李嘉琪，王培席，盧楚虹

社區(qū)衛(wèi)生服務是滿足廣大居民基本醫(yī)療服務需求的通道，發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務的宗旨就是為廣大居民提供有效、便捷、經(jīng)濟、綜合、連續(xù)的基層衛(wèi)生服務，以不斷滿足人民群眾日益增長的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務需求[1]。認真做好社區(qū)衛(wèi)生服務利用者的滿意度調(diào)查、尋求影響其滿意度的因素，對提高社區(qū)衛(wèi)生服務能力、實現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務的可持續(xù)發(fā)展具有重要的現(xiàn)實意義[2]。本研究通過調(diào)查“政辦政管”模式下東莞市社區(qū)衛(wèi)生服務利用者對社區(qū)衛(wèi)生服務的利用和滿意度情況，了解該模式下東莞市社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展狀況和存在的主要問題，為促進今后社區(qū)衛(wèi)生服務的可持續(xù)發(fā)展提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用目的性抽樣，選取實行“政辦政管”模式的東莞市某社區(qū)衛(wèi)生服務中心為研究現(xiàn)場。采用現(xiàn)場攔截法，以該社區(qū)衛(wèi)生服務中心的社區(qū)衛(wèi)生服務利用者為研究對象。

1.2 研究方法 以美國顧客滿意度指數(shù)模型(ACSI)為參考，以結(jié)構(gòu)方程建模(SEM)的思想為依據(jù)，綜合社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展現(xiàn)狀和特點，構(gòu)建社區(qū)衛(wèi)生服務利用者滿意度研究模型，設計社區(qū)衛(wèi)生服務利用者滿意度調(diào)查問卷，采用自填問卷的調(diào)查方法了解研究對象的一般情況，并對其滿意度進行評定。ACSI系統(tǒng)包括6個結(jié)構(gòu)變量，顧客滿意度是最終所求的目標變量；顧客期望、質(zhì)量感知、價值感知、顧客滿意、顧客抱怨、顧客忠誠6個潛變量為顧客滿意度指數(shù)測評的二級指標；由二級指標具體展開而得到的指標，符合不同行業(yè)、企業(yè)、產(chǎn)品或服務特點的為三級指標；由三級指標具體展開為問卷上的問題，形成四級指標。與其他模型相比，該模型科學地利用了顧客的消費認知過程，能客觀反映出消費者對服務質(zhì)量的評價，綜合地反映出顧客的滿意程度[3]。自制調(diào)查問卷的內(nèi)容包括社區(qū)衛(wèi)生服務利用者的一般情況、模型6個潛變量指標及其展開的觀測變量。滿意度評價的各項指標均采用10級計分法，10分為滿分，將7分及以上的視為滿意。

1.3 統(tǒng)計學方法 全部數(shù)據(jù)經(jīng)復核合格，編碼后采用Epidata 3.0建立數(shù)據(jù)庫，雙份盲態(tài)錄入數(shù)據(jù)；采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。運用主成分分析和層次分析法運算出模型中各潛在變量的權(quán)重，采用多元線性回歸分析方法進行潛在變量模型的擬合，建立潛變量間聯(lián)立方程，進而得到模型路徑系數(shù)，根據(jù)ACSI的運算公式計算社區(qū)衛(wèi)生服務利用者滿意度指數(shù)，分析各變量之間的線性關(guān)系。最后，運用單因素Logistic回歸分析方法得出有統(tǒng)計學意義的變量因素，再利用多因素Logistic回歸分析法從中篩選出社區(qū)衛(wèi)生服務利用者滿意度的影響因素。

2 結(jié)果

2.1 一般人口學特征 本研究獲得有效問卷360份。在360名社區(qū)衛(wèi)生服務利用者中，男179人(占49.7%)，女181人(占50.3%)；年齡12～63歲，平均(33±8)歲，其中12～34歲104人(占28.9%)，35～54歲239人(占66.4%)，55歲及以上17人(占4.7%)；漢族347人(占96.4%)，其他民族13人(占3.6%)；文化程度：文盲3人(占0.8%)，小學27人(占7.5%)，初中135人(占37.5%)，高中或中專117人(占32.5%)，大專45人(占12.5%)，本科及以上33人(占9.2%)；職業(yè)：工人/操作員67人(占18.6%)，個體戶59人(占16.4%)，無業(yè)者55人(占15.3%)，技術(shù)人員54人(占15.0%)，文員/業(yè)務員40人(占11.1%)，機關(guān)/企事業(yè)管理者34人(占9.4%)，農(nóng)民29人(占8.1%)，售貨員/服務員16人(占4.4%)，離退休6人(占1.7%)；個人月收入：1 000元以下65人(占18.1%)，1 000～元80人(占22.2%)，2 000～元98人(占27.2%)，3 000元及以上117人(占32.5%)。

2.2 社區(qū)衛(wèi)生服務利用者滿意度指數(shù)的計算及路徑模型分析 本研究采用多元線性回歸分析方法進行潛在變量模型的擬合，由潛變量聯(lián)立方程可得出社區(qū)衛(wèi)生服務利用者滿意度路徑模型。其中，利用者滿意度對利用者忠誠度的影響最大，路徑系數(shù)為0.847；其次是感知質(zhì)量對感知價值的影響，路徑系數(shù)為0.702；利用者期望對利用者滿意度的影響很小，路徑系數(shù)為0.099；感知價值和感知質(zhì)量對利用者滿意度的路徑系數(shù)分別為0.326和0.555，見圖1。

2.3 社區(qū)衛(wèi)生服務利用者滿意度的影響因素 將社區(qū)衛(wèi)生服務利用者滿意度初分得分7分及以上的視為滿意，7分以下視為不滿意。將利用者的一般情況及各項滿意度評價指標與總體滿意度進行多因素Logistic回歸分析，以總體滿意度作為因變量(Y)，以影響利用者總體滿意度的各因素作為自變量(X)，包括性別、年齡、文化程度、職業(yè)、月收入、醫(yī)療費用支付方式、每年家庭醫(yī)療費用、利用者期望、利用者感知價值、利用者忠誠、利用者抱怨及利用者感知質(zhì)量等12個因子，并予以賦值，其中文化程度、職業(yè)、月收入、醫(yī)療費用支付方式設為啞變量，以第一項作為參照。單因素Logistic回歸分析剔除初步篩選得分中P值較大的因子后，變量進入模型的顯著性檢驗水平為α=0.05，剔除水準為α=0.10，進入方程的變量有4個，分別是利用者期望、利用者感知價值、利用者忠誠和利用者感知質(zhì)量。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，影響利用者滿意度的因素有利用者期望、利用者感知價值和利用者感知質(zhì)量，其影響程度從大到小依次是利用者感知價值(OR值為11.401)、利用者期望(OR值分別為11.401、8.671、7.525值為8.671)、利用者感知質(zhì)量(OR值分別為11.401、8.671、7.525值為7.525)。見表2～4。

圖1 社區(qū)衛(wèi)生服務利用者滿意度路徑模型

Table3 The single factor logistic regression analysis results of overall users′ satisfaction

χ2值P值性別0.4610.497年齡4.0580.144文化程度1.6600.198職業(yè)0.1570.692月收入0.0040.952醫(yī)療費用支付方式0.0600.806年均家庭醫(yī)療費用0.3020.583利用者期望136.7240.000利用者感知價值131.6380.000利用者忠誠68.0020.000利用者抱怨1.5840.208利用者感知質(zhì)量140.0260.000

表1 各潛變量與觀測變量的ACSI指數(shù)值

注：ACSI=美國顧客滿意度指數(shù)模型

表2 可能影響總體滿意度的因素與賦值

表4 總體利用者滿意度影響因素的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

Table4 The multivariate factors logistic regression analysis results of overall users′ satisfaction

標準偏回歸系數(shù)bSEWaldχ2值P值OR值95%CI截距-3.2420.55434.2550.000利用者期望 2.1600.43424.7250.000 8.671 (3.701,20.314)利用者感知價值 2.4340.38240.6910.00011.401(5.398,24.083)利用者感知質(zhì)量 2.0180.41423.7850.000 7.525 (3.344,16.935)

3 討論

社區(qū)衛(wèi)生服務立足于為居民提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務的層面，其質(zhì)量高低、能否滿足居民的衛(wèi)生服務需求，應由作為服務對象的社區(qū)衛(wèi)生服務利用者做出評價。了解社區(qū)衛(wèi)生服務利用者的滿意度能使我們正確認識社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展狀況和存在問題，使社區(qū)衛(wèi)生服務真正為居民群眾所接受并得以持續(xù)發(fā)展[4]。

本研究結(jié)果顯示，社區(qū)衛(wèi)生服務利用者滿意度的影響因素的影響程度從大到小依次是：利用者感知價值、利用者期望、利用者感知質(zhì)量。結(jié)合路徑模型可知，利用者期望對利用者滿意度的直接影響并不大，但是利用者期望對利用者感知質(zhì)量的影響較大，路徑系數(shù)為0.605，利用者感知質(zhì)量對利用者滿意度的路徑系數(shù)為0.555。由此可知，利用者期望是通過影響利用者感知質(zhì)量來間接影響利用者滿意度。因此，提高利用者期望仍有利于提高利用者的滿意度。同時，利用者感知質(zhì)量和利用者感知價值對利用者滿意度的影響相對較大，可見社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)提供的醫(yī)療服務以及就診價格仍是利用者最關(guān)心的問題。本研究結(jié)果與路徑模型的結(jié)果相符，且與現(xiàn)場調(diào)查了解獲取的情況一致，很好地驗證了該模型的科學性和合理性。

傳統(tǒng)的“院辦院管”社區(qū)衛(wèi)生服務模式目前在國內(nèi)是比較普遍的，該模式下政府投入不到位導致基層醫(yī)療機構(gòu)大都自負盈虧，公益性淡薄，不能滿足居民的醫(yī)療衛(wèi)生需求[5]。東莞市是廣東省內(nèi)首個實行社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)“院辦院管”服務模式至“政辦政管”服務模式轉(zhuǎn)變的城市，“政辦政管”模式最大的特色是更加凸顯東莞市政府舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務的公益性質(zhì)[6]，更加強化政府宏觀調(diào)控的職能，直接優(yōu)先將衛(wèi)生資源配置到社區(qū)衛(wèi)生服務中心，并且進一步規(guī)范了社區(qū)衛(wèi)生服務經(jīng)費補償機制和渠道。同時，該模式下社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)實行“收支兩條線”、“藥品零差價”的管理以及嚴格的社區(qū)首診制，進一步保障了社區(qū)衛(wèi)生服務的公平性、可及性和公益性，將廣大居民的基本健康問題解決在基層。盡管“政辦政管”模式仍然存在一些不足，如統(tǒng)籌管理欠力度、財政保障欠穩(wěn)定、轉(zhuǎn)診機制欠暢通、隊伍建設欠力度、運行機制欠科學等[7]，但是東莞市“政辦政管”模式下的社區(qū)衛(wèi)生服務應受到肯定并值得其他地區(qū)借鑒。

綜上所述，為了更好地開展社區(qū)衛(wèi)生服務工作，社區(qū)衛(wèi)生服務中心應從影響社區(qū)衛(wèi)生服務利用者滿意度的因素出發(fā)，做到以下幾點：(1)應大幅度增加社區(qū)衛(wèi)生資金投入，不斷吸引優(yōu)秀的全科人才，加強全科醫(yī)生的培養(yǎng)，提高全科醫(yī)生的服務水平、工資待遇和社會地位，以便更好地為群眾提供合格的衛(wèi)生服務。(2)社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)應重視社區(qū)衛(wèi)生服務利用者滿意度評價，建立切實可行的評價系統(tǒng)和投訴渠道[5]；借鑒國內(nèi)外社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的成熟經(jīng)驗，完善雙向轉(zhuǎn)診機制和社區(qū)醫(yī)療保險制度，進一步保障社區(qū)衛(wèi)生服務的公平性、可及性和公益性；建立健全崗位績效考核制度，加強對在職人員業(yè)務技能的考核，完善社區(qū)醫(yī)務人員的激勵機制，提高待遇，調(diào)動其積極性[8]，提高社區(qū)衛(wèi)生服務水平和工作效率。(3)加大對社區(qū)衛(wèi)生服務的宣傳力度，幫助居民樹立正確的健康觀和健康投資的理念，引導居民到社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)就醫(yī)，并針對性、無償性地提供各項社區(qū)公共衛(wèi)生服務，包括衛(wèi)生知識普及和重點人群健康教育、建立健康檔案、高血壓和糖尿病管理、疫情報告和監(jiān)測、婦幼保健、老年保健和計劃生育技術(shù)指導等，切實滿足利用者日益增長的健康需求，從而真正實現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務“六位一體”、“小病在社區(qū)、大病到醫(yī)院、康復回社區(qū)”的功能定位。

志謝：感謝東莞市大朗鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心參與此次社區(qū)衛(wèi)生服務利用者滿意度調(diào)查人群的積極配合及所有工作人員的熱情付出，同時對高經(jīng)學主任對本課題組的大力支持和幫助致以衷心感謝！

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