)濕性心臟病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎[6]等慢性病。本研究結(jié)果顯示，A方案調(diào)查地區(qū)每千人口DALY損失值為1.75人年，B方案測算為3.41人年，比2004年本地區(qū)調(diào)查結(jié)果小幅降低[7]，說明經(jīng)過項(xiàng)目幾年來的順利實(shí)施，本研究地區(qū)癲癇的疾病負(fù)擔(dān)得到一定程度的緩解，但與世界衛(wèi)生組織西太平洋區(qū)中的其他地區(qū)[6]相比依然較高，甚至和我國上海農(nóng)村[8]相比也有一定的差距。

方案A即GBD標(biāo)準(zhǔn)方案的癲癇失能權(quán)重是由WHO和世界銀行所選擇的專家設(shè)定的一套針對不同疾病在不同文化、不同種族、不同國家或地區(qū)間普適的權(quán)重體系，目的是為了可比，但未考慮如不同患者的殘疾狀況等個體水平的多種信息，如果直接采用GBD提供的權(quán)重參數(shù)進(jìn)行計算，可能導(dǎo)致結(jié)果偏離實(shí)際。結(jié)合本研究結(jié)果，基于GBD標(biāo)準(zhǔn)方案測算的干預(yù)組與無干預(yù)組DALY值無差別，這與事實(shí)不符。自2006年以來，河南省首次以衛(wèi)生部中央財政轉(zhuǎn)移支付資金支持，在省衛(wèi)生廳的領(lǐng)導(dǎo)下，依托省、市、縣醫(yī)療衛(wèi)生體系技術(shù)支持，建立健全了農(nóng)村地區(qū)癲癇防治網(wǎng)絡(luò)，對農(nóng)村貧困家庭的全身強(qiáng)直-陣攣性癲癇發(fā)作患者進(jìn)行苯巴比妥規(guī)范治療、針對性健康教育和隨訪管理。經(jīng)過項(xiàng)目幾年來的順利實(shí)施，項(xiàng)目管理患者的癲癇防治知識知曉率、依從性有了一定提高，約78%在組管理患者癇性發(fā)作、并發(fā)癥等得到有效控制，情緒障礙(焦慮、抑郁)與負(fù)性情緒發(fā)生率有了明顯下降，生存質(zhì)量狀況得到了明顯提升。采用WHO“6級殘疾權(quán)重”+河南省居民期望壽命的B方案DALY計算證明，干預(yù)組即項(xiàng)目管理患者DALY損失遠(yuǎn)低于對照組，提示GBD標(biāo)準(zhǔn)方案計算結(jié)果不能反映實(shí)際，它能作為本底資料用于不同病種或地區(qū)之間的比較，但不能很好實(shí)現(xiàn)對實(shí)施干預(yù)效果的評價。非條件多因素Logistic回歸分析亦顯示，GBD標(biāo)準(zhǔn)方案在同樣的條件下可能“漏掉”一些關(guān)鍵因素，從而得出誤導(dǎo)性的結(jié)論。

表5 方案B非條件多因素Logistic回歸分析結(jié)果

Table5 Results of non conditional multiple logistic regression analysis with B scheme

影響因素ORSE95%CIZ值P值病程(對照=0～9年) 37～ 3.59 1.303 (1.76, 7.31) 3.520<0.001 30～36 7.47 2.658 (3.72,15.01) 5.650<0.001 20～2915.86 6.241 (7.33,34.30) 7.020<0.001 10～1977.4736.261(30.96,193.89) 9.290<0.001年齡(對照=17～歲) 45～ 0.21 0.063 (0.12, 0.38) -5.230<0.001 59～82 0.02 0.010 (0.01, 0.05) -8.260<0.001服藥依從性(對照=依從好)5.48 1.477 (3.23, 9.29) 6.310<0.001發(fā)作頻率(對照=控制)1.53 0.288 (1.06, 2.22) 2.270 0.023 低 2.36 0.686 (1.34, 4.17) 2.970 0.003 中 4.49 1.246 (2.61, 7.73) 5.410<0.001 高 7.13 2.213 (3.88,13.10) 6.330<0.001焦慮狀況(對照=無焦慮) 中 3.72 1.301 (1.87, 7.39) 3.760<0.001 重 4.86 1.674 (2.47, 9.54) 4.590<0.001

本研究表明，經(jīng)過幾年的干預(yù)實(shí)施，干預(yù)組患者的疾病負(fù)擔(dān)得到一定改善，對兩組患者的生存質(zhì)量、防治知識知曉率和依從性等指標(biāo)的統(tǒng)計分析也表明針對該人群所采取的以規(guī)范治療+隨訪管理與健康教育+心理干預(yù)治療為主要手段的綜合干預(yù)措施是切實(shí)可行并初顯成效的。非條件多因素Logistic回歸分析結(jié)果提示隨著患者病程的延長，今后要繼續(xù)加強(qiáng)以規(guī)范治療與健康教育等為主要手段的綜合干預(yù)，以降低尤其是焦慮等負(fù)性情緒的發(fā)生率，控制癇性發(fā)作，提高患者依從性和生存質(zhì)量，逐步降低癲癇的疾病負(fù)擔(dān)。

1 國家癲癇項(xiàng)目辦公室.農(nóng)村癲癇防治管理項(xiàng)目培訓(xùn)教材[Z].2010.

2 衛(wèi)生部疾控局,農(nóng)村地區(qū)癲癇防治管理項(xiàng)目指導(dǎo)組.中國農(nóng)村地區(qū)癲癇防治管理項(xiàng)目實(shí)施方案[Z].2010.

3 胡善聯(lián).衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)[M].上海:復(fù)旦大學(xué)出版社,2003.

4 Murray Cj,Lopez Ad.The global burden of disease:A comprehensive assessment of mortality and disability from diseases,injuries and risk factors in 1990,and projected to 2020[M].Cambridge:Harvard University Press,1996:91-98.

5 蔣慶瑯.壽命表及其應(yīng)用[M].上海:上海翻譯出版公司,1984:86-88.

6 AD Lopez,Cd M,ME,et al.Global Burden of Disease and Risk Factors[M].New York:Oxford University Press,2006:506.

7 Ding D,Hong Z,Wang WZ,et al.Assessing the disease burden due to epilepsy by disability adjusted life year in rural China[J].Epilepsia,2006,47(12):2032-2037.

8 丁玎,洪震.上海農(nóng)村地區(qū)癲癇所致的傷殘調(diào)整年數(shù)測算[C].中華醫(yī)學(xué)會第七次全國神經(jīng)病學(xué)學(xué)術(shù)會議論文匯編,2004.