郭 璐，劉躍建，解鄭良，周仲偉，楊 陽(yáng)，陳 慶，鄒 俊

肺動(dòng)脈高壓(pulmonary hypertension，PH)是一種發(fā)生于多種臨床疾病中的血流動(dòng)力學(xué)和病理生理學(xué)狀態(tài)，以肺動(dòng)脈平均壓(mean pulmonary artery pressure，mPAP)升高為特征，最終導(dǎo)致患者右心衰竭而死亡。PH是一種預(yù)后極差的進(jìn)展性疾病，涉及的病因廣泛。2009年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)和歐洲呼吸學(xué)會(huì)(ERS)對(duì)新分類(lèi)建立達(dá)成了統(tǒng)一意見(jiàn)，新分類(lèi)包括動(dòng)脈性PH、左心疾病相關(guān)性PH、肺部疾病和(或)低氧所致PH、慢性血栓栓塞性PH及未明原因的多種因素所致PH五大類(lèi)[1]。另外，PH根據(jù)病因還可細(xì)致地分為30余亞類(lèi)。病因之廣顯示出其常見(jiàn)性和多發(fā)性。由于病因多而復(fù)雜，PH常被延誤診斷，從首次出現(xiàn)癥狀到診斷常延誤27個(gè)月左右，并且75%的患者確診PH時(shí)已經(jīng)處于紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)功能分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)[2]，故早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療對(duì)于改善患者預(yù)后非常重要。不同病因的PH患者肺動(dòng)脈壓水平升高的嚴(yán)重程度和預(yù)后亦不盡相同，對(duì)可導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓力惡性增高的疾病更應(yīng)該重視，加強(qiáng)防控。我國(guó)擁有龐大的患病人群，但目前在PH方面的研究仍落后于歐美國(guó)家。而與我國(guó)其他地區(qū)相比，西部地區(qū)PH患者的相關(guān)研究更顯匱乏，尚沒(méi)有一個(gè)較大樣本的、比較全面的分析不同病因的PH患者肺動(dòng)脈壓力特征的研究。在此背景下，本研究以我院為中心，搜集2006—2010 年收治的PH患者臨床資料，研究在不同病因下的肺動(dòng)脈壓力水平，以加強(qiáng)臨床醫(yī)生對(duì)本地區(qū)PH患病情況的認(rèn)識(shí)及進(jìn)一步提高對(duì)該類(lèi)疾病的防治水平。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 對(duì)2006年1月—2010年12月五年間四川省人民醫(yī)院門(mén)急診及住院部診斷符合PH的2 240例患者進(jìn)行研究，其中男1 180例，女1 060例，年齡3個(gè)月～90歲，平均年齡為(58±23)歲。所有患者詳細(xì)追問(wèn)病史及進(jìn)行體格檢查，根據(jù)Dana Point最新分型(2008)[3]將病因進(jìn)行分類(lèi)。所有患者均符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)右心導(dǎo)管診斷標(biāo)準(zhǔn)：靜息狀態(tài)下，右心導(dǎo)管測(cè)得的mPAP≥25 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)[1]；(2)超聲心動(dòng)圖診斷標(biāo)準(zhǔn)：靜息狀態(tài)下肺動(dòng)脈收縮壓(pulmonary artery systolic pressure，PASP)>30 mm Hg[4]。

1.2 PH分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 按PASP測(cè)量值分級(jí)：輕度PH 30～ mm Hg；中度PH 50～70 mm Hg；重度PH >70 mm Hg[4]。

1.3 肺動(dòng)脈壓力測(cè)定方法 (1)超聲檢查估測(cè)肺動(dòng)脈壓力：利用超聲心動(dòng)圖右房室瓣反流壓差法(tricuspid valve regurgitation pressure gradient，TRPG)或心內(nèi)分流法估測(cè)PASP，記錄相關(guān)超聲參數(shù)，估測(cè)肺動(dòng)脈壓力。采用儀器為美國(guó)GE公司Vivid 7B超高頻彩色多普勒超聲診斷儀，血管探頭頻率 2.0～3.5 MHz。(2)右心導(dǎo)管術(shù)測(cè)定肺血管壓力：征得患者及家屬同意(簽署介入手術(shù)知情同意書(shū))后行右心導(dǎo)管術(shù)。患者在心導(dǎo)管室手術(shù)室借助X線透視和壓力指引經(jīng)頸內(nèi)靜脈或股靜脈置入Swan-Ganz 774六腔漂浮導(dǎo)管至肺動(dòng)脈分支。同時(shí)穿刺橈動(dòng)脈作為進(jìn)行體循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)通路。應(yīng)用邁瑞多導(dǎo)有創(chuàng)心電監(jiān)護(hù)儀(PM 9000型)持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、右心房平均壓(mean right atrial pressure，mRAP)、mPAP、肺毛細(xì)血管楔壓(pulmonary capillary wedge pressure，PCWP)、右室壓(right ventricular pressure，RVP)；同期采用Vigilance I連續(xù)心排量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(美國(guó)愛(ài)德華公司)應(yīng)用熱稀釋法連續(xù)測(cè)定心搏出量(cardiac output，CO)。由右心導(dǎo)管直接抽取肺動(dòng)脈混合靜脈血，并同步抽取股(橈)動(dòng)脈血行體動(dòng)脈血?dú)夥治?，獲得血氧飽和度(oxyhemoglobin saturation，SaO2)等數(shù)值。按照獲得的數(shù)據(jù)計(jì)算出肺循環(huán)阻力(pulmonary vascular resistance，PVR)、體循環(huán)阻力(system vascular resistance，SVR)。

2 結(jié)果

2.1 五大類(lèi)病因的PASP水平比較 五大類(lèi)病因之間的PASP壓力水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=3.084，P=0.024)。其中動(dòng)脈性PH與呼吸系統(tǒng)疾病和(或)缺氧相關(guān)性PH相比，以及慢性血栓栓塞性PH與左心疾病相關(guān)性PH、呼吸系統(tǒng)疾病和(或)缺氧相關(guān)性PH相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。不同病因PASP水平資料見(jiàn)表1。

表1 五大類(lèi)病因PH患者的PASP比較(n=2 240)

Table1 Comparison of the level of PASP in patients with PH due to five kinds of causes

PH類(lèi)型例數(shù)PASP(mmHg)PH分級(jí)〔n(%)〕輕度 中度 重度 動(dòng)脈性PH62460±19*227(36.38)214(34.29)183(29.33)左心疾病相關(guān)性PH56052±17△265(47.32)229(40.89)66(11.79)呼吸系統(tǒng)疾病和(或)缺氧相關(guān)性PH81250±13*▲405(49.88)286(35.22)121(14.90)慢性血栓栓塞性PH8961±13△▲6(6.74)59(66.29)24(26.97)未明確的多種因素所致PH15556±1478(50.32)50(32.26)27(17.42)合計(jì)2240981(43.79)838(37.41)421(18.80)

注：PH=肺動(dòng)脈高壓，PASP=肺動(dòng)脈收縮壓；經(jīng)方差分析，*呼吸系統(tǒng)疾病和(或)缺氧相關(guān)性PH與動(dòng)脈性PH比較P=0.018,△慢性血栓栓塞性PH與左心疾病相關(guān)性PH比較P=0.017,▲慢性血栓栓塞性PH與呼吸系統(tǒng)疾病和(或)缺氧相關(guān)性PH比較P=0.004

2.2 不同亞型之間的PASP水平比較 PH不同亞型(例數(shù)≥3)的PASP水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=17.659，P=0.025)。PASP水平最高的前3類(lèi)亞型分別為新生兒持續(xù)肺高壓、先天性心臟病相關(guān)性PH和特發(fā)性PH，與其他亞型比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。PASP水平最低的亞型為門(mén)靜脈高壓相關(guān)性PH和睡眠呼吸障礙相關(guān)性PH，與其他亞型比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)。

3 討論

PH是一種由異源性疾病和不同發(fā)病機(jī)制引起的以肺動(dòng)脈壓力增高為表現(xiàn)的疾病狀態(tài)，嚴(yán)重者出現(xiàn)右心衰竭，預(yù)后較差，是目前國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界廣泛關(guān)注的研究熱點(diǎn)之一。近年來(lái)一系列研究表明[5-8]，在各亞類(lèi)PH疾病中，盡管肺動(dòng)脈壓力的水平不一，但一旦出現(xiàn)PH，往往提示病情活躍和預(yù)后不良，肺動(dòng)脈壓力水平的高低亦與患者的預(yù)后密切相關(guān)，需要密切的監(jiān)測(cè)和關(guān)注。目前，國(guó)內(nèi)外比較PH不同病因間肺動(dòng)脈壓力的研究報(bào)道相對(duì)較少。

Table2 Comparison of the level of PASP in patients with PH due to different subtypes

PH亞型例數(shù)PASP新生兒持續(xù)肺高壓397±6a先天性心臟病相關(guān)性PH25972±28b特發(fā)性PH11167±14c血液學(xué)疾病(骨髓增殖性疾病,脾臟切除術(shù)后等)相關(guān)性PH4159±17其他(腫瘤性阻塞,長(zhǎng)期透析的慢性腎衰)相關(guān)PH4059±26慢性阻塞性肺疾病相關(guān)PH45357±15心臟瓣膜病相關(guān)PH22555±11全身性疾病(血管炎等)相關(guān)PH554±15代謝障礙(甲狀腺疾病等)相關(guān)PH6954±15其他同時(shí)存在限制性和阻塞通氣功能障礙肺疾病相關(guān)PH2850±8結(jié)締組織相關(guān)PH19847±23收縮功能障礙相關(guān)PH27453±15慢性溶血性貧血相關(guān)PH351±17間質(zhì)性肺疾病相關(guān)PH6246±17舒張功能障礙相關(guān)PH6142±11慢性高原病相關(guān)PH20541±12HIV感染相關(guān)PH340±4睡眠呼吸障礙相關(guān)PH6135±16d門(mén)靜脈高壓相關(guān)PH5035±15e

注：a新生兒持續(xù)肺高壓與其他亞型相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，b先天性心臟病相關(guān)性PH與其他亞型相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，c特發(fā)性PH與其他亞型相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，d睡眠呼吸障礙相關(guān)PH與其他亞型相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，e門(mén)靜脈高壓相關(guān)PH與其他亞型相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)

本研究結(jié)果顯示，PH五大病因的肺動(dòng)脈壓力水平多為輕～中度(占81.20%)?？傮w來(lái)看，動(dòng)脈性PH的PASP水平高于呼吸系統(tǒng)疾病和(或)缺氧相關(guān)性PH，而慢性血栓栓塞性PH的PASP水平高于左心疾病相關(guān)性PH和呼吸系統(tǒng)疾病和(或)缺氧相關(guān)性PH。五大類(lèi)病因中，以輕、中度肺動(dòng)脈壓力水平分布為主的為左心疾病相關(guān)性PH、呼吸系統(tǒng)疾病和(或)缺氧相關(guān)性PH、未明確的多種因素所致PH；以中、重度肺動(dòng)脈壓力水平分布為主的為慢性血栓栓塞性PH；各壓力水平均有分布的為動(dòng)脈性PH。而在PH各亞型中，肺動(dòng)脈壓力水平最高的前3位分別為新生兒持續(xù)性肺高壓、先天性心臟病相關(guān)性PH和特發(fā)性PH。

新生兒持續(xù)性肺高壓是新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房中致死率和致殘率都很高的疾病。國(guó)外研究顯示，該病導(dǎo)致的肺動(dòng)脈壓往往進(jìn)行性升高，患兒多于生后12 h內(nèi)出現(xiàn)全身青紫，低氧血癥，吸入高濃度氧后發(fā)紺仍不能緩解[9]。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)關(guān)于42例新生兒持續(xù)性肺高壓的研究中輕度組9例，中度組14例，重度組19例。本研究中新生兒持續(xù)性肺高壓患者的肺動(dòng)脈壓力均重度升高，PASP達(dá)(97±6)mm Hg，提示該類(lèi)型PH可導(dǎo)致嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)紊亂，需早期識(shí)別和積極處理。

先天性心臟病相關(guān)性PH在先天性心臟病患者中是很常見(jiàn)的。荷蘭全國(guó)性調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，在5 970例先天性心臟病患者中PH的發(fā)生率是4.2%；在室間隔缺損的患者中，PH的患病率是6.2%；58%的患者患有艾森曼格綜合征，這部分人群的mPAP可達(dá)89 mm Hg[10]。PH可發(fā)生于先天性心臟病演變過(guò)程的各個(gè)階段，但一旦發(fā)展為重度PH，則圍術(shù)期死亡率高達(dá)12.5～22.7%，而發(fā)展至艾森曼格綜合征，則失去手術(shù)機(jī)會(huì)(除肺移植或心肺聯(lián)合移植外)[11]。在本研究中，先天性心臟病相關(guān)性PH的肺動(dòng)脈壓力較高，PASP達(dá)(72±28)mm Hg，提示本地區(qū)先天性心臟病患者多數(shù)就診較晚，失去最佳治療時(shí)機(jī)，需加強(qiáng)早期防治工作。

研究發(fā)現(xiàn)，特發(fā)性PH的發(fā)病率相對(duì)較低，但多隱匿起病，當(dāng)出現(xiàn)癥狀時(shí)往往有心肺功能降低，預(yù)后差，平均生存時(shí)間僅為2.8年[12]。國(guó)外研究中，特發(fā)性PH患者就診時(shí)的肺動(dòng)脈壓力多為輕～中度，PASP為(43～59)mm Hg[13]，mPAP為(46.1±14.2) mm Hg[14]。而Zhang等[15]報(bào)道的173例特發(fā)性PH患者中，WHO肺高壓分級(jí)為Ⅲ～Ⅳ級(jí)的占52%，mPAP水平為(63.1±18.0)mm Hg，PASP水平為(94.6±26.9)mm Hg。本研究中特發(fā)性PH的PASP為(67±14)mm Hg，國(guó)內(nèi)特發(fā)性PH患者的肺動(dòng)脈壓力水平普遍高于國(guó)外報(bào)道的原因可能與我國(guó)對(duì)該病的早期診斷工作不足導(dǎo)致患者就診時(shí)間較晚有關(guān)；同時(shí)治療的不正規(guī)也可能是導(dǎo)致該病病情延誤的原因之一。

本研究為臨床單中心研究，病例數(shù)量有限，尚有未搜集到的病種，需多中心及擴(kuò)大病例數(shù)量以獲得更有價(jià)值的數(shù)據(jù)。相信更多的、多中心的研究將充實(shí)我國(guó)及西部地區(qū)PH的循證醫(yī)學(xué)及流行病學(xué)資料，為防治決策提供重要臨床依據(jù)。

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