常 亮

癲癇是一種嚴(yán)重危害人群健康的神經(jīng)系統(tǒng)常見的由多種病因引起的慢性腦部疾病，以腦神經(jīng)元過度放電導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作和短暫性的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常為特征[1]。根據(jù)世界衛(wèi)生組織估計(jì)，全球約有5 000萬癲癇患者，每年還會新出現(xiàn)200萬患者，至少有一半的患者在兒童或青少年時期發(fā)病[1]。中央補(bǔ)助地方河南省農(nóng)村地區(qū)癲癇防治管理項(xiàng)目采用規(guī)范治療+隨訪管理與健康教育+心理干預(yù)治療的綜合管理模式自2005年以來在我省多個地區(qū)陸續(xù)展開，目前已擴(kuò)展到9個示范點(diǎn)(縣、區(qū))。質(zhì)量調(diào)整生命年(quality-adjusted life years，QALY)綜合考慮了生存質(zhì)量和生存時間的損失對癲癇患者的影響，是反映特定人群健康狀況改善數(shù)量與質(zhì)量的一個綜合評價指標(biāo)。為了解綜合性干預(yù)對癲癇患者QALY的影響，本研究采用多階段分層隨機(jī)抽樣的方法，于2011年8月對我省項(xiàng)目地區(qū)的癲癇患者進(jìn)行了健康體檢和現(xiàn)場問卷調(diào)查，以期為構(gòu)建合理且有效的癲癇綜合干預(yù)模式和制定癲癇防治策略措施提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2005年以來，在河南省焦作市孟州市、修武縣，漯河市郾城區(qū)、源匯區(qū)、舞陽縣、臨潁縣、召陵區(qū)，南陽市新野縣和方城縣9個項(xiàng)目示范點(diǎn)范圍內(nèi)進(jìn)行全身強(qiáng)直-陣攣性(驚厥性)癲癇患者篩查、復(fù)核，經(jīng)縣級以上神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生診斷復(fù)核確診之后納入項(xiàng)目管理，進(jìn)行規(guī)范治療、針對性健康教育、心理干預(yù)治療和隨訪管理。截止到2011年7月底，全省9個項(xiàng)目點(diǎn)共篩查癲癇患者7 452例，診斷復(fù)核確診患者數(shù)7 417人(經(jīng)縣級神經(jīng)科醫(yī)生確診)，入苯巴比妥組5 218例。

本研究中的干預(yù)組在參加苯巴比妥組綜合管理的5 218例患者之中抽樣(最少管理時間≥1.5年，80%管理時間≥3年)；對照組從經(jīng)過項(xiàng)目篩查確診患病但未參加入組綜合管理的2 199例(診斷復(fù)核確診患者數(shù)-入苯巴比妥組人數(shù))患者之中抽取；本次共調(diào)查1 642人。本研究癲癇患者臨床診斷、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格遵照國家項(xiàng)目方案[1-2]執(zhí)行。

1.2 評價工具 癲癇患者生存質(zhì)量(QOL)使用癲癇患者生存質(zhì)量量表-31(QOLIE-31)[3]調(diào)查獲得；焦慮、抑郁狀況采用流調(diào)用抑郁自評量表(CES-D)[4]與焦慮自評量表(SAS)[5]調(diào)查；癲癇防治知識知曉率、發(fā)作頻率、依從性等指標(biāo)從一般社會人口學(xué)、臨床疾病相關(guān)等調(diào)查問卷與報(bào)表獲得。QOLIE-31信度檢驗(yàn)：量表所有各因素(項(xiàng)目)之間的內(nèi)部一致性Cronbach′s α系數(shù)為0.9846，7個項(xiàng)目內(nèi)部條目之間的內(nèi)部一致性Cronbach′s α系數(shù)分別為0.9572、0.9615、0.9693、0.9781、0.9804、0.9597和0.9580。QOLIE-31效度檢驗(yàn)：(1)結(jié)構(gòu)效度：31個條目構(gòu)成的樣本數(shù)據(jù)的抽樣適度測定值(KMO)為0.934>0.7，表示適合進(jìn)行因子分析。Bartlett′s 球形檢驗(yàn)的χ2值為12 158.534(P<0.001)，表示各因素的相關(guān)矩陣之間有共同因素存在，適合進(jìn)行因子分析；(2)內(nèi)容效度：分析顯示，量表的各個領(lǐng)域及各個方面之間的Pearson相關(guān)系數(shù)均>0.5(P<0.05)；(3)區(qū)分效度：量表的各個領(lǐng)域生存質(zhì)量得分差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

SAS所有各條目之間的內(nèi)部一致性Cronbach′s α為0.9498；CES-D所有各條目之間的內(nèi)部一致性Cronbach′s α為0.9613。SAS與CES-D的KMO值分別為0.885、0.939；Bartlett′s 球形檢驗(yàn)的χ2值分別為30 116.570、28 648.566(P<0.001)。

1.3 調(diào)查方法 采用集中調(diào)查和入戶調(diào)查相結(jié)合的方式。調(diào)查員由經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)、考核合格的專業(yè)技術(shù)人員擔(dān)任，在知情同意的情況下，受訪者回答，調(diào)查員填寫問卷，每個訪問持續(xù)20 min左右。如被試者因故不能回答或不能正確回答(如文盲、智力障礙或失語等)，則可根據(jù)家屬、監(jiān)護(hù)人、護(hù)理人員等知情人的觀察評定。填寫完畢交由核查人員逐項(xiàng)認(rèn)真審核。

1.4 質(zhì)量控制 問卷回收時由督導(dǎo)員檢查問卷，發(fā)現(xiàn)有漏答或邏輯錯誤等問題通過電話彌補(bǔ)或以多余樣本遞補(bǔ)。在以問卷開放題的編碼中，對訪問質(zhì)量加以復(fù)核。在全部問卷回收后，使用Epidata 3.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行雙機(jī)獨(dú)立錄入，進(jìn)行邏輯糾錯，找出在兩遍錄入過程中錄入數(shù)據(jù)不一致的記錄及字段，形成最終數(shù)據(jù)庫。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用R 2.10.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。統(tǒng)計(jì)學(xué)方法包括單因素與多因素非條件Logistic回歸分析(入選檢驗(yàn)水準(zhǔn)α= 0.05，排除檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.10)。QALY=生存質(zhì)量權(quán)重×生存年數(shù)。生存質(zhì)量權(quán)重=(實(shí)際得分-QOLIE-31總分下限)/量表得分范圍分值間距；生存年數(shù)采用2010年河南癲癇項(xiàng)目地區(qū)除去癲癇死因后期望壽命。參照蔣慶瑯法[6]用 R 軟件計(jì)算和編制簡略壽命表及去死因簡略壽命表。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查問卷情況 剔除不符合調(diào)查對象入選條件、資料不完整及調(diào)查中存在問題的問卷，收回癲癇患者問卷共900份，最終有效874例，有效回收率97.1%。

2.2 一般人口學(xué)特征 干預(yù)組422例，對照組452例。除了經(jīng)濟(jì)狀況外，對照組與干預(yù)組癲癇患者在年齡、性別、職業(yè)和文化程度等社會人口學(xué)特征方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

2.3 QALY分布情況 本研究地區(qū)癲癇患者人均獲得的QALY為21.24，QALY值最小為0.23，最大為59.48，中位數(shù)為18.76，四分位間距為25，標(biāo)準(zhǔn)差為13.19。干預(yù)組人均獲得27.95個QALY，對照組人均獲得14.98個(見表2)。干預(yù)組和對照組的QALY等經(jīng)組別方差齊性與正態(tài)性檢驗(yàn)及變量變換分析結(jié)果顯示，不符合組別方差齊性與組別正態(tài)要求，故對其進(jìn)行兩樣本秩和檢驗(yàn)(Wilcoxon-Mann-Whitney)或多樣本秩和(Kruskal-Wallis)H檢驗(yàn)等非參數(shù)檢驗(yàn)分析。分析顯示，經(jīng)過綜合干預(yù)的癲癇患者獲得的QALY高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-14.54，P<0.05)。除性別和家族遺傳外，不同影響因素的QALY分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，見表3)。

表1 癲癇患者一般人口學(xué)特征及均衡性檢驗(yàn)〔n(%)〕

表2 去死因后期望壽命對應(yīng)的QALY分布情況

Table2 QALY distribution corresponding to expect life of remove the cause of death

年齡組全死因ex0去死因ex-i對照組干預(yù)組15～60.9160.92638.8(33.6) 624.2(52.0)20～56.0856.08974.0(30.4)2251.3(48.9)25～51.3351.33852.1(26.6)1313.7(41.1)30～46.5946.60944.9(22.0)1197.4(37.4)35～41.8641.86913.8(18.3)1487.5(33.1)40～37.1537.16596.9(14.6)1526.5(27.8)45～32.5732.57797.8(12.5)1383.9(24.3)50～28.0728.07388.8(9.0) 564.2(20.2)55～23.7723.77334.8(7.3) 631.6(16.6)60～19.7019.70227.1(5.3) 483.1(13.1)65～16.0516.05 82.8(3.2) 177.8(9.9)70～12.8812.88 7.5(1.5) 116.3(8.3)75～10.4310.43 11.7(1.7) 31.4(5.2)80～ 8.54 8.54 0.6(0.6) 7.2(3.6)

注：QALY=質(zhì)量調(diào)整生命年

表3 QALY在不同因素的分布情況

注：*由于篇幅限制，年齡、文化和病程等變量的亞分類未列出?！鳛閮蓸颖網(wǎng)ilcoxon秩和檢驗(yàn)Z值，余檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量值為多樣本H檢驗(yàn)χ2值

2.4 影響因素分析 為深入了解QALY及其影響因素，本研究將產(chǎn)生低QALY(Y=1)的可能相關(guān)因素：人口學(xué)變量(性別、年齡、職業(yè)、文化等)、疾病相關(guān)變量(病程、發(fā)作頻率等)及精神心理變量(抑郁、焦慮)等作為自變量，分類變量均以啞變量的形式進(jìn)入方程，并以各個變量的第一個啞變量作為參照，進(jìn)行Logistic回歸分析(經(jīng)組別方差齊性與正態(tài)性檢驗(yàn)及變量變換分析，QALY不符合組別方差齊性與組別正態(tài)要求，故不適用多元線性回歸分析)。選擇單因素Logistic回歸有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行非條件多因素Logistic回歸分析。結(jié)果表明：回歸方程有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=145.04，P<0.001)。年齡、病程、發(fā)病年齡、發(fā)作頻率和焦慮狀況是患者QALY的危險(xiǎn)因素，服單藥和依從性好是QALY的保護(hù)因素(P<0.05，見表4)。

3 討論

本研究采用QALY作為評價健康效果的指標(biāo)，不僅考慮了生存壽命的損失，還考慮了患者生存的質(zhì)量，是反映生存質(zhì)量損失程度和持續(xù)時間的指標(biāo)。QALY將生存時間按生存質(zhì)量高低分段，生存質(zhì)量高的權(quán)重較大，生存質(zhì)量低的權(quán)重較小，權(quán)重在0～1間取值，QALY=生存時間×權(quán)重，即：用延長的生存年數(shù)乘以權(quán)重即效用值，即可算出經(jīng)質(zhì)量調(diào)整后的相當(dāng)于完全健康的生存年數(shù)。它反映了調(diào)查對象在隨訪期間生存質(zhì)量的改善情況，有助于了解癲癇患者綜合干預(yù)后遠(yuǎn)期生存狀態(tài)和疾病危險(xiǎn)因素對生存質(zhì)量的影響，是結(jié)合了個體生命數(shù)量與生命質(zhì)量對癲癇患者健康改善狀況的綜合評價[7]。

表4 非條件多因素Logistic回歸分析結(jié)果

袁曉斌等[8]使用成本-效用比對兩種方案治療兒童癲癇的成本與效用進(jìn)行了比較，國外Forbes[9]、Vera-Llonch等[10]、Diaz等[11]采用QALY對治療難治性癲癇的成本效用進(jìn)行了研究。文獻(xiàn)分析顯示，針對成人且采用QALY評價癲癇患者健康改善及影響因素的國內(nèi)相關(guān)研究較少。

本次調(diào)查結(jié)果顯示，年齡、病程、發(fā)作頻率、發(fā)病年齡、焦慮狀況、服藥形式及依從性是QALY主要的影響因素。年齡、病程、發(fā)病年齡、發(fā)作頻率和焦慮狀況是患者QALY的危險(xiǎn)因素。發(fā)作頻率越高、病程越長，對患者的身心功能影響越大，越容易失去防治的信心，更對患者的就業(yè)、婚姻等多個方面產(chǎn)生不可忽視的嚴(yán)重影響。提示患者應(yīng)該選擇規(guī)范合理的治療方法，有效控制癲癇發(fā)作頻率，避免病程遷延，以改善和提高患者的QALY。需要特別注意的是癲癇伴發(fā)的焦慮等負(fù)性情緒對QALY的影響，本次調(diào)查顯示中度、重度焦慮產(chǎn)生低QALY的危險(xiǎn)是輕度焦慮的14.58和17.74倍。提示對于有情緒障礙(焦慮、抑郁)與負(fù)性情緒的患者，應(yīng)對其講授負(fù)性情緒對癲癇的影響，進(jìn)行針對性心理疏導(dǎo)與干預(yù)，激勵其采取積極的應(yīng)對方式參與各種社會活動，以增強(qiáng)自信心、改善負(fù)性情緒和促進(jìn)心理健康。

本研究亦表明，服藥形式及依從性是影響癲癇患者QALY的主要因素，服單藥和依從性好是QALY的保護(hù)因素。提示在藥物治療上應(yīng)盡量選用單藥，以減少藥物的不良反應(yīng)和患者對副作用的擔(dān)憂。另外，提高依從性也是提高QALY的重要環(huán)節(jié)，依從性欠佳的患者很難有效控制癲癇發(fā)作，患者擅自停藥、頻繁換藥、自行加/減量或加/減藥、多向就醫(yī)、使用不明中藥或所謂偏方和輕信誤信媒體廣告等現(xiàn)象嚴(yán)重影響了癲癇的防治效果，從而危害到患者的QALY。

綜上所述，隨著癲癇患者期望壽命的不斷增長及病程的延長，今后應(yīng)針對重點(diǎn)人群、重點(diǎn)的可干預(yù)影響因素加強(qiáng)干預(yù)，要加強(qiáng)首選服用單藥的規(guī)范治療以減少患者癲癇發(fā)作頻率甚至最終控制癇性發(fā)作，加大針對性健康教育以提高患者依從性與癲癇防治知識知曉率，開展心理干預(yù)治療以降低尤其是焦慮等負(fù)性情緒的發(fā)生率，最終實(shí)現(xiàn)提高患者QALY和降低癲癇疾病負(fù)擔(dān)的目的。本研究結(jié)果顯示經(jīng)過綜合干預(yù)的癲癇患者獲得的QALY高于對照組，亦證明針對該人群所采取的以規(guī)范治療+隨訪管理與健康教育+心理干預(yù)治療為主要手段的綜合干預(yù)措施是切實(shí)可行并初顯成效的。

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